Patologa heterognea y compleja que

involucra al sistema biolgico materno,

al tejido placentario y al feto, que se
caracteriza por intolerancia a la glucosa
en grados variables, iniciada o
reconocida por primera vez durante la
Gestacin

Esta definicin es vlida independientemente del tratamiento

que requiera, de si se trata de una diabetes previa al embarazo
que no fue diagnosticada o de si la alteracin del metabolismo
hidrocarbonado persiste al concluir la gestacin.
 Cualquier mujer puede desarrollar diabetes
gestacional durante el embarazo, pero en
algunas la probabilidad es mayor.

RIESGO MEDIO:
Sobrepeso (IMC mayor a 25 kg/m2) antes del embarazo
Historia de resultados obsttricos adversos

RIESGO ALTO:
Poblacin latina/hispana (como la ecuatoriana) con alta prevalencia de DM
Obesidad (IMC mayor a 30 kg/m2)
Antecedentes de DG en embarazos previos
Partos con productos macrosmicos de ms de 4 kilos o percentil mayor a
90
Glucosuria
Sndrome de ovario poliqustico (SOP)
Historia familiar de DM2
Trastorno del metabolismo de los carbohidratos (hiperglucemia en
ayunas,
intolerancia a los carbohidratos)
bito fetal de causa inexplicable
 CUADRO CLINICO
Visin borrosa.
Fatiga.
Sed y polidipsia (gran consumo de agua).
Poliuria: incremento de la miccin.
Nuseas y vmitos.
Prdida de peso.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
ALTO riesgo: se realiza una glucemia en ayunas en la consulta mdica
inicial, que se interpretar de la siguiente manera:
Mayor a 126 mg/dL = diabetes preexistente
Entre 92 a 126 mg/dL = DG
Menor de 92 mg/dL = se realizar una PTOG de 100 g entre las
semanas 24 y 28 de gestacin.

MODERADO riesgo: se realizar una PTOG de 100 g a la mujer gestante

entre la semana 24-28.
El embarazo normal se considera un estado diabetognico o de resistencia
progresiva al efecto de la insulina, debido a los cambios en el patrn de secrecin de
la insulina y a las modificaciones en la sensibilidad a la accin de la misma.

Hipoglucemia leve en
ayunas ASEGURAR
Resistencia a Suministro postprandial
la insulina de glucosa al feto
Hiperglucemia
+
Hiperinsulinemia

MEDIAN

Eleva la sensibilidad a
la insulina, por las
mayores 1 trimestre de
concentraciones de embarazo e inicios del
2
estrgenos y
progesterona
circulantes
A partir de Aumenta paulatinamente la Parece deberse a una
las 24 y 28 resistencia a la insulina, que combinacin de adiposidad
semanas puede alcanzar los niveles materna y los efectos
que se observan en desensibilizadores de varias
pacientes sustancias producidas por la
diabticos tipo 2 placenta y a que a partir de la
semana 20 el feto inicia a Resisten
producir insulina. cia a la
insulina

Se eleva hasta 30 veces

durante la gestacin. Esta Incrementa la liplisis con
liberacin de cidos grasos
Lactgeno
hormona se caracteriza por
libres
placentario tener un efecto semejante a
la hormona de crecimiento
y se la considera una
hormona contrainsulnica.
 Impide la seal de la insulina al
aumentar la fosforilacin de residuos
de serina-treonina del IRS-1 (sustrato
del receptor de insulina 1) e impedir la
fosforilacin de tirosina tanto en la
subunidad b del mismo receptor de
insulina, como del IRS-1.

leptina, Contribuyen a la
Adipocitocinas resistina, resistencia de la
visfatina, insulina en la
adiponectina embrazada.
 Los cambios en la distribucin y
volumen del tejido adiposo, aumenta aumentan Glucosa
gradualmente la concentracin de Aminocidos
nutrientes conforme progresa el cidos grasos, los triglicridos
embarazo, lo cual contribuye al Oligoelementos
desarrollo del feto

En embarazo normal hay Msculo esqueltico con el Tejido

50% de disminucin en la adiposo, empiezan a ser resistentes
disponibilidad de glucosa al efecto de la insulina(2mitad del
mediada por insulina embarazo)

Por qu?
Sustancias producidas por la placenta y
por los adipocitos reprograman la
fisiologa materna y causan este estado
de resistencia a la insulina para dirigir
los nutrientes hacia el feto en
desarrollo. Suministro
postprandial de
glucosa al feto
Determinacin de glucemia en plasma venoso, una hora despus
de la ingesta de 50 g de glucosa, en cualquier momento del da, e
independientemente de la ingesta previa de alimentos.

1TRIMESTRE
Edad 35 aos
Obesidad (ndice masa corporal
30 kg/m2)
Antecedentes personales de DG
u otras alteraciones del
metabolismo de la glucosa
Resultados obsttricos previos
que hagan sospechar una DG no
diagnosticada
(p.ej. macrosoma)
Historia de DM en familiares de
primer grado
Se acepta como resultado positivo
una cifra de glucemia 140 mg/dl
(7,8 mmol/l) , despus de una 1
hora.
2 En todas las
TRIMESTRE gestantes no
diagnosticadas
previamente
(despistaje universal)
3 TRIMESTRE

En gestantes que no han sido estudiadas en el 2 trimestre y en

aquellas en las que el estudio resultara negativo pero
posteriormente desarrollan complicaciones que caractersticamente
se asocian a la DG (macrosoma fetal o polihidramnios); en estos
casos se obviar la prueba de despistaje, y se acudir
directamente a la realizacin de una sobrecarga oral de glucosa
(SOG)

Los tres das anteriores a su

realizacin se recomendar a la
embarazada la ingesta de una
dieta que no sea restrictiva en
carbohidratos o por lo menos
con un aporte diario de
carbohidratos superior a 150 g.
El da de la prueba, y tras ayuno previo de 8 a 14 horas, se
extraer sangre y acto seguido se administrarn por va oral
100 g de glucosa en un vehculo acuoso de 300 ml en el
transcurso de cinco minutos.

Posteriormente la mujer deber

permanecer sentada y sin fumar y se
tomarn muestras de sangre venosa
tras 1, 2 y 3 horas
Son todas las acciones y
procedimientos, destinados a la
prevencin, diagnostico y
tratamiento de los factores que
pueden condicionar la morbilidad y
mortalidad materna perinatal.

Se recomienda el
manejo
multidisciplinario e
integral de la diabetes
en el embarazo
 Ofrecer informacin, asesora y apoyo sobre control
glucmico.
primera consulta
Realizar una historia clnica orientada al problema.
mdica:
Revisar la medicacin.
Ofrecer una evaluacin de la retina y del rin si estos
no hubieran sido realizados en los 12 meses previos.
Realizar exmenes de laboratorio: biometra hemtica,
glucosa srica, examen general y cultivo de orina,
VDRL, grupo sanguneo y factor Rh, BUN, creatinina,
HbA1c, glucemia en ayunas y posprandial; I/C
Endocrinologa.
Establecer riesgo de complicaciones de diabetes.
Derivacin para control nutricional.
 Semanas 11 a
Semanas 6 a 8: 14:

Confirmar la viabilidad del Realizar ecografa.

embarazo y la edad Realizar HbA1c.

gestacional. I/C Endocrinologa.

Semanas 20 a Semanas 28 a
22: 30:

Realizar una ecografa

Realizar ecografa.
morfolgica fetal (detalle
I/C Endocrinologa
anatmico).
 Semana 36: Semana 38:

Realizar ecografa. Realizar test de bienestar fetal

I/C Endocrinologa en las mujeres que esperan
Recomendaciones de manejo glucmico y labor espontnea.
preparacin para la induccin de parto Ofrecer informacin y asesora
sobre:

Semanas 39 a Tiempo, modo y manejo del

41: parto.
Analgesia y anestesia.
Cambios en la terapia
hipoglucmica durante y
Realizar test de bienestar fetal
despus del nacimiento.
en las mujeres que esperan
Anticoncepcin y seguimiento.
labor espontnea.
 corticoides prenatales para
Cuidado de la labor madurar los pulmones fetales
pretrmino:
Vigilar la glucosa cada hora y mantenerla entre
70 y 120 mg/dL.
Considerar dextrosa intravenosa e insulina en
Cuidado durante la
labor y el mujeres con DM1.
nacimiento: Mantener una va intravenosa con dextrosa e
insulina desde el inicio de trabajo de parto.

Ayuno hasta el nacimiento del RN.

Dextrosa 10% en 500 mL, 100 mL/hora.
Determinar la glucemia cada hora
Insulina intravenosa 2 UI/hora glucemia sea mayor a
Induccin del 120 mg/dL.
trabajo de parto es menor a 70 mg/dL, disminuir la dosis de insulina
desde 1UI/hora hasta 0,5 UI/hora.
Si es mayor a 120 mg/dL y no baja, incrementar la
dosis de infusin 0,5 UI/hora.
En mujeres con diabetes preexistente En mujeres con DM2:
tratadas con insulina

Reducir inmediatamente la
Pueden continuar tomando
dosificacin de la insulina despus
metformina durante la lactancia.
del nacimiento
NO tomar ningn otro
Informar sobre el riesgo de
hipoglucemiante oral
hipoglucemia.

Detener el consumo de medicacin

(metformina) inmediatamente despus
del parto.
En mujeres con DG:
Asesorar sobre control de peso, dieta y
ejercicio.
Realizar seguimiento.
En pacientes con DM2 o DG
que hayan requerido ms de 20 reiniciar tratamiento
UI diarias al final de la con insulina
gestacin

Antes de utilizar
anticonceptivos

Hasta 70% de las pacientes que

desarrollan DG evolucionan a DM2 en
Control de peso
un lapso de seis a 10 aos.
Control de presin arterial
Control de la glucosa capilar o
glucemia srica y funcin heptica
y renal.
 Tratamiento NO farmacolgico de la DG
Ejercicio como el principal Lograr una ganancia de peso

tratamiento. adecuada.
Optimizar el control glicmico.
Soporte nutricional de manera
Evitar la cetonuria y evitar los
obligatoria.
episodios de hipoglucemia en
pacientes insulinizadas.
Proveer de suficiente energa y
nutrientes para permitir un
crecimiento fetal normal.

Peso normal (IMC de 20 a 24,9): 30

kcal/kg/da.
- Sobrepeso y obesidad (IMC entre 25
a 39,9): 25 kcal/kg/da.
- Obesidad mrbida (IMC mayor a

40): 20 kcal/kg/da.
EDUCACIN DIABETOLOGICA
PLAN DE ALIMENTACIN:
El consumo de carbohidratos puede variar entre 60% del total de
caloras, las protenas entre 20-25% y las grasas entre 15-20%.

Los principales objetivos del manejo nutricio son:

Lograr una ganancia de peso adecuada

Mantener el control glucmico

Evitar la cetonuria y episodios de hipoglucemia.

Requerimientos Calricos
Total de caloras/da= 30Kcal x peso ideal en kgs.
IMC.
< 19.8 = 36-40 kcal/kg/da
19.8-36.0 = 30 kcal/kg/da
26.1-29 = 25 kcal/kg/da
>29 = 12-18 kcal/kg/da
 Tratamiento farmacolgico de la embarazada con DG

Cuando la dieta y el La dosis de insulina va desde

ejercicio no consiguen
alcanzar los niveles
deseados de control de
glucemia en sangre
0,2 U/kg hasta 1,0 U/kg de
peso.
Los valores ptimos que se
debe alcanzar son de menos de
90 mg/dL en ayunas y de
menos de 120 mg/dL a las dos
horas posprandial.
 HIGADO MSCULO TEJIDO ADIPOSO
Inhibe la produccin Estimula la captacin de Estimula la captacin de
heptica de glucosa glucosa(la cantidad es
glucosa(disminuye la Bloquea el flujo de pequea en comparacin
gluconeognesis y la precursores con el msculo)
glucogenlisis) gluconeognicos hacia el Inhibe el flujo de
Estimula la captacin hgado. precursor gluconegeno
heptica de glucosa hacia el hgado(glicerol),
y reduce el sustrato de
energa para la
gluconeognesis
heptica. .
Insulinas de accin rpida

Insulina Nombre Inicio de accin Efecto pico Duracin del

comercial mximo efecto

Lispro Humalog 5 15 min 30 90 min 35h

Aspart NovoRapid 10 20 min 40 50 min 46h

Glulisina Apidra 5 10 min 12h 34h

Insulinas de accin intermedia

Nombre Inicio de Efecto pico Duracin del

Insulina
comercial accin mximo efecto

Isofnica Insuman R 12h 6 12 h 18 24 h

(NPH) Novolin R

Insulina zinc Humulin L 24h 4 12 h 12 18 h

lenta
 Intestino Tejido adiposo

Metformina
Lactato
Acidos Captacin y
Metabolismo
grasos oxidacin
anaerbico de glucosa
de glucosa Hgado Msculo ( insulina)
+
Absorcin Captacin y
Gluconeognesis
de glucosa oxidacin de glucosa
Glucogenlisis
Glucognesis

Produccin heptica Utilizacin de glucosa
de glucosa insulino-mediada

Concentracin de
glucosa en sangre
QUEestudios avalan
el uso de la
METFORMINA?
Aleatorizado, abierto que compar metformina e insulina para el
tratamiento de diabetes gestacional

Objetivo: conocer diferencia en resultados adversos perinatales

La dosis de metformina fue 2500 mg al da.

Fue necesario asociar uso de insulina en 46% de gestantes con

metformina.

No hubo diferencia en los resultados materno fetales entre las

que usaron metformina (sola o con suplementos de insulina) y
aquellas que recibieron solo insulina.

Los pacientes prefieren metformina ms insulina.

La METFORMINA atraviesa la placenta, no se han
encontrado efectos perjudiciales sobre el feto en
el corto y mediano plazo

Tiene elevada tasa de fracaso (alrededor del 60%)

por lo cual requiere uso de insulina adicional.
EL CONTROL DEBE SER INTENSIVO Y SEMANAL.

El automonitoreo: Piedra angular del manejo

Requerimientos de insulina son cambiantes
durante la gestacin.
Se recomiendan, los anlogos de insulina de
accin rpida, la insulina humana de accin rpida
y la insulina de accin intermedia, ya que
presentan:
- Efectividad y seguridad clnica, con transporte
mnimo a travs de la placenta.
- No se ha informado de teratogenicidad.
CUIDADOS ADICIONALES PARA MUJERES CON DIABETES
GESTACIONAL QUE RECIBEN INSULINA
Disponer de soluciones de glucosa oral concentrada.

Disponer de Glucagn para el manejo de la hipoglucemia severa en

mujeres con DM1 y embarazo.

Disponer de terapia insulnica con bomba de infusin.

Realizar una glucemia de control antes de acostarse.

Se recomienda hospitalizar a las pacientes tratadas con insulina que

estn recibiendo corticoides para maduracin pulmonar fetal.

Se recomienda utilizar bloqueadores de canales de calcio para

realizar toclisis.

NO se recomienda usar betamimticos para tocolisis, ya que

aumentan las concentraciones de glucosa srica y el riesgo de

cetoacidosis.