Universidade Estadual de Santa Cruz

Departamento de Cincias da Sade

Colegiado de Medicina

Mdulo Sade da Mulher I

Iana Maciel Silva Souza

Itabuna 17/07/2015
Ciclo Menstrual Normal

Durao do Fluxo Menstrual 2 a 8 dias.
Perda sangunea de 20 a 80 mL.
Durao do Ciclo Menstrual 21 a 35 dias
sem cogulos.

Mudanas no padro menstrual da

paciente!

2
 Padres Anormais de
Sangramento
Menorragia
Intervalos regulares, durao prolongada, e fluxo
excessivo;
Hipermenorreia
Intervalos regulares, durao normal e fluxo excessivo;
Metrorragia
Intervalos irregulares, com durao prolongada e fluxo
normal;
Menometrorragia
Intervalos irregulares, durao prolongada e fluxo
excessivo;
Proiomenorreia 3
Encurtamento do ciclo de 3-5 dias;
 Padres Anormais de
Sangramento
Polimenorria:

Ciclo menor que 21 dias (aumento da freqncia).
Espaniomenorria:
Intervalo maior que 45 dias;
Oligomenorreia
Intervalos irregulares, de durao varivel com fluxo
escasso;
Hipomenorria:
Intervalos regulares, durao normal ou menor, fluxo
reduzido;
Opsomenorreia
4
Intervalo de 35-45 dias;
 Padres Anormais de
Sangramento
Criptomenorria:
Sangramento no se exterioriza por alteraes no
trajeto de sada.
Amenorria:
Ausncia de menarca ou da menstruao por no
mnimo 3 ciclos consecutivos.
Atraso Menstrual:
Ausncia de menstruao por perodo inferior a 3
ciclos.

5
6
 Sangramento Uterino
Anormal (SUA)

uma queixa comum em ginecologia, acomete
todas as faixas etrias.
Ocorre quando h padro anormal de
sangramento.
Maiores prevalncias nos extremos da vida
reprodutiva.

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 Causas de SUA

Orgnicas:
Gravidez
Doenas sistmicas
Doenas Genitais (plvicas)
Traumatismos
Uso de Medicamentos

Disfuncionais (SUD):
Alteraes nos mecanismos hormonais
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 Causas de SUA Por Idade

Neonatos: supresso de estrognio;
Infncia: corpo estranho, trauma, abuso
sexual, infeco, prolapso uretral, sarcoma
bitriide, puberdade precoce;
Adolescentes: anovulao, anormalidades
hematolgicas, gravidez, hormnios exgenos,
afeces endcrinas, infeces, causas
anatmicas;

Fonte: Modificado do site UpToDate, 2013 9

Causas de SUA Por Idade

Adultos em idade reprodutiva (Menacme):
anormalidades da gestao, plipos, leiomiomas,
adenomioses, afeces endocrinas ou sistmicas,
anormalidades hematolgicas, medicamentos,
hormnios exgenos, infeco, neoplasia;
Perimenopausa: anovulao, disfuno da
tireoide, plipos, leiomiomas, adenomioses,
cncer;
Menopausa: endometrite, vaginite atrfica,
estrognio exgeno, cncer de endomtrio,
plipo, hiperplasia endometrial.

Fonte: Modificado do site UpToDate, 2013 10

 Causas Orgnicas
Miomatose Uterina

Tumor benigno do tecido muscular;
Fatores de proteo: ACO, primiparidade precoce,
tabagismo, dieta rica em verduras.
Tipos: Submucoso, intramural e subseroso;
QC: sangramento, dor plvica, dismenorria,
infertilidade, compresso geniturinria;
Diagnstico: USG TV;
Tratamento: conduta expectante, medicamentoso
(ACO, anlogos do GnRH, danazol, inibidores da
aromatase), cirrgico, histerectomia, miomectomia,
ablao endometrial, milise, embolizao da a.
uterina.
11
Causas Orgnicas:
Miomatose uterina

Fonte: www.henriqueelkis.com.br 12
 Causas Orgnicas

Adenomiose
Glndulas e estroma endometrial no miomtrio;
Mulheres 35 50 anos;
Classificao: adenomiose e adenomioma;
QC: menorragia, dismenorria, dispareunia, dor
plvica, infertilidade;
Diagnstico: RNM parmetro da zona juncional
mioendometrial (irregular e >12 mm).
Histopatolgico.
Tratamento: AINES, supresso hormonal e 13
histerectomia.
 Causas Orgnicas:
Adenomiose

Fonte: www.henriqueelkis.com.br
14
 Causas Orgnicas

Plipos Endometriais
Hiperplasia focal da camada basal do endomtrio, projees
glandulares e estromiais;
Causa importante de sangramento ps menopausa;
Rosa acinzentado, homogneo, superfcie plana;
Classificao: hiperplsico, fibroso, funcionais (menacme),
adenomatosos e mistos.
QC: assintomtico, sangramento, dismenorria e infertilidade.
Diagnstico: USG TV e histeroscopia;
Tratamento: Resseco histeroscpica*.

15

Fonte: www.henriqueelkis.com.br
Causas Orgnicas: Plipos
endometriais

Fonte: www.henriqueelkis.com.br 16
 Causas Orgnicas

Endometriose
Tec. endometrial fora do tero
QC: dismenorreia; dispareunia, dor plvica crnica.
Infertilidade;
Achados frequentes: sensibilidade e ndulos
palpveis no fundo de saco vaginal, dor a
mobilizao uterina;
Diagnstico: videolaparoscopia;
TTO: ACO, AINES, Danazol, progestognios e
anlogos do GnRH, abordagem cirrgica.

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 Causas Orgnicas:
Endometriose

Fonte: www.henriqueelkis.com.br 18
 Causas Orgnicas

Hiperplasia Endometrial
Estimulao estrognica endometrial;
Relacionado a tumor ovariano;
Pode ser: simples, adenomatoso ou com
atipias;
Diagnstico: curetagem, histeroscopia;
Tratamento: Progesterona.

19
 Causas Orgnicas:
Hiperplasia endometrial

Fonte: www.henriqueelkis.com.br
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 Causas Orgnicas

Cervicites e Ectopias
Sangramento de pouca quantidade
Sinusorragia
Pouca ou nenhum relao com ciclo menstrual
TTO: antibitico, antimictico, cauterizao.

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 Causas Orgnicas:
Cervicites e ectopias

22
Fonte: www.encyclopedia.com
 Causas Orgnicas

Traumatismos
Violncia sexual
Provocados
Perfuraes iatrognicas
Acidentes

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 Diagnstico

Anamnese
Idade
Sexualmente ativa / gravidez?
Padro do ciclo menstrual
Caractersticas do sangramento?
Existem sintomas associados?
Doena sistmicas ou uso de medicamento?
Alterao no peso, desordem alimentar, exerccio
fsico excessivo, estresse?
Histria pessoal / familiar de desordem menstrual
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 Diagnstico

Exame fsico.
Exames complementares:
Teste de gravidez.
Hemograma e coagulograma.
Ultrassonografia.
Histeroscopia.
Bipsia de endomtrio.
Curetagem uterina.
Outros:
TSH
T4 livre
Funo heptica
Prolactina.
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 Sangramento Uterino
Disfuncional (SUD)

Principal causa de SUA
Diagnstico de excluso
Extremos da vida reprodutiva
Sangramento caracterstico dos ciclos
anovulatrios

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 Sangramento Uterino
Disfuncional (SUD)

SUD ovulatrio:
Mais frequente no final da vida reprodutiva;
QC: sangramento escasso, coincide com o
perodo ovulatrio (secreo mucosa clara,
filante, associada a dor da ovulao
Mittelschmerz). Dura 1-3 dias;
Trombos nos vasos endometriais;
Sndrome de Halban persistncia do corpo
lteo.
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 Sangramento Uterino
Disfuncional (SUD)

SUD anovulatrio:
Alteraes na dinmica hormonal que controla a
menstruao:

Privao absoluta de estrognio

Interrupo de terapias em que utiliza-se apenas estrognio
Suspenso da estrogenioterapia em pacientes
ooforectomizadas
Irradiao de folculos maduros

Privao relativa de estrognio ou disruptura

estrognica
Ciclos anovulatrios
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 Sangramento Uterino
Disfuncional (SUD)
Alteraes na dinmica

hormonal que
controla a menstruao:

Privao absoluta de progesterona

Interrupo de terapia progestnica

Estmulo contnuo de progesterona ou

disruptura progestagnica
Uso de contraceptivos que contenham apenas
progestgenos
Uso de contraceptivos combinados 29
 SUD Tratamento

Tratamento:

30
 SUD - Tratamento no
hormonal

AINES:
Diminuio do fluxo de 30 a 50%
Indicao: Pacientes com ciclos ovulatrios e
sangramento importante
Inibidores da COX1 ou COX2
Acido mefenmico (500mg de 8/8h).
Ibuprofeno (400mg de 12/12h).

Antifibrinolticos:
Diminui aproximadamente 50% do fluxo
Alto custo
cido tranexmico (1g de 8/8h)
Ateno para trombose (no comprovado por estudos). 31
 SUD - Tratamento
Hormonal

Progestgenos:
Limitam o crescimento endometrial e formam uma camada
endometrial compacta com descamao uniforme
Indicao: Ciclos anovulatrios e irregulares
10mg de acetato de medroxiprogesterona ou 5mg noretisterona
por 10 a 14 dias

ACO:
Indicao: Anovulatrias, com ciclos irregulares
Reduzem o sangramento em 60% e o risco de CA de ovrio e
endomtrio em 50%
Inicialmente: de 12/12h ou de 8/8h por 7 dias

No 5 dia de fluxo reinicia-se novo ciclo utilizando uma plula de

baixa dosagem/dia durante 21 dias (perodo mnimo de 3 meses) 32
 SUD - Tratamento
Hormonal

Estrognios:
Usado nos casos de Spottings
Sangramentos intensos:
Estrognios Conjugados (EC) - 2,5 mg VO de 6/6h at
diminuio do fluxo
Diminuio da dose pela 1/2 e introduo de acetato de
medroxiprogesterona (100mg VO) a partir do 20 dia de uso
Terapia de manuteno: 3 ciclos de ACO

DIU com levonosgestrel

Antiandrognicos - Danazol
Antiandrognico, antiestrognico, antiprogestgeno
Gestrinona
Agonistas do GnRH 33
 SUD - Tratamento
Cirrgico

Ablao endometrial
Curetagem uterina
Histerectomia

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35
Amenorreia

36
 Fisiopatologia

Ciclo menstrual

1. Eixo hipotlamo-hipfise-ovrio em
funcionamento.
2. Endomtrio responsivo aos estmulos
hormonais.
3. Trato de sada prvio para a exteriorizao do
sangramento.
37
Fisiopatologia

38
 Investigao amenorrias

Anamnese minuciosa.
Exame clnico.
Dosagens hormonais.
Testes teraputicos.

39
Classificao das
Amenorrias

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 Amenorria primria

EMBRIOLOGIA DO APARELHO REPRODUTIVO

O sexo gentico determina o sexo gonadal e

fenotpico.
Hormnios testiculares determinam feto .
Na ausncia dos testculos =>
desenvolvimento .
Alteraes no desenvolvimento gonadal e
genital podem levar a amenorria. 41
EMBRIOLOGIA DO APARELHO REPRODUTIVO

42
Investigao amenorria
primria

43
Investigao amenorria
primria

44
 Investigao amenorria
secundria

Mandatria excluso de gravidez.
Dosagem do TSH
Hipotireoidismo subclnico TSH elevado e T4L normal.
Hipertireoidismo Aumento da converso perifrica de
androstenediona e testosterona em estrona e estradiol
retrocontrole hipotalmico anormal.
Dosagem da Prolactina
Nveis normais 5-20 ng/ml
A hiperprolactinemia promove amenorria pela inibio da
secreo pulstil do GnRH.
45
 Investigao amenorria
secundria

Distrbios hipotalmicos
Dopamina inibe a liberao de prolactina na hipfise anterior.
Qualquer tumor que bloquei a liberao de dopamina pode
resultar em hiperprolactinemia;
Distrbios hipofisrios
1/3 das mulheres com hiperprolactinemia encontrado imagem
radiolgica compatvel com microadenoma;
Os tumores hipofisrios mais comuns so os prolactinomas;
RNM;
Microprolactinomas - <10mm; Bromocriptina 2,5 mg/dia /
Carbegolina 0,25 mg/2x/semana;
Macroprolactinomas - >10mm; Na ausncia de resposta ao
tratamento clinico est indicado a cirurgia transfenoidal.

46
 Investigao amenorria
secundria
Teste da Progesterona:

Avalia o status estrognico e a patncia do trato genital
de sada.
Acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia por 5 dias.
Teste negativo suspeitar de produo estrognica
deficiente.

Teste do Estrognio:
Avalia a resposta endometrial e a patncia do trato de
sada.
Estrognios conjugados ou estradiol por 21 dias +
Acetato de medroxiprogesterona por 5 dias.
47
Teste positivo: Exclui causas uterovaginais.
Teste negativo associa-se a anomalias do trato genital.
 Investigao
amenorria
secundria
Dosagem do FSH:

Valor normal: 5 U/L < FSH < 20U/L.
Hipogonadismo Hipergonadotrfico:
FSH > 20 U/L e LH> 40U/L.
Causa gonadal - falncia ovariana, menopausa.
Hipogonadismo Hipogonadotrfico:
FSH < 5U/L.
Disfunes hipofisrias-hipotalmicas.

Dosagem do GnRH:
1 coleta sangue e dosa LH e FSH
Injeo de 100 mg de GnRH.
(+) Aumento de 200% nos valores basais de LH e FSH.
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Defeito hipotalmico.
 Amenorrias
Hipotalmicas

Psicognica: emocional, distrbios alimentares,
exerccio fsico; (CRH H.lib. Da corticotropina que
aumenta secreo de opioides).
Neurognica: Sd. De Kallman, Sd. De Lawrence-Moon-
Bield, Sd. De Morgani-Stewart-Morel, Sd. De Froechilich.
Iatrognica: ACO, hormnios em altas doses, drogas
(metoclopramida, metildopa, sulpiride, reserpina,
clorpromazina);
Tumores;
Atraso constitucional da puberdade.

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 Amenorrias Hipofisrias

Tumores: adenoma hipofisrio, prolactinoma,
craniofaringioma, meningioma, glioma,
metstases;
Doenas degenerativas ou inflamatrias:
meningite, encefalite, alteraes isqumicas,
esclerose mltipla;
Sd. De Sheehan;
Sd. De Simmonds;
Sd. Da Sela Vazia.
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 Amenorrias Gonadais

Disgenesia gondica:
Gonadosomtica Sd de Turner (45 XO);
Pura 46 XX ou 46 XY (Sd Swyer) + fentipo feminino
+ gnadas em fita
Sd. De Savage (ovrios resistentes as gonadotrofinas);
Tumores ovarianos - arrenoblastoma
Falncia ovariana precoce;
Deficincia de 5-alfa-redutase (genitlia ambgua);
Anovulao crnica e SOP (anov. Hiperest. Hiperand.).

51
Sd de Turner / SOP

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 Amenorrias
Uterovaginais

Malformaes mullerianas: agenesia ou
hipoplasia uterina, hmen imperfurado e septo
vagina, tero unicorno, bicorno, didelfo,
septado;
Insensibilidade completa aos andrognios (Sd.
De Morris 46 XY);
Insensibilidade incompleta aos andrognios;
Sd. De Asherman;
Atrofia de endomtrio;
53
Malformaes mullerianas

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Amenorrias por doenas
sistmicas

Distrbios da tireide;
Sd. De Cushing;
Hiperandrogenismo;
Hipercortisolismo;
Hepatopatias.

55
 Referncias

Ginecologia Fundamental 1 edio 2005

Tratado de Ginecologia 13 edio 2004 Novak

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Obrigada!

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