Actualizacin en el

tratamiento de la diabetes y
seguimiento farmacolgico
individualizado en pacientes
con diabetes tipo 2. Uso
Racional del Medicamento.
M Teresa Hernndez Lpez
Enfermera Especialista en
Educacin Terapetica en
Diabetes
Por qu la diabetes?
Elevada prevalencia e incidencia
Presencia de complicaciones
Causa importante de invalidez prematura
El nmero cada vez ms elevado de
personas con diabetes atendidas en
consulta de Atencin Primaria (85% segn
datos SAS)
En consulta de enfermera son atendidas al
menos 3 veces al ao
En Andaluca el 7,99% de la poblacin
tienen diabetes (datos del 2007)
Objetivos de control
DIABETES
Control glucmico
HbA1c <7%
Glucemia capilar preprandial 80 130 mg/dl
Glucemia capilar posptrandial < 180 mg/dl
Presin arterial < 140/90
< 130/80 en jvenes

Control lipdico
Colesterol LDL < 100 mg/dl Con ECV < 70 mg/dl
Triglicridos < 150 mg/dl
Colesterol HDL > 40 mg/dl (H) > 50 mg/dl (M)
Abandono del tabaco
Lograr y mantener un peso
adecuado
IMC <27 en H y <25 en M
Mujeres 82 cm
American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s1-s93
Objetivos de control personalizados,
segn:
Ms estricto Menos estricto
7 8
6%
% %
- 8%
- 7%
Factores psicosociales - 6%
Muy motivado, adherente, experto, excelente Poco motivado, sin adherencia, perspicacia
capacidad de autocuidado, sistemas limitada, mala capacidad de autocuidado y falta
integrales de apoyo de sistemas de apoyo - 8%
- 7%
Riesgo de hipoglucemia
- 6%
Bajo Moderado
Alto - 8%
- 7%
Edad del paciente (aos) - 6%
40 45 50 55 60 65
70 75 - 8%
- 7%
Duracin de la DM (aos) - 6%
5 10 15
- 8%
20
- 7%
Comorbilidad - 6%
Ninguna Poca o ligera - 8%
Mltiple o grave
- 7%
Complicaciones vasculares establecidas - 6%
Macrovascular: Ninguna
Enfermedad cardiovascular
Microvascular: Ninguna Incipiente
Avanzada
Modificado de Isamil-Beigi F. et al. Ann Intern Med.
2011;154:554-559
OBJETIVOS PRESCRIPCION
ENFERMERA EN DIABETES

NOC: Autocontrol de la diabetes:

161932: Utiliza los medicamentos segn
esta prescrito
161933: Controla los efectos de las
medicaciones prescritas.
INTERVENCIONES
PRESCRIPCIN ENFERMERA
EN DIABETES
MODIFICACIN DE LOS ESTILOS DE VIDA
La intervencin diettica
Control del peso
Actividad fsica aerbica
Deshabituacin tabquica
SI TRATAMIENTO FARMACOLGICO
NIC 5616: Enseanza medicamentos prescritos
NIC: 4240: Acuerdo con el paciente
NIC 2130: Manejo hipoglucemias (segn tipo
de tratamiento)
MECANISMO DE ACCION
FARMACOS
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
FRMACOS ORALES
FRMACOS
BIGUANIDAS: INYECTABLES
Metformina ANLOGOS GLP-1
SULFONILUREAS:
Glimepirida
INSULINA:
Glipizida
Basal: NPH, Detemir,
Gliclazida Glargina
Glinidas Rpida: Regular,
Glitazonas Lispro, Aspartica,
Inhibidores de la enzima Glulisina
glucosidasa Bifsica: Mixtard 30,
Inhibidores DPP-4 50 y 70 y MIX 25 y
Inhibidores del 50.
cotransportador de sodio
Na-gluc-2 (SGLT2)
CONSENSO ADA/EASD 2012 PLAN
TERAPUETICO
Orientacin sobre la eleccin
tratamiento

Diabetes Prctica 2014;5:18-20. Disponible en www.redgdps.org

Por tanto es necesario conocer:
DE LA PERSONA CON DM2
Caractersticas clnicas, sociales,
laborales, etc
Nivel de manejo
Nivel de adherencia
DE LOS FRMACOS
Mecanismo de accin, efecto, duracin,
etc
Indicaciones
Contraindicaciones
Efectos secundarios
BIGUANIDA (Metformina)
MECANISMO ACCIN
METFORMINA
METFORMINA
SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO
Dosis
Tejido Presenta Dosis Dosis
mxim Ajustes
diana cin inicio ptima
a
comp. cada 7-
Hgado 1700-
425 2500 10 das hasta
850 mg 2000
Msculo mg/da mg/da objetivos de control
Efectos secundarios mg/da
Ventajas Precauciones
o dosis ptima
Alteraciones
gastrointestinale Amplia experiencia
s: Disminuye la HbA1c Suspender el
diarrea, nauseas, 1,5-2% tratamiento en
vmitos No hipoglucemias exploraciones
Alteraciones No aumenta de peso con contrate
gustativas Probable disminucin yodado
Acidosis lctica de eventos CV (UKPDS)
METFORMINA
SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO
FINALIZACION
INCLUSION EXCLUSION PROTOCOLO
Fracaso en Insuficiencia Renal,
MEV respiratoria, Suspensin
DMT2 estable cardiaca, heptica tratamiento por
Embarazo y su mdico
Prescripcin
lactancia Efectos
mdica de
Acidosis lctica gastrointestinal
tratamiento con
Consumo crnico de es no tolerados
Metformina
alcohol Acidosis lctica
Dficit de vitamina Embarazo
B12
Ciruga mayor
IAM
Infecciones graves
Caso tipo
Mujer de 60 aos, con diabetes tipo 2 de
4 aos de evolucin, actualmente con
intervencin en estilos de vida sin
tratamiento farmacolgico.
En la ltima analtica presenta: Glucemia
basal 169 mg/dl, HbA1c 8,5 %, Peso 82
Kg
Talla: 162 cm
Permetro de cintura: 98 cm
Es remitida por su mdico tras indicar
Caso tipo

Cul es el objetivo de control glucmico a

alcanzar ?
Qu intervenciones haramos?
Qu aspectos de uso y seguridad se
deben tener en cuenta?
Presenta alguna contraindicacin para la
toma de Metformina?
ASPECTOS SOBRE
SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Informar de los posibles efectos
gastrointestinales
Darle por escrito de forma clara la dosis y
horarios de toma aconsejados (con la
comida o justo despues)
En caso de olvido tomarla en cualquier
momento
Si toma ms de una dosis diaria, no tomar
la olvidada si faltan menos de 8 horas para
la siguiente dosis
En caso de vmitos o diarrea, no tomar y
 SULFONILUREAS:
GLIMEPIRIDA,
GLICLAZIDA, GLIPIZIDA
 MECANISMO DE ACCIN
SECRETAGOGOS (SULFONILUREAS Y GLINIDAS)

ESTIMULAN LA
SECRECIN DE
INSULINA POR
LAS CLULAS
PANCRETICAS
 SULFONILUREAS
SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO
Principio Presentaci Dosis Dosis
N tomas/dia
activo n inicial mxima
30 mg Toma nica
GLICLACIDA 30 mg 120 mg/da
80 mg 20-30 AD (*)
GLIMEPIRID 2 mg Toma nica
1mg 6 mg/da
A 4 mg 20-30 AD (*)
3 tomas
D-A-C
GLIPIZIDA 5 mg 2,5 mg 15 mg/da
20-30 antes
(*)
GLIBENCLAMIDA NO SE ACONSEJA POR EL ELVADO RIESGO DE
HIPOGLUCEMIAS
(*) o justo despus de la comida
 SULFONILUREAS
SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO

EFECTOS VENTAJAS
SECUNDARIOS
FRECUENTES Amplia experiencia
HIPOGLUCEMIA Disminuye la glucemia
AUMENTO DE PESO basal (50-60 mg/dl) y
POCO la HbA1c (1-1,5%)
FRECUENTES/RARAS Disminuye riesgo
Trastornos microvascular
gastrointestinales (UKPDS)
Erupciones cutneas
Trastornos hematolgicos
 SULFONILUREAS
SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO
INCLUSION EXCLUSION FINALIZACION
PROTOCOLO
DMT2 estable Cetoacidosis Suspensin
Prescripcin y diabtica tratamiento
autorizacin DMT1 por su mdico
mdica de Insuficiencia Cetoacidosis
tratamiento con heptica Presencia de
Sulfonilureas Insuficiencia efectos no
renal grave deseables
Caso

Tras valoracin a los 3 meses, presenta

una HbA1c de 8%, a pesar de presentar
buena adherencia al tratamiento
El mdico le prescribe sulfonilureas

Intervenciones
NIC 5616: Enseanza medicamentos prescritos. Sulfonilureas
NIC 4240: Acuerdo con el paciente
NIC 2130: Manejo hipoglucemias
 SULFONILUREAS
SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO

AJUSTES
Valorar glucemias e hipoglucemias cada 7-
10 das
Aumentar si varias glucemias basales o
preprandiales son superiores a 130 mg/dl
Ajustes cada 2 semanas. En caso de
personas de alto riesgo de hipoglucemias
(ancianos, en tratamiento con
betabloqueantes), ajuste mensual
ASPECTOS SOBRE
SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Instruirle y darle por escrito de forma clara
la dosis y horarios de toma aconsejados.
Ensear y/o proporcionar informacin por
escrito de los sntomas y signos de
hipoglucemias, como prevenirla y como
tratarla
No es aconsejable tomar de alcohol
ASPECTOS SOBRE
SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Informar que hacer en caso de olvido
Glimepirida y Gliclacida
Menos de 8 h. tomar la dosis
Entre 8-12 h. tomar la mitad
Ms de 12 h no tomar
Glipizida: no tomar si faltan menos de 6
horas para la siguiente toma
INSISTIR EN NO SALTARSE NINGUNA
COMIDA
Informar que hacer en caso de vmito o
diarrea
GLINIDAS: REPAGLINIDA,
NATEGLINIDA
Prese Dosis Dosis
Mecanism Principio
ntaci ptim mxi Inconveniente
o Activo
n a ma
Estimula 0,5 mg
las clulas Repaglinid
1 mg 4 mg 16 mg
- a Hipoglucemia
pancretic 2 mg
Aumento de
a
peso
Baja
Secrecin durabilidad
Nateglinid 180 360
de insulina 60 mg
a mg mg Frecuencia de
glucemia dosificacin
postprandi
al
INHIBIDORES -GLUCOSIDASAS
Prese Dosis
Principi Inconvenien
Mecanismo ntaci mxi Ventajas
o Activo te
n ma
No Efectos
hipoglucemi gastrointest
Inhibe la Acarbos
a inales
absorcin a
(flatulencia,
intestinal 50 300 Glucosa
diarrea)
de los mg mg posprandial
hidratos de Modesta
Eficacia
carbono Miglitol HbA1c
HbA1c (0,5-
0,8%)
 INHIBIDORES DE DPP-4
Dosis/
Principio Mecanism Present Inconvenie
Frecuenc Ventajas
activo o acin ntes
ia
25-100
Sitagliptin secrecin mg/da 25-50-
de Modesto
a 1 vez al 100 mg
insulina No HbA1c (0,6-
da hipogluce
(dependie 5 mg/da 0,8%),
Linagliptin nte de mia mayor
1 vez al 5 mg segn nivel
a glucosa)
da Bien glucemia
glucagn 2,5-5 tolerados
(dependie mg/da
Saxaglipti ?
nte de 2,5-5 mg
na 1 vez al Efecto Pancreatitis
glucosa)
da neutro
Enlentenc sobre el Urticaria/
50-100
imiento peso angioedem
mg/da
 GLUCOSRICOS (SGLT-2)
Principio Efectos Reacciones
Mecanismo Indicaciones
activo teraputicos adversas
Dapagliflozin - Inhibe la En adultos a partir HbA1c 0,7% Hipoglucemia
a 5 y 10 mg reabsorcin de de los 18 aos con (cuando se usa en
la glucosa DM2 Prdida de peso combinacin con
Empagliflozin
de 1,8 kg sulfonilureas e
a 10 y 25 mg - Reduce la Monoterapia, no
glucemia post insulina)
control con dieta y
Canagliflozin prandial presin Dislipemia
ejercicio e
a 100 y 300 arterial sistlica Disuria y poliuria
intolerancia a
mg de 4-5 mmHg y A veces taquicardia
metformina
diastlica de 2-3 e hipotensin
Terapia mmHg ortosttica
combinada con No se aconseja su
otros frmacos asociacin a
orales o con diurticos de asa
insulina, ms Infecciones del
dieta y ejercicio, si tracto genito-
no procuran un urinario
buen control
glucmico
INYECTABLES NO INSULNICOS: GLP-
1
Principio MECANISMO DISMINUCIO
FRECUENCI
PRESENTACI
DOSIS A DE
activo PRINCIPAL N HBA1C N
ADMINT.
Aumenta la secrecin Solucin
0,8 1,9
Liraglutida de la insulina, 0.8% a 1.4% Cada 24 horas inyectable de
mg/da
disminuye el glucagn 0.5 mg/dl
Solucin
Inhibe el vaciado 10-20
Lixisenatida -0.7% a 0.92% Cada 24 horas inyectable de
gstrico mcg/da
0.5 mg/dl
Solucin
Inhibe el vaciado 10-20
Exenatida -0.94% a 1.18% Cada 12 horas inyectable de
gstrico mcg/da
0.25 mg/dl
Exenatida 2 mg polvo y
Aumenta la secrecin
LAR 2 disolvente
de la insulina, -0.9% -a-2% 1 vez semana
(Liberacin mg/semana para sol.
disminuye el glucagn
prolongada) inyectable
2 mg polvo y
Albiglutida Aumenta la secrecin
30-50 1 vez en disolvente
(Aprobada de la insulina, -0.76% a 1.04%
mg/semana semana para sol.
en Europa) disminuye el glucagn
inyectable
Solucin
Dulaglutida Aumenta la secrecin
0,75-1,5 inyectable de
(Aprobada de la insulina, -0.71% a 1,59% 1 vez semana
mg/semana 0.75 mg/dl en
en Europa) disminuye el glucagn
0.5 ml
Semaglutida
Aumenta la secrecin Modificacin personal sobre el de :Kalra S. Glucagon-
(Fase 3 de Like Peptide-1 Receptors Agonists (GLP1 RA). J Pak Med
de la insulina,
investigacin
Inyectables no insulnicos: GLP-1
Caractersticas comunes
No produce hipoglucemias
Presencia de Nuseas y vmitos
Reduccin peso
Va de administracin: subcutnea
Requiere adiestramiento
INSULINA

RPIDAS BIFSICAS BSICAS

Abordaje de terapias inyectables

El miedo a las inyecciones en

general, incluye dos aspectos
fundamentales:
Miedo al dolor
Fobia a las agujas
Abordaje

Cul es el objetivo de control

glucmico a alcanzar en esta
paciente?
Qu estrategias de
insulinizacin es la mas
adecuada con esta paciente?
Plan de cuidados individualizado
 Estrategia secuencial de
insulinizacin DM2 ADA/EASD 2015
# Insulina basal
Inyeccio (normalmente con metformina +/- otro antidiabtico) Compleji
nes Comienzo: 10 UI/da o 0,1-0,2 UI/Kg/da. dad
Ajuste: 10-15% o 2-4 UI una-dos veces/semana Baj
1
hasta alcanzar GA. a
Hipoglucemia: determinar y abordar la causa;
dosis 4 UI o 10-20%.

Si no est controlado despus

Aadir 1 inyeccin de rpida
antes de una comida copiosa
Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o
10% de la dosis basal. Si HbA1c
< 8%, considerar la basal la
de que se alcance la GA (o si la
dosis > 0,5 UI/Kg/da), tratar
las variaciones de los niveles
de glucosa en sangre con
insulina a la hora de las
Cambiar por insulina
premezcla dos veces al da
Comienzo: Dividir la dosis
basal actual en 2/3 por la
maana y 1/3 por la tarde o
por la maana y por la

Moderad
comidas. (Considerar prueba

Moderad
misma cantidad. tarde.
Ajuste: dosis 1-2 UI o 10-15% inicial con aGLP1) Ajuste: dosis 1-2 UI o 10-
2

a
a
una-dos veces/semana hasta 15% una-dos veces/semana
alcanzar la automonitorizacin hasta alcanzar la
de los niveles de glucosa en automonitorizacin de los
sangre. niveles de glucosa en
Hipoglucemia: determinar y sangre.
abordar la causa; dosis Hipoglucemia: determinar
correspondiente 4 UI o 10-20%. y abordar la causa; dosis
Si no est Si no est
correspondiente 4 UI.
controlado,
Aadir 2 inyecciones de insulina controlado,
controlado, controlado,
considerar bolo- rpida antes de las comidas (bolo- considerar bolo-
basal
basal basal) basal
basal
Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis
basal. Si HbA1c < 8%, considerar la basal la
misma cantidad.
Ajuste: dosis 1-2 UI o 10-15% una-dos
veces/semana hasta alcanzar la Alt
3+ automonitorizacin de los niveles de glucosa en
a
sangre.
Hipoglucemia: determinar y abordar la causa;
dosis correspondiente 4 UI o 10-20%.
Flexibili Ms
Ms Menos
dad flexible flexible
American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s41-s48
Indicaciones para la insulinizacin en DM2

Fracaso del tratamiento con ADOs (HbA1c >

7%)
Descompensaciones hiperglucmicas agudas
Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto
agudo de miocardio, ciruga mayor,
traumatismo grave, intolerancia oral,
insuficiencia cardaca, heptica o renal
aguda.
Glucocorticoides.
Embarazo.
Prdida de peso no explicable por dieta
hipocalrica o(RedGEDAPS)
cetonuria 2014 intensa.
Intervenciones

NIC 5616: Enseanza medicamentos prescritos.

Insulina
NIC: 4240: Acuerdo con el paciente
NIC 2130: Manejo hipoglucemias
Enseanza autoanlisis
Adecuacin de ingesta en caso necesario
PERSONALIZANDO PLANES DE
CUIDADOS
En los planes de cuidados es imprescindible
que se incluyan:
Tcnica correcta de inyeccin subcutnea.
N de ingestas de HC/ dia y eleccin del tipo
de planes de alimentacin (mtodo del plato,
dieta semforo, dieta por raciones.
Flexibilidad en los horarios tanto de inyeccin
de insulina como de ingestas.
N y frecuencia de Autoanalisis.
Prevencin y tratamiento de hipoglucemias.
Perfil endgeno de la
insulina
PICOS DE INSULINA
PRANDIALES

BASAL
CONTINUA
 Perfil farmacocintico
Anlogo rpido (inicio 10-15; pico 1-2 h; 3-5 h de duracin)
Rpida (inicio 30; pico 2-4 h; 5-8 h de duracin)
NPH/NPL (inicio 1-2 h; pico 4-8 h; 10-16 h de duracin)
Anlogo basal:
Glargina ~24 h de duracin
Detemir ~ 18 h de duracin

8h 12 h 14 h 22 h 8h
 PERFIL DE ACCION
INSULINAS BASALES
Enseanza Medicamentos
prescritos
de Insulina Basal (1 dosis)
Inicio: Monodosis nocturna. 10-12 ui o 0,15
ui/kg/peso
Continuar con los agentes orales (valorar
riesgo hipoglucemias)
Adecuacin de la ingesta: 3 tomas/da (si
riesgo de hipoglucemias suplemento antes
de acostarse)
Titulacin: aumentar 2 ui cada 3-4 das
hasta conseguir glucemias basales de 80-
130 mg/dl
Monitorizacin glucemias: segn protocolo
Enseanza Medicamentos
prescritos
Insulina NPH/NPL (2 DOSIS)
Administrar en desayuno y cena
A la misma hora (una diferencia de 12
horas)
Valorar retirada de secretagogos
Ajustar dosis en funcin de las
preprandiales y presencia de
hipoglucemias
Ajuste ingestas, 5 tomas/da
Valorar determinacin glucemia de
madrugada si sospecha de hipoglucemias
CONSIDERACIONES CON LA
INSULINA NPH
Presenta variabilidad de absorcin intra e
intersujeto.
Administracin, preferentemente en zonas
lentas (muslos o glteos), establecer
rotacin
Mover siempre la insulina antes de
administrarla para homogenizar la
protamina
Mayor riesgo de hipoglucemia
ajustar horarios de ingesta y no saltarse
comidas
TRATAMIENTO:
BASAL PLUS
BOLO BASAL
BASAL PLUS

0,1 ui x
kg
4 ui

El tratamiento basal plus consiste en aadir 1 2 dosis

de insulina rpida antes de alguna de las comidas
TRATAMIENTO BOLO
BASAL

Bolus corrector segn factor de

sensibilidad
PLAN CUIDADOS
BASAL PLUS y BOLO
BASAL
Suspender secretagogos
Primero controlamos las
preprandiales con la insulina basal
(modificacin de 2-2 ui)
Despus las posprandiales, en
funcin de la ingesta con dosis
adicionales de insulina rpida:
Inicio dosis: 4 ui de insulina rpida 0,1
x kg
Ajustar dosis segn glucemia
INSULINAS BIFSICAS
 Perfil de accin Insulinas
Bifsicas

JERINGA Pico
Duraci Aspect
INSULINA PRECARGADA Inicio mxim
n o
(bolgrafos)* o
Mixtard 30 Innolet
RPIDA +
Humulina 30/70 30 m 2-8 h 12 h
NPH Turbio
KwikPen
NovoMix 30 Flexpen
ASPART + 10-15
NovoMix 50 Flexpen 1-4 h 12 h
MEZCLAS** NPH min Turbio
NovoMix 70 Flexpen
Humalog Mix 25
LISPRO + KwikPen 10-15 30-
12 h
NPL Humalog Mix 50 min 70min Turbio
Dos dosis insulina bifsica
DESAYUNO Y CENA
Ajustar dosis segn glucemias
preprandiales
Nmero de ingestas: 5-6 al da
Ajustar dosis (+ 2ui) cada 3-4 das hasta
conseguir objetivo de control
AJUSTES:
Insulina AD, valorar glucemia AA y AC
Insulina AC, valorar glucemia AD (cuidado con
el pico mximo de accin de NPH a las 5-6 h)
HbA1c a los 3 meses
No olvidar mezclar indicar mezclar bien la
3 dosis de Insulina Bifsica
De-Al-Ce
AJUSTES:
Insulina AD, valorar glucemia AA y AC
Insulina AA, valorar glucemias DA y AC
Insulina AC, valorar glucemia AD
(cuidado con el pico mximo de accin
de NPH a las 5-6 h)
Ingestas entre 5-6 da
Horario estable de insulina y comida
EFECTOSADVERSOSDELAINSU
LINA
HIPOGLUCEMIA
Exceso de insulina
Ingesta de HC reducida
Incremento de la actividad fsica
AUMENTO DE PESO
LIPODISTROFIAS, como consecuencia
No rotacin adecuada dentro de una
zona y entre zonas
Reuso de agujas
Para finalizar
ESTABLECER PLANES DE CUIDADOS
ATENDIENDO A:
CONOCIMIENTOS E IMPLICACIN DEL
EQUIPO DE SALUD
CARACTERISTICAS DEL PACIENTE Y
NIVEL DE MANEJO
ADHERENCIA
 GRACIAS por
vuestra atencin