ASUHAN KEPERAWATAN

Ny S DENGAN
PERRUBAHAN PERSEPSI
SENSORI : HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG
MANGGA WISMA BUDI
MAKARTI BOYOLALI

DISUSUN OLEH :
MIRAH LESTARI
NIM :
2015.22.1520
Pengertian Halusinasi
Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh
panca indera tanpa adanya rangsang (stimulus)
eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental
Health Nursing, 1987).
Perubahan persepsi sensori: halusinasi adalah
salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien
mengalami perubahan persepsi sensori, seperti
merasakan sensasi palsu berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan, atau
penghiduan. (Nita, 2009).
 Menurut Maramis, (1995) terdapat
beberapa jenis halusinasi di antaranya
Etiologi
 Manifestasi Klinis
Bicara sendiri.
Senyum sendiri.
Ketawa sendiri.
Menggerakkan bibir tanpa suara.
Tidak dapat membedakan yang nyata
dan tidak nyata.
Terjadi peningkatan denyut jantung,
pernapasan dan tekanan darah.
Sulit berhubungan dengan orang lain.
Ekspresi muka tegang.
Mudah tersinggung, jengkel dan
marah.
Ketakutan.
Biasa terdapat disorientasi waktu,
tempat dan orang.
AKIBAT DARI HALUSINASI

Perbhan
sensori:halusinasi

Resiko mencederai diri sendiri, org

lain& lingkungan.

dapat melukai/ membahayakan diri,

orang lain dan lingkungan.
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny S
Umur : 40 tahun B. ALASAN MASUK
Agama : Islam Klien marah-marah tanpa sebab dirumah
Pendidikan : SMP
bahkan sering anak klien sebagai sasaran
Informan : Pasien Sendiri
Tanggal Pengkajian: 27 Mei 2017 kemarahannya. Klien pernah dirawat di
RSJ Magelang 1 bulan sebelum dibawa ke
Wisma Budi Makarti.

C. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien mengatakan di rumah kadang-kadang marah-marah pada suami

atau anak tanpa sebab yang jelas. Bahkan klien marah pernah memukul
anaknya dengan rotan. Setelah itu dirawat di RSJ Magelang selma satu bulan.
Klien dalam keluarganya ada yang mengalami gangguan jiwa. Klien ingin
bertemu dan rindu pada keluarganya.
D. PENGKAJIAN FISIK
TD: 110/80 MmHg, Nadi: 80x/mnt, Suhu: 36,5c RR:22x/mnt
TB: 150 cm , BB: 53 kg
Keluhan fisik : klien mengalami gatal-gatal dikedua tangan dan kaki serta muncul
seperti bisul karena gigitan serangga tinggi

E. PSIKOSOSIAL
1.GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

: Sakit

: Tinggal serumah
: Klien
KETERANGAN GENOGRAM
Klienanak no urut 4 dari 7 bersaudara, orang tua masih hidup.

2. KONSEP DIRI
A Gambaran diri :Klien merasa tubuhnya baik-baik saja dan tidak ada kekurangan
apapun dan tidak ada cacat pasien bersyukur atas itu semua
B Identitas Diri :Klien sebagai wanita menerima dirinya dan kondisi dirinya
saat ini.
C Peran diri :Klien merasa kecewa dan sedih ditinggal suaminya.
D Ideal Diri :klien ingin sekali pulang berkumpul dengan keluarga
E Harga Diri :klien merasa ditinggal oleh keluarganya.

3.HUBUNGAN SOSIAL
Orang yang berharga dan dicintai Klien adalah suaminya, ibu dan anak-anaknya.
Sedangkan teman paling dekat di Wisma adalah teman sekamarnya.

4.SPIRITUAL
Klien berusaha menenangkan diri dengan meditasi memejamkan mata di tempat tidur
5.STATUS MENTAL
-Penampilan : berpakaian rapi tidak rambut rapi
-Pembicaraan : cara berbicara kilen saat diwawancara
memejamkan mata, tenang, berbicara lambat.
-Aktivitas Motorik : lesu
-Alam Perasaan : ekspresi wajah klien saat berbicara datar
-Afek : Tumpul (hanya bereaksi bila ada stimulus yg kuat)
-Interaksi : klien kooperatif, kontak mata ada
-Persepsi : Klien mendengar suara-suara yang tidak ada
wujudnya berbisik :sabar-sabar, tunggu ya suara itu adalah suara suaminya.
Klien mencendengkan kepala ke sumber suara, klien mendengar suara itu
dengan memejamkan mata.
-Proses pikir : pembicaraan saat diwawancara menjawab sesuai
tidak melenceng, bicara klien lancar dan lambat
-Isi Pikir : memiliiki pikiran saat berhalusinasi
bahwa suara itu menasehati klien
- Memori
- Tk.konsentrasi dan berhitung
- Kemampuan penilaian
- Daya tilik diri
: tidak ada gangguan daya ingat jangka
panjang
: mudah dialihkan ketopik lain
: G3 kemampuan ringan (dpt mengambil
keputusan yg sederhana dg bantuan org
lain)
: Klien tidak menyadari bahwa dirinya
sakit dan klien merasbaik-baik saja

MEKANISME KOPING
Jika ada masalah klien lebih suka diam. Adaptif (aktivitas konstruktif),
Maladaptif ( Reaksi lambat, menghindar).

MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN

Klien merasa gagal dalam pendidikan karena terakhir sekolah sampai SMP,
tidak melanjutkan ke SMA karena masalah ekonomi, merasa rendah diri
karena selama ini belum bekerja, klien dibantu keluarga dalam pemenuhan
kebutuhannya.
PENGETAHUAN KURANG TENTANG
-Klien mengerti dan menyadari akan penyakit yang dialami saat
ini yaitu mendengar suara-suara seperti bisikan suaminya sabar-
sabar, tunggu ya tanpa ada wujudnya.

ASPEK MEDIS
Penggunaan Obat : Minum obat 3x/hari setelah makan (jam
07:00, 12.00 dan 16:00) Cara minum obat dengan
menggunakan air putih.
Obat oral dosis sepezet 3x1, aximen 3x1,
haloperidon 3x1

Diagnosa : gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

 A. ANALISA DATA
TGL/J NO. DATA FOKUS MASALAH PARAF
AM DX KEPERAWATAN

13/5 1 DO: Klien mencendengkan kepala ke sumber Perubahan

10:0 suara, klien mendengar suara itu dengan persepsi sensori :
0
memejamkan mata. Halusinasi
WI DS: Klien mendengar suara-suara yang tidak
B ada wujudnya berbisik :sabar-sabar, tunggu
ya suara itu adalah suara suaminya

DO: klien bicara lambat, dan terilihat sering

memejamkan mata. Kekerasan fisik
DS : Klien mengatakan di rumah kadang-
kadang marah-marah pada suami atau anak
tanpa sebab yang jelas. Bahkan klien marah
pernah memukul anaknya dengan rotan.
B. POHON MASALAH

Kekerasan fisik

Perubahan persepsi sensori : halusinasi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Perubahan persepsi sensori : halusinasi
2.Kekerasan fisik
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL DX TUJUAN/KH INTERVENSI RASIONAL
/ KEP
JAM
13/5 1 Setelah dilakukan intervensi selama
11:00 3x7 jam diharapkan klien mampu
menghilangkan halusinasi dg kroteria
hasil: -Kaji halusinasi yg -u/ mengetahui
-Dapat mengenal halusinasi dialami klien karakteristik
hlusinasi
-Bimbing klien u/ -u/ mmengurangi
-Menghilangkan halusinasi dengan menghardik cara minum halusinasi
menghardik, cara minum obat dan obat dan benar obat serta
benar obat serta bercakap-cakap bercakap-cakap
-Diskusikan degan klien -u/ mmengurangi
-Mengontrol halusinasi yang dialami tentang isi, frekuensi, halusinasi
waktu muncul halusinasi

-Bimbing klien u/ -Keg yg berulang

-Klien mau menjadwalkan keg yg menjadwalkan keg yg akan mjd pola
sudah dilakukan sudah dikerjakan keg.
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/ DX IMPLEMENTASI RESPON PARAF

JAM KEP

13/5 1 - Mengkaji halusinasi yg dialami klien Klien mendengar suara-

11:30
suara yang tidak ada
wujudnya berbisik :sabar-
sabar, tunggu ya suara itu
adalah suara suaminya
- Mendiskusikan degan klien tentang Suara muncul dengan
isi, frekuensi, waktu muncul bisikan yang tida ada
halusinasi wujudnya
- Membimbing klien u/ menghardik -Klen mengikuti perintah
yg diajarkan yaitu
mengucap pergi 3x
- Membimbing klien u/ menjadwalkan didalam hati
keg yg sudah dikerjakan -Klien menyusun jadwal
pada jam ganjil
F. EVALUASI KEPERAWATAN
DX EVALUASI PARAF
KEP
TGL/JA
M

1 S : Klien masih mendengar suara-suara yang tidak ada

13 Mei wujudnya berbisik :sabar-sabar, tunggu ya suara itu
2017 adalah suara suaminya

O: tampak saat klien berhalusinasi mencondongkan

telinga kearah suara, saat berbicara mata klien terpejamt.

A: masalah perubahan persepsi sensori : halusinasi

pendengaran teratasi sebagian

P: Pertahankan Intervensi SP 1, bimbing dan

motivasi klien utk melaksanakan kegiatan yg sudah
dijadwalkan pada jam ganjil
TERIMAKASIH