You are on page 1of 33

dr. Ade Irma dr.

Almahdinur Fuad
dr. Annisa Irnita Siregar dr. Dede Fadli Asharie
dr. Martin Susanto dr. Jhoni Pehulisa Sembiring
dr. Melysa Kemala Putri
dr. Samuel Fredy Sinaga
dr. Perdana Sidauruk
dr. Winda Pardede Narasumber: Dr. Silvia Bukit, SpPD

SMF PENYAKIT DALAM


RS GRANDMED, LUBUK PAKAM
2017
Nama : Ny. T T
Jenis Kelamin: Perempuan
Umur : 62 tahun
Agama : Protestan
Suku : Batak
Seorang perempuan, 62 tahun, dibawa ke IGD RS
Grandmed dengan keluhan penurunan kesadaran,
dialami sejak 1 minggu SMRS, terjadi secara perlahan-
lahan.
Riwayat demam berulang dijumpai sejak 1 minggu,
bersifat naik-turun, turun dengan obat penurun
demam, tidak disertai menggigil.
Luka borok dijumpai pada kaki kiri sejak 2 minggu ini,
mulanya berupa gelembung-gelembung yang
kemudian pecah menjadi luka borok.
Riwayat lemah lengan dan tungkai kanan dialami secara perlahan-
lahan sejak 1 bulan lalu.
Riwayat nyeri mata kiri dialami sejak 1 bulan, disertai penglihatan
kabur mata kiri dan semakin lama semakin memburuk.
Riwayat susah menelan dialami sejak 1 bulan.
Riwayat trauma (-) nyeri kepala (+) muntah proyektil (+) kejang (-).
RPT: sakit gula, dialami sejak 5 tahun dan tidak terkontrol.
RPO: os merupakan pasien rujukan dari RS Vita Insani, Pematang
Siantar, dengan diagnosa Massa intracranial + Gangren
diabetikum + Gangguan elektrolit, dan telah mendapatkan terapi
Ceftriaxone, Metronidazole, Novorapid, Piracetam, dan
Citicholine.
Status Presens
- Sens : Somnolen - Sianosis : (-)
- TD : 130/84 mmHg - Ortopnea : (-)
- HR : 70 x/menit - Dispnea : (-)
- RR : 24 x/menit - Edema : (-)
- Temp : 38 C - Pucat : (+)

Status Lokalisata
Kepala :
Mata : konjunctiva palpebra inferior pucat (+/+), ikterik (-), diameter
pupil: 3-4 mm, RC (+/ ) anisokor.
Mulut : bibir sianosis (-)
Leher : TVJ R-2 cm H2O, Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-).
Thorax anterior : I : Simetris fusiformis
P : Stem fremitus ka = ki, kesan normal
P : Sonor
A : SP : vesikular
ST : -
Jantung : I : Ictus cordis terlihat
P: Ictus cordis teraba
P: Batas atas: ICS III sinistra
batas kiri : 2cm medial LMCS
A: S1 (+), S2 (+) normal
gallop (-) murmur (-)
Thorax Posterior: I : Simetris fusiformis
P : Stem fremitus ka = ki, kesan normal
P : Sonor
A : SP : vesikular
ST : -
Abdomen: I : Simetris
P : Soepel, H/L/R : ttb
P : Timpani
A : Peristaltik (+)N
Ekstremitas : dijumpai gangrene di regio dorsum pedis
sinistra, pus (+), pulsasi arteri dorsalis pedis
sinistra teraba kuat.
Pitting oedem (-/-), sianosis (-),
HR 70x/i, reg, t/v cukup, akral hangat
Pemeriksaan motorik: lateralisasi ke kanan
Hb : 8,2 gr/dl ()
Ht : 25,2 % ()
WBC : 21940/mm3 ()
PLT : 549.000/ mm3 ()

Ureum : 68,2 mg/dl ()


Creatinine : 2,42 mg/dl ()

Natrium : 139mEq/L
Kalium : 3,7 mEq/L
Chlorida : 103 mEq/L

KGD ad random : 332 mg/dl


Analisa Gas Darah Arteri (AGDA)
pH : 7.41
pCO2 : 35 mmHg
pO2 : 105 mmHg
BE : -2
HCO3 : 22,5 mmol/L
TCO2 : 22,5 mmol/L
Sat O2 : 92%
Diagnosa : Sepsis ec Gangren diabetikum + DM tipe 2 + Gangren
diabetikum pedis (S ) + CKD stage II ec DN dd/ AKI stadium Risk
+ Anemia ec Penyakit kronis + Massa intracranial
Pengobatan :
IVFD NaCl 0,9% 30 gtt/i (makro)
Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
Inj. Paracetamol 1 gr/8 jam
Inj. Citicholine 250 mg/8 jam
Inj. Novorapid 10-10-10 IU
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Pasien dirawat bersama oleh Spesialis Penyakit dalam & Spesialis Saraf
Rencana Penjajakan: Kultur pus dan sensitivity test, USG ginjal & saluran
kemih, Foto pedis (S) AP/Oblique, Head CT-scan
Tanggal Keluhan Pemeriksaan fisik Diagnosa Terapi Tindakan / Rencana

07/ 04 Nyeri pada TD : 110 150 (s) -DM type 2 -IVFD NaCl 0,9 % 30 Konsul neurologi
mata 60 90 (D) -Gangren gtt/I
Nyeri kepala T : 36,5 39,5 diabetikum -inj. Citicolin 250 mg/ 8
demam RR : 20 30 x/i -GGK Konsul penyakit
jam
-Tumor otak dalam
-sepsis -inj. Ranitidin 1a/12jam
-Inj. Meropenem 1 gr/
12 jam

08 / 04 -IVFD NaCl 0,9 % 20 Cek KGD/ hari


gtt/i Kultur darah
-inj. Meropenem 1 gr/ Kultur pus
12 jam GV / hari
-Inj. OMZ 1a/ 12jam USG KUB
-Inj. Ondansentron CXR
4mg/8 jam
-Inj Novorapid 3 x 10 IU R/ op debridement
-Ambroxol 3 x C1 Konsul toleransi
-As. Folat 1 X 1 operasi
-Renoguard 3 X 1
-Chana 3 x 2
Hasil USG Ginjal & Saluran Kemih (8/04/17)
Kesimpulan: Sistitis

Hasil Foto X-ray Pedis (S) AP/L (8/04/17)


Kesimpulan:
Susp. Osteomielitis metatarsal digiti V pedis
Fx amputasi Phalang proksimal digiti IV dan
dislokasi phalang proksimal digiti V
Soft tissue swelling dengan lesi lusen di
dalamnya (gangren)
Tanggal Keluhan Pemeriksaan Diagnosa Terapi Tindakan / Rencana
fisik

09/ 04 Penurunan TD : 110 150 (s) -DM type 2 Terapi lanjut Cek DR ulang
kesadaran + 60 90 (D) -Gangren PCT tab / 6 jam
demam T : 36,5 39,5 diabetikum
Head CT scan
Novalgin 1 amp/IV Cek AGDA
RR : 20 30 x/I -GGK
Nadi : 100 x/i -Tumor otak
Loading RL 250 cc
-Sepsis R/ transfusi 2 bag
PRC

10 / 04 Sesak nafas -Terapi lanjut


Batuk berdahak
-Nebule NaCl 0.9%

-Dr. robert
clindamycin 3 x 300
mg
Tanggal 9 April 2017
Hb : 8,5 gr/dl ()
Ht : 26,4 % ()
WBC : 19870/mm3 ()
PLT : 577.000/ mm3 ()

Tanggal 10 April 2017


KGD ad random: 282 mg/dl
Kesimpulan:
Massa intrakranial intraaksial dengan komponen
perdarahan di sentralnya uk. 30.12 x40.31 mm
di lobus temporo parietalis kiri.
Herniasi subfalks ke sisi kanan sejauh 8.58 mm.
Tanggal Keluhan Pemeriksaan fisik Diagnosa Terapi Tindakan /
Rencana

11 / 04 Penurunan TD : 150/ 90 -DM type 2 Terapi lanjut R/ cek DR


kesadaran + mmHg -Gangren Candesartan 1x8 mg
demam diabetikum
cek albumin
Novorapid 3x 12 IU
-GGK
-Tumor otak
Inf. Plasbumin 20 %
-Sepsis

TD : 110 150 (s)


12 / 04 60 90 (D) -Terapi lanjut
T : 36,5 39,5 -Inj. Metilprednisolon
RR : 20 30 x/I
125 mg/ 12 jam
-Antasida syr 3xC1
Hb : 8,9 gr/dl ()
Ht : 28,4 % ()
WBC : 20960/mm3 ()
PLT : 526.000/ mm3 ()

Ureum : 64,9 mg/dl ()


Creatinine : 12,32 mg/dl ()

Natrium : 142 mEq/L


Kalium : 3,49 mEq/L
Chlorida : 104 mEq/L

Albumin : 2,43 gr/dl ()


KGD ad random : 97 mg/dl
Spesimen : pus
Jenis pemeriksaan : kultur M.O anaerob
Hasil pewarnaan gram: dijumpai bakteri batang
gram negatif
Hasil kultur M.O : dijumpai E. coli
Tanggal Keluhan Pemeriksaan fisik Diagnosa Terapi Tindakan / Rencana

13 / 04 Penurunan -DM type 2 Terapi lanjut


kesadaran -Gangren Metiprednisolon aff
diabetikum
-GGK
-Tumor otak
14 / 04 -Sepsis -Terapi lanjut R/ transfusi 2 bag PRC
TD : 110 150 (s)
15 / 04 60 90 (D) Inj. Meropenem operasi debridement
T : 36,5 39,5
Inj. Ketorolac
RR : 20 30 x/I
Inf. Metronidazole

Toleransi operasi :
Moderate risk -Post op
16 / 04 debridement Terapi dilanjutkan
17 / 04
Rawat ICU
Cek DR
Transfusi 1 bag PRC
GV 2x/ hari
NaCl 0.9% loading 2 fl
Spesimen : darah
Jenis pemeriksaan : kultur M.O anaerob
Hasil : Tidak ditemukan
pertumbuhan bakteri
selama 5x24 jam
Hb : 8 gr/dl ()
Ht : 25,5 % ()
WBC : 17100/mm3 ()
PLT : 327.000/ mm3

Ureum : 62,9 mg/dl ()


Creatinine : 1,82 mg/dl ()

Clotting time : 8 detik


Bleeding time : 4 detik

Natrium : 140 mEq/L


Kalium : 3,8 mEq/L
Chlorida : 107 mEq/L
Albumin : 2,55 gr/dl ()
SGOT : 20 U/L
SGPT : 7 U/L

KGD ad random : 105 mg/dl


Tanggal Keluhan Pemeriksaan fisik Diagnosa Terapi Tindakan / Rencana

18 / 04 Penurunan -DM type 2 Terapi dilanjutkan


kesadaran -Gangren diabetikum O2 NRM
-GGK IVFD RL 20 gtt/i
-Tumor otak
-Sepsis
PCT Drip/ 8 jam
19 / 04 -Post op debridement -Terapi lanjut Pantau SpO2
Persiapan intubasi
TD : 110 150 (s) Pasang CVC
60 90 (D)
T : 36,5 39,5 - Septic Shock
RR : 20 30 x/I

20 - 21 -Terapi lanjut

22/ 04 Heat therapy


Tanggal 17 April 2017
Hb : 8,7 gr/dl ()
Ht : 27,2 % ()
WBC : 13540/mm3 ()
PLT : 296.000/mm3

Albumin : 2,92 mg/dl ()

Tanggal 19 April 2017


WBC : 15800/mm3 ()
Hb : 9,8 gr/dl ()
Ht : 32,1 % ()
PLT : 478.000/ mm3
Tanggal Keluhan Pemeriksaan fisik Diagnosa Terapi Tindakan
Utama

22 April 28 Mei Lemas TD = 140/90mmhg DM Tipe 2 + AKI + -Diet sonde -GV


2017 HR = 98x/I, RR = 24x/I, post debridement -IVFD Nacl 0,9% -NGT dan Kateter
T = 36,9c a/i gangren 20 gtt/i urine terpasang
diabetikum + post -Novorapid 3 x 20 R/ cek DR, RFT,
craniotomy a/i iu (sc) elektrolit, CT/BT,
tumor cerebri -Transfusi PRC 1 albumin
bag
-th/ lain teruskan
29 April 13 Mei Penurunan TD = 120/70mmhg Penurunan -Diet sonde -GV
2017 kesadaran, HR = 84x/I, RR = 22x/I, kesadaran + -IVFD Nacl 0,9% -NGT dan Kateter
Demam naik T = 36,3c, sp02 = 98% DM Tipe 2 + AKI + 20 gtt/i urine terpasang
turun post debridement -Novorapid 3 x 10 R/ cek DR, KGD ad
a/i gangren iu (sc) random, elektrolit
diabetikum + post -inj -Direncanakan
craniotomy a/i meropenem/12j akan dirujuk ke
tumor cerebri - Inf RSUP HAM untuk
metronidazole/12j perawatan lanjut.
-th/ lain teruskan
14 Mei 2017 Penurunan C: arteri karotis tidak Cardiorespiratory - Telah dilakukan RJPO 30:2 selama 15
kesadaran teraba Arrest menit -> no response.
A: clear - Pasien dinyatakan EXIT di hadapan
B: apnoe keluarga, perawat dan dokter pada
tanggal 14 Mei 2017.
Hb : 9,6 gr/dl ()
Ht : 32,1 % ()
WBC : 8300/mm3
PLT : 413.000/ mm3

Ureum : 51,7 mg/dl ()


Kreatinin : 1,07 mg/dl ()

Clotting time : 8 detik


Bleeding time : 4 detik

Natrium : 145 mEq/L


Kalium : 4,4 mEq/L
Chlorida : 111 mEq/L
Hb : 10,6 gr/dl ()
Ht : 33,9 % ()
WBC : 8310/mm3
PLT : 339.000/ mm3
Hb : 13,4 gr/dl
Ht : 43,5 %
WBC : 9300/mm3
PLT : 311.000/ mm3

Ureum : 65,9 mg/dl ()


Creatinine : 1,17 mg/dl ()

Albumin : 2,68 mg/dl ()

Natrium : 146 mEq/L ()


Kalium : 4,2 mEq/L
Chlorida : 108 mEq/L
Jaringan : Temporo-frontal serebri sinistra
Hasil : Diffuse astrocytoma WHO grade II
Hb : 12,5 gr/dl
Ht : 39,4 %
WBC : 9430/mm3
PLT : 187.000/mm3

Natrium : 135 mEq/L


Kalium : 4,9 mEq/L
Chlorida : 105 mEq/L

KGD ad random : 142 mg/dl


Pada tanggal 4 Mei 2017 pasien mengalami demam
dan penurunan kesadaran (GCS E2M5V2).
Mengapa pasien mengalami demam naik turun
sedangkan infeksi dari ulcus diabetikum sudah
terkendali ?
Apa yang menyebabkan penurunan kesadaran
pada pasien ?

You might also like