CURSO

DOCUMENTACIN EN SALUD

DOCENTE
Lic. Ana Chero Bautista

INTEGRANTE
Diana Pari Tacuri
ENFERMERA III
 HISTORIA CLNICA

Documento donde se refleja la prctica del

acto mdico y del acto de cuidado de
Enfermera.

El cumplimiento de deberes del personal

sanitario respecto al paciente: deber de
asistencia, deber de informar, etc.

Prueba documental que evala el nivel de la

calidad asistencial en circunstancias de
reclamaciones de responsabilidad a los
profesionales de la salud y/o a las
instituciones pblicas y privadas del sector
salud.
 HISTORIA CLNICA - DEFINICIN

Documento mdicolegal donde queda

registrada

Toda la relacin del equipo de salud

con el paciente

Todos los actos y actividades de salud

realizados con el paciente

Todos los datos relativos a su salud

Se elabora con la finalidad de facilitar

su asistencia, desde su nacimiento
hasta su muerte
Puede ser utilizada por todos las instituciones de
salud donde el paciente acuda
 HISTORIA CLNICA

Recoger datos
del estado de Requerimiento
salud del de prestacin
FINA paciente con el de servicios de
LIDAD objeto de salud por
facilitar la parte del
asistencia paciente.
sanitaria.

El equipo de salud inicia la elaboracin de la

historia clnica y la continua a lo largo del tiempo.
HISTORIA CLNICA

OBJETIVOS

Asistenciales

Extra asistenciales
 HISTORIA CLNICA

Objetivos Asistenciales

Ser un instrumento bsico del buen

ejercicio de la prestacin de los
servicios de salud

Permitir una visin completa y global del

paciente para prestarle asistencia.
OBJETIVOS EXTRA ASISTENCIALES
Docencia e Realizar estudios e investigaciones sobre
investigacin: patologas y publicaciones cientficas.

Evaluacin Normas deontolgicas y legales son

de la calidad derechos del paciente derivados del
asistencial: derecho a una asistencia mdica de
calidad.
Elemento fundamental para el control y
Administra gestin de los servicios mdicos de las
tiva: instituciones de salud.

Documento pblico/semipblico, con

Mdico- acceso limitado.
legal:
Es un acta de cuidados asistenciales.
 HISTORIA CLNICA

GENERALIDADES

Documento de vital importancia para la adecuada

prestacin de los servicios de atencin en salud y para el
desarrollo cientfico

Desde el aspecto gramatical

Desde el aspecto jurdico
Desde el concepto mdico-asistencial
Desde la medicina legal
 HISTORIA CLINICA

CARACTERSTICAS

INTEGRALIDAD.
SECUENCIALIDAD.
RACIONALIDAD CIENTFICA.
DISPONIBILIDAD.
OPORTUNIDAD.
 HISTORIA CLNICA
CARACTERSTICAS

La HC debe reunir la informacin de los

aspectos cientficos, tcnicos y
administrativos relativos a la atencin en
salud en las fases de fomento, promocin de
INTEGRALIDAD
la salud, prevencin especfica, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedad, abordndolo como un todo en
sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e
interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria

SECUENCIALIDAD
Los registros deben consignarse en la secuencia
cronolgica en que ocurri la atencin.
 HISTORIA CLNICA
CARACTERSTICAS

Aplicacin de criterios cientficos en el

diligenciamiento y registro de las
acciones en salud brindadas a un
RACIONALIDAD usuario, evidencie en forma lgica,
CIENTFICA clara y completa, el procedimiento que
se realiz en la investigacin de las
condiciones de salud del paciente,
diagnstico y plan de manejo.

Es la posibilidad de utilizar la historia

DISPONIBILIDAD
clnica en el momento en que se necesita,
con las limitaciones que impone la Ley.
 HISTORIA CLNICA
CARACTERSTICAS

Es el diligenciamiento de los
registros de atencin de la historia
OPORTU clnica, simultnea o
NIDAD inmediatamente despus de que
ocurre la prestacin del servicio.
5.3. LA HISTORIA CLNICA
La historia clnica se compone de las siguientes
partes:
-Identificacin del paciente.
-Motivo de la consulta.
-Enfermedad actual.
-Antecedentes mdicos.
-Antecedentes familiares. ANAMNESIS
-Antecedentes personales y sociales.
HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

VENTAJAS

Incorporacin de los datos de las historias a los

sistemas informticos en todas las facetas de la
medicina .

Facilita, la investigacin, la docencia, la asistencia

mdica, la labor de Enfermera, la gestin
administrativa y econmica.
HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

INCONVENIENTES

Poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del

paciente, como son el derecho a la intimidad y
confidencialidad del enfermo.

Prdida brusca, total o parcial de los datos.

 CONCLUSIN

Su elaboracin cuidadosa
y exacta, constituye un
La historia clnica es el
documento probatorio
documento mdico por
excelencia. invaluable en caso de
cualquier accin judicial
o administrativa.

Exige gran cantidad del

Las implicaciones tipo
tiempo para la
legal en el ejercicio de
elaboracin de una buena
Enfermera que se ha
historia clnica de
tornado complicado,
quienes se encuentran
presionado y angustioso.
bajo su cuidado.