LAPORAN JAGA

1
RUANGAN
Senin 10 April 2017
DM Reza
Konsulen : DR. Hendrik Tokan, Sp.A
2 IDENTITAS

Nama : An. OA
Tgl Lahir : 04 maret 2005
Usia : 12 Tahun 1 Bulan
JK : Perempuan
Alamat : Soe
No MR : 46 35 29
 3 ANAMNESIS (alloanamnesis)
Keluhan Utama : Batuk berdarah sejak 1 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Ayah pasien mengatakan anaknya mengalami batuk berdarah sejak 1
hari yang lalu. Awalnya batuk dimulai sekitar 4 minggu yang lalu,
namun baru kemarin batuk berlendir disertai dengan darah. Batuk
berlangsung sepanjang hari dengan frekuensi jarang. Ayah Pasien juga
mengatakan selama pasien batuk, pada saat malam hari pasien akan
berkeringat, juga selalu sesak napas. Riwayat demam (+), muntah
sering setelah pasien batuk yang berkepanjangan. Saat pasien sakit,
nafsu makan pasien menurun, BAB dan BAK pasien baik.
4 Perjalanan Penyakit

Batuk-batuk berdahak batuk-batuk berdahak

disertai darah + sesak napas
5 ANAMNESIS (2)

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa
sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga : nenek kandung pasien dulu
pernah mengalami hal yang sama, namun sudah
meninggal pada tahun 1997
Riwayat Pengobatan
pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan
sebelumnya
6 ANAMNESIS (3)

Riwayat Imunisasi
Ayah pasien lupa mengenai jadwal imunisasi, namun
kata ayah pasien, pasien sempat diimunisasi namun
tidak lengkap, BCG Scar (-)
Riwayat ASI
Pasien diberi ASI hingga usia 1 tahun, pada usia 40 hari
sudah diberi makanan tambahan.
Riwayat Kehamilan
Saat hamil ibu tidak pernah mengalami sakit berat.
Riwayat Persalinan
ibu melahirkan cukup bulan dan dibantu oleh dukun.
BBL saat lahir tidak diukur
7 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)

Tanda Vital
HR : 120x/menit
RR : 38x/menit
Suhu : 38,1C
8 PEMERIKSAAN FISIK(2)

STATUS GIZI
BB : 20 kg
TB : 130 cm
IMT : 11,83
Z Score :
IMT/U = <-3 SD (Gizi buruk)
 9 PEMERIKSAAN FISIK(3)
Kepala Thoraks
Normochepal Pengembangan dada simetris (+),
retraksi (+)
Mata
Cor
Konjungtiva Anemis (-/-), sklera Ikterik
(-/-), mata cekung (-/-), air mata S1 S2 tunggal, regular, murmur (-),
sedikit (-) gallop (-)
Mulut Pulmo
Bibir, lidah dan mulut dalam batas Rhonki (+/+) lebih terdengar pada
normal apex pulmo bilateral, kurang
terdengar pada basal paru.
Hidung Wheezing (-/-)
Rinore (-/-), deformitas (-), Abdomen
pernapasan cuping hidung (-)
Cekung, BU (+) 7x/menit, tympani,
Telinga turgor kulit abdomen <2 detik, Hepar
sekret (-/-), deformitas (-) dan lien tidak teraba
Leher Ekstremitas

Pembesaran KGB (+) submandibular Akral hangat, pitting udem

punggung kaki (-/-), CRT < 3 detik
10 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (8/1/17) GDS : 125 mg/ml

Hb 11,3 g/dl
RBC 4,22x10^6/ul
Ht 35,1
MCV 83.2 fL
MCH 26,8 pg
MCHC 32,2
WBC 14,02 x 10^3/ul
Eosinofil 0,1%
Basofil 0,3 %
Neutrofil 83,5%
Limfosit 11,2 %
Monosit 4,9%
Trombosit 283 x10^3/ul
 Foto Thorax
11
12

Skoring TB
- Kontak TB : 0
- Uji Tuberkulin : 0
- Keadaan gizi : 2
- Demam : 1
- batuk kronik : 1
- Foto toraks : 2
Total : 6
13 RESUME
Pasien anak perempuan berusia 12 tahun 1 bulan datang ke RS
dengan keluhan batuk berdahak disertai darah, ada keringat
malam, riwayat penurunan berat badan, sesak napas (+)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tanda Vital
HR : 120x/menit
RR : 38x/menit takipneu
Suhu : 38,1C demam
Status gizi Gizi buruk
Pada auskultasi kedua lapangan paru, didapatkan bunyi nafas
tambahan berupa rhonki yang terdengar jelas pada apex
pulmo bilateral, dan rhonki halus pada basal paru.
14 Diagnosis Kerja

Dyspneu et causa TB paru milier +

efusi pleura bilateral + gizi buruk
15 Planning diagnosis

Cek BTA 3 kali (+) terapi

OAT
Uji Tuberkulin
16

PENATALAKSANAAN

IGD DM
O2 2-3 lpm via nasal kanul O2 2 lpm via nasal kanul
IVFD D5 Ns IVFD D5 NS
Tatalaksana gizi buruk
Prednison 3 x 2 tablet
17

Bila hasil sputum BTA (+) terapi OAT

TB Milier
- Fase intensif (2 bulan pertama) : 2HRZE
Isoniazid 10mg/kgBB/hari
Rifampisin 15mg/kgBB/hari
Pirazinamid 35mg/kgBB/hari
Etambutol 20mg/kgBB/hari
- Fase lanjutan (4 bulan lanjutan) : 10HR
Isoniazid 10mg/kgBB/hari
Rifampisin 15mg/kgBB/hari
18 RENCANA MONITORING

Perbaikan status gizi pasien

TERIMA KASIH

19
20 IDENTITAS

Nama : An. SN
Tgl Lahir : 05 September 2015
Usia : 1 Tahun 6 Bulan
JK : Perempuan
Alamat :
No MR : 46 35 29
 21 ANAMNESIS (alloanamnesis)
Keluhan Utama : Perut Kembung sejak 1 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Ayah pasien mengatakan bahwa perut anaknya kembung sejak 1 hari
yang lalu. Awalnya pasien mengalami mencret pada 4 hari yang lalu.
Pasien sempat dibawah kepuskesmas untuk diberikan obat dan
mencretnya hilang 2 hari setelahnya. Mencret berupa cairan
bercampur feses, lendir (-), darah (-). Nafsu makan baik, minum air
cukup, BAK baik, riwayat kejang (-), sesak napas (-)
22 Perjalanan Penyakit

Mencret-mencret + muntah diberi obat mencret

berhenti perut kembung + belum BAB sejak 2 hari
yang lalu.
23 ANAMNESIS (2)

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa
sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Riwayat Pengobatan
pasien pernah mendapatkan pengobatan untuk
memberhentikan diarenya di puskesmas
24 ANAMNESIS (3)

Riwayat Imunisasi
Pasien telah mendapat imunisasi dasar lengkap
berupa HB-0, BCG, DPT, Polio, dan Campak.
Riwayat ASI
Pasien diberi ASI hingga usia 1 tahun, pada usia 6
bulan sudah diberi makan.
Riwayat Kehamilan
Saat hamil ibu tidak pernah mengalami sakit berat.
Rutin periksa kehamilan setiap bulan di Puskesmas.
Riwayat Persalinan
Ibu melahirkan cukup bulan secara SC di RSUD Prof W.
Z. Johannes, BBL 1700 kg.
25 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Somnolen (E3 V5 M6)

Tanda Vital
HR : 120x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 37,5C
26 PEMERIKSAAN FISIK(2)

STATUS GIZI
BB : 9,5 kg
TB : 80 cm
WHO (Z-score)
BB/U : -1SD (Normal)
TB/U : median (Normal)
BB/PB : -1SD (normal)
27 PEMERIKSAAN FISIK(3)
Kepala Thoraks
Normochepal Pengembangan dada simetris
(+), retraksi (-)
Mata
Cor
Konjungtiva Anemis (-/-), sklera
Ikterik (-/-), mata cekung (-/-), air S1 S2 tunggal, regular, murmur (-
mata sedikit (-) ), gallop (-)
Mulut Pulmo
Bibir, lidah dan mulut dalam Vesikular (+/+). Rhonki (-/-),
batas normal Wheezing (-/-)
Hidung Abdomen
Rinore (-/-), deformitas (-), Cembung, BU (+) 7x/menit,
pernapasan cuping hidung (-) hipertimpani, turgor kulit
abdomen <2 detik, Hepar dan
Telinga lien tidak teraba
sekret (-/-), deformitas (-) Ekstremitas
Leher Akral hangat, pitting udem
Pembesaran KGB (-) punggung kaki (-/-), CRT < 3 detik
28 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (8/1/17) Natrium : 139,8 mmol/L

Hb 11,5 g/dl Kalium : 2,98 mmol/L
RBC 4,95x10^6/ul Klorida : 116,9 mmol/L
Ht 34,0 (L)
MCV 68.7 fL (L)
MCH 23.2 pg
MCHC 33,8
WBC 12,67 x 10^3/ul
Eosinofil 0,5% (L)
Basofil 0,6 %
Neutrofil 32,9%
Limfosit 58,2 % (H)
Monosit 7,8% (H)
Trombosit 367 x10^3/ul
29 RESUME
Pasien anak perempuan usia 1.6 tahun dengan keluhan
perut kembung, yang diawali dengan riwayat mencret
2 hari dan tidak BAB 2 hari setelahnya. Tidak ada riwayat
mencret bercampur darah.
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tanda Vital
HR : 120x/menit
RR : 22x/menit takipneu
Suhu : 37,5C demam
Status gizi Gizi baik
Perut cembung (+), pada auskultasi
didapatkan hypertimpani
30 Diagnosis Kerja

Hypocalemia et causa diare akut

31 PENATALAKSANAAN

IGD DM
RL 250 D10% 250cc IVFD RL 500 cc dalam 3 jam
pertama
Sanmol syr 3 x cth Maintenance cairan : RL
1320cc/hari
zink 1x20mg
Bolus D10% 35 ml IV
Oralit sachet tiap kali
Glukosa atau larutan gula
BAB pasir 10% 50 ml/oral
Domperidon 3x tab 2 jam I Resomal 35 ml/oral
(tiap 30 mnt)
Vit A 200.000 unit
10 jam berikut resomal
F75 6x30 cc 35ml/oral (selang/i) F75 55ml
Zink 1x20mg
32
TERIMA KASIH