PATOLOGA

SISTEMA BILIAR

ALUMNAS
YUMBATO JUREZ, CARMEN
YUPANQUI QQUECHO, TANY
 PATOLOGA BILIAR

Calculosa Acalculosa
Colecistitis Colecistitis
litisica aguda acalculosa aguda
Colecistitis Colangitis aguda
litisica crnica
Colangitis
Coledocolitiasis esclerosante
Disfuncin del primaria
esfinter de Oddi
Estenosis biliares
Pancreatitis
litisica Quistes biliares
 EPIDEMIOLOGIA
1. 20% de la poblacin adulta es portadora de colelitiasis
2. 1/3 de la ciruga corresponde a ciruga biliar
3. La incidencia aumenta con al edad; las mujeres
mayores de 40 aos tienen una prevalencia de un 80%
4. En el mundo se diagnostican 800.000 nuevos casos al
ao
5. Es ms frecuente en el sexo femenino 2-3/1

(Rev Med Chile 1988; 116: 282-8. Surgery. Scientific principles and practice
by Greenfield et al 1997)
 DEFINICIN
Colecistitis : El proceso inflamatorio de la pared vesicular.

Esto genera genera cambios microscpicos y

macroscpicos que evolucionan congestin,
supuracin, y pueden llegar hasta gangrena y
perforacin.
 ANATOMIA

Viscera hueca, forma de pera

Consta: fondo, cuerpo, cuello, bolsa
de Hartman o infundibulo, conducto
cistico
Longitud: 7 - 10cm ancho 25-35cm
Capacidad: 50ml
ANATOMIA
 VIAS BILIARES
INTRA HEPTICA.
Origen. Canalculos biliares que se vierten en los
conductillos intralobulillares, que van convergiendo
a los conductillos biliares periportales que se
anastomosan entre si pare formar conductos
biliares derecho e izquierdo.
VA BILIAR INTRA HEPTICA
EXTRA HEPTICA.
Los dos conductos
hepticos se renen para
formar el Conducto
Heptico, segmento
inicial de la va biliar
principal.

VIAS BILIARES
LA VA BILIAR PRINCIPAL

Tiene un dimetro de 6mm. y una

longitud de 8 a 10 cm en el adulto.
Est dirigida de arriba abajo y
describe una curva cncava a la
derecha, se sita en el borde libre del
epipln menor, antes de pasar por
detrs del duodeno, para quedar por
detrs de la cabeza del pncreas.
Penetra luego dentro de este, donde
se rene con el conducto de Wilson,
en la cara posterointerna de la
segunda porcin del duodeno.
Los dos conductos desembocan en la
mpula de Vater, que se abre en el
intestino a nivel de la Carncula
mayor.
Segmento intraparietal
EL coledoco y el conducto de Wirsung reunidos en un
conducto comn, en el 90 % de los casos, atraviesa, la
pared muscular posterointerna de la segunda porcin
del duodeno y desemboca en la Ampula de Vater.
Recordar que la papila tiene forma: Plana , Hemisfrica,
o Papilar.
Lo que el endoscopsta debe tener un gran
entrenamiento visual, pues dicha papila, no siempre es
facil de visualizarla, entre los plieges de la mucosa
duodenal.

RELACIONES DE LA VA BILIAR
PRINCIPAL
 Esfinter de Oddi.
Es una formacin muscular lisa, que rodea la
terminacin del conducto biliar y pancretico,
depende del msculo liso duodenal y funciona de
manera independiente.
Se reconocen tres partes:
a.-Un esfinter Coledociano, que es parcialmente
extraduodenal.
b.- Un esfinter Pancretico, menos amplio reunido
al precedente.
c.- Un esfinter comn Intraduodenal.

RELACIONES DE LA VA BILIAR
PRINCIPAL
VESCULA BILIAR
PROPIEDADES Y COMPOSICION DE LA BILIS

Lquido amarillo oscuro a verdoso

El hgado segrega unos 500 ml
diarios.
Se acumula en vescula
Composicin qumica de la bilis
Agua 95-97% 80-90%
Sales biliares 1-2% 6-10%
Colesterol 0.2-0.4% 0.5-5%
Fosfolpidos
Pigmentos
Sales
 FUNCIONES DE LA BILIS
Dos funciones: digestiva y excretora
Digestiva: Las sales biliares junto con los
fosfolpidos son molculas anfipticas que
facilitan la emulsin de los cidos grasos de
cadena larga y los mono y diacil-glicridos
resultantes de la accin de las lipasas
intestinales, formando micelas.
La ausencia de sales biliares impide la
absorcin de las grasas .
Excretora: Por la bilis se eliminan muchos
compuestos resultantes del catabolismo de los
xenobiticos,Colesterol, cido clico y cido
desoxiclico.
VESICULA BILIAR
 Conserva la bilis entre las comidas.
Cambia la composicin de la bilis.
La bilis permanece isotnica.
La concentracin depende del
transporte activo.

FISIOLOGA DE LA VESICULA BILIAR

ANATOMIA
 FISIOLOGIA

Almacenamiento
Bilis: 30 - 75ml
Produccion hepatica
Diferencia presiones
Esfinter Oddi
 FISIOLOGIA

Almacenamiento (30-75 cc)

Depende de presiones intracoledocianas y
esfinter de oddi.

Concentracion: 10 veces mayor que

intrahepatico. Hiperosmolar que el plasma.

Vaciamiento: depende del estimulo

hormonal y presencia de alimentos en
duodeno
FISIOPATOLOGA

CLCULO EN EL CUELLO
DE LA VESCULA

AUMENTO EN LA
FOSFOLIPASA A2.
ACTIVACIN DE LAS
PROSTAGLANDINAS I2
Y E2.

COLONIZACIN
BACTERIANA DE
LA BILIS.
 FISIOPATOLOGIA

Obstruccion del cistico por calculo

Erosion local de la mucosa e inflamacion

Distension de la vesicula, edema subserosa

Obstruccion linfatica y venosa,e infiltracion

celular e isquemia
 ETIOLOGIA

LITIASICA ( 95%)
Alta incidencia sexo fem 3:1hasta los 50 aos y
posteriormente 1.5:1

ALITIASICA (5%)
 TIPOS DE CLCULOS

1. Mixtos(80%)
generalmente mltiples
70% es colesterol
15% se calcifican(tardo)
2. Colesterol puro(10%)
a menudo nico(>2,5 cm)
Generalmente no se calcifican
3. Pigmentarios(10%)
de bilirrubina indirecta, Ca y material orgnico
50% radiopacos
estados hemolticos
(Manual de Ciruga. Darryl T. Hiyama 2a Edicin 1992)
 CLASIFICACIN

Aguda: 24 - 48 hrs sintomas y signos claros

Subaguda: 1era semana. Ceden los
sintomas
Cronica:Meses o aos, fibrosis, retraccion
MANIFESTACIONES
CLINICAS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
COLECISTITIS
COLECISTITIS

COLECISTITIS COLECISTITIS
AGUDA CRONICA

ALITIASICA LITIASICA
5% 95%
COLECISTITIS LITIASICA CRONICA

INFLACIN CONTINUA CON EPISODIOS

RECURRENTES DE COLICO BILIAR.

DOLOR POR OBSTRUCCIN DEL CONDUCTO

CSTICO.
MANIFESTACIONES CLINICAS

DOLOR > 1 DIA COLECISTITIS

AGUDA

NAUSEAS
VOMITOS
HINCHAZN Y
ERUCTOS(50%)
Manifestaciones atipicas:
Causas de dolorulceras
2/3 son pepticas, neumonia, litiasis
asintomaticos renal, hepatopatias, hernias,
reflujo ,angina
 DIAGNOSTICO

CLINICA
ECOGRAFIAinformacion anatomia,
posible presencia de polipos,
diametro del conducto coldoco.
 COLECISTITIS LITIASICA AGUDA

La colecistitis Aguda CALCULOS BILIARES

A.inic.obstruccion del
conducto cisticovesicula se distiende,pared se
inflama,edematosa.
En casos Graves IZQUEMIA Y NECROSIS

COLECISTITIS
GANGRENOSA
COLECISTITIS
ENFISEMATOSA
MANIFESTACIONES CLINICAS

DOLOR en
CSD *LEUCOCITOSIS1200
0-14000)
*BILIRRUBINA(>4mg/
FIEBRE
dl)
NAUSEAS
*FOSFATASA
VOMITOS
ALCALINA
SENSIBILIDAD Y Rx . DE
*TRANSAMINASAS
DEFENSA(PERITONEO)
*AMILASA SERICA
incluso:masa
ICTERICIASD.DE
SIGNO DE MURPHY
MIRIZZI
 DIAGNOSTICO

ECOGRAFIA
GAMMAGRAFIA BILIAR f hepaticas y vesicular y
dx.ya no se usa-
**RADIOISOPO(99m tc-HIDA):

AUSENCIA >4hrs=obstruccion del conducto

cisticoNORMAL= la descarta
TC.neoplasia o absceso
 TRATAMIENTO

ABT COLECISTECTOMI
LIQUIDOS
ANALGESICOS A

LAPAROSCOPICA/ABIER
TA

EDAD AVANZADA
ASA
OBESIDAD
GROSORC>4mm
 DOLOR metamizol a dosis de 2gr /8h / iv, o como rescate
administrar meperidina parenteral (75-100 mgr cada 3 horas).
ANTIBIOTICOS

Cefalosporinas de tercera generacin:

- Cefotaxima a dosis de 1-2 gr cada 8 horas i.v lenta disuelta en
100 ml de suero salino a lo largo de 50 a 60 minutos.
- Ceftriaxona via i.m. o i.v. en dosis nica diaria de 1 a 2 gr.
Estas cefalosporinas son activas frente a gram positivos y
negativos, pero poco frente a los anaerobios y entorococo
fecalis.
Amoxicilina / clavulmico: 1-2 gr. i.v. cada 8h.
Piperacilina-tazobactan: 4.5 gr. i.v. cada 8h. Es activa frente a
la mayora de los grmenes que habitualmente se encuentran
en las colecistitis agudas no complicadas

. Cuando existe hipersensibilidad a beta-lctamicos, los

antibiticos antes mencionados se pueden sustituir por
quinolonas (ciprofloxacino 200-400 mgr/ 12 h iv) u ofloxacino
( 200-400 mgr/ 12h iv);
 Piperacilina-tazobactan (4.5 gr/6h/i.v) y
aminoglucsido (vg gentamicina 3 a 5
mgr/kgr/dia).

Imipenem- cilastatina (0.5-1 gr/ 6h/i.v.)

En caso de hipersensibilidad a los beta-

lctamicos, se recomienda emplear quinolonas (
ciprofloxacino u ofloxacion 400 mgr /12h /i.v.)
asociadas con metronidazol (1gr/12h iv) y,
eventualmente, con gentamicina (3-5 mgr/ kgr/ 8
horas).
 ACIDO URSODESOXILICO:
Acido biliar apropiado para diluir los clculos
biliares

Se administra en dosis de 10 a 13mg/kg/da

Ideal en clculos flotantes o ricos en colesterol, y

clculos no flotantes.
TERAPUTICA DE DISOLUCIN POR
CONTACTO

Solvente que disuelve El agente ter metil ter

los clculos de butrico, disuelve los
colesterol. clculos de colesterol
de 1 a 3 das, como
Se instala directamente sucede con la
en la vescula biliar, a teraputica oral de
travs de un catter disolucin de cidos
colocado por va biliares.
percutanea o
endoscpica.
LIPTOTRISINA CON ONDA DE
CHOQUE EXTRACORPORAL
(LOCHE)
Se enfocan ondas de choque de amplitud alta,
generada por dispositivos electro hidrulicos
externos sobre los clculos biliares, bajo gua
ultrasonografica.

Se producen fragmentos pequeos que son luego

disueltos con acido biliar oral.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 COLECISTOSTOMIA
Suministra descompresin
y drenaje de una vescula
biliar distendida o
purulenta. Tambin se
recurre a ella cuando una
reaccin inflamatoria
notable oscurece la
relacin anatmica de
estructuras criticas.
COLECISTECTOMIA ABIERTA
Se secciona transversalmente el velo de
peritoneo que corre de la ampolla al
ligamento hepatoduodenal y se identifica el
conducto cistico.
Se rodea el conducto cistico con una ligadura,
y se aplica traccin. La diseccin se continua
a lo largo del mismo pliegue del peritoneo.
Se practica doble ligadura de la arteria cistica
y se secciona transversalmente, se incide el
peritoneo que cubre la vescula biliar.
COLECISTECTOMIA ABIERTA
Se retira la vescula biliar de su lecho
La diseccin se coloca desde el fondo hacia la
unin del conducto cistico con el coldoco.
Se forma pedicuro ultimo del conducto cistico y
se define la unin entre conducto cistico y
coldoco.
Se liga el conducto cistico y a continuacin se
corta transversalmente a unos 3mm de su unin
con el coldoco.
COLECISTECTOMIA ABIERTA
 COLECISTECTOMIA
LAPAROSCPICA

La cavidad peritoneal se insufla con CO2 y se colocan

cuatro trocares, el trocar central en la regin
periumbilical sostiene el laparoscopio unido a un
sistema de video.
El conducto cistico y la arteria cistica se disecan
Despus de identificar el conducto cistico, se coloca
un catter dentro para efectuar conlangiografia
Luego se secciona el conducto cistico
Con la arteria cistica y el conducto cistico
seccionados, se retira la vescula biliar.
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCPICA
 COLECISTITIS ACALCULOSA

La vesicula puede sufrir una inflamacion sin

presencia de calculos( 5-10%)
Tiene una evolucin fulminante gangrena,
empiema y perforacion

Mas frencuente anciano,pcte critico tras

traumatismos, quemaduras, nutricional parenteral
prolongada,intervenciones qx(reparacion de
aneurisma abdominal, derivacion cardiopulmonar)
 ESTASIS
ISQUEMIAS VESICULARES

ECOGRAFIA
GAMMAGRAFIA

*COLECISTECTOMIA DE
URGENCIA

*COLECISTOSTOMIA
PERCUTANEA