LAPORAN JAGA

MELATI
25 APRIL 2017

Konsulen: dr. Samuel Nalley, Sp.A

DM Jaga: DM Reza
IDENTITAS
Nama : By. Ny. Meri Lomi
JK : Laki-laki
Tanggal Lahir : 25 April 2017
Umur : 0 hari
Agama : Katolik
Alamat : Kapadala
ANAMNESIS (alloanamnesis)
Keluhan Utama
Bayi lahir tidak menangis
Riwayat Penyakit Sekarang
Telah dilahirkan seorang bayi lewat proses partus letak
sungsang pervaginam (Bracht manouver) dengan BBL :
3400 Gram, PB : 48 cm, LK/LD : 34/33 cm, LP : 30 cm. Bayi
lahir tidak langsung menangis selama 2 menit. Bayi
menangis setelah dilakukan hisap lendir dengan suction.
Bayi sempat sianosis perifer namun hilang dengan
pemberian oksigen nasal kanul
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada.
Riwayat Imunisasi
Belum mendapat imunisasi Hb nol.
 Riwayat Kehamilan
Ibu berusia 42 tahun rutin melakukan ANC di
Puskesmas Kapadala. Selama hamil ibu tidak
pernah mengalami sakit berat. Ibu mengalami
kenaikan berat badan 6 kg. Usia gestasi = 40-
41 minggu
Riwayat Persalinan Sebelumnya
Ibu melahirkan secara spontan di tolong oleh bidan
pada tahun 2012.
Riwayat Kebiasaan
Selama hamil ibu cukup makan, tidak
mengkonsumsi obat-obatan, aktivitas sehari2
melakukan pekerjaan rumah tangga
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital BB = 3400g
PB = 48 cm
HR : 144x/m LK = 34 cm
RR : 68x/m LD = 33cm
S : 36,7 C LP = 31cm

Apgar score : 5/7

Ballard score : 39 40 minggu
Downe score : 5
Pernapasan : 60-100x/menit (1)
Retraksi : Retraksi ringan (1)
Sianosis : hilang dengan
pemberian oksigen (1)
Air entry : bilateral (0)
Merintih : dapat di dengar tanpa
alat bantu (2)
New Ballard Score
= Maturitas neuromuscular +
Maturitas fisik
= 21 + 15
= 36 38-40 minggu
Skor Downe
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Hidung
Anemis (-), sianosis(-), bentuk normal, septum
ikterus(-) deviasi (-), sekret (-),
Kepala napas cuping hidung (+)
Caput (-), sefal hematom (-),
UUB datar belum tertutup Bibir
Rambut Lembab, anemis (-),
Rambut hitam terdistribusi sianosis (-)
merata, tidak mudah dicabut Telinga
Mata Bentuk normal, recoil
Anemis (-/-), ikterik (-/-), pupil segera ketika dilipat,
bulat isokor 2mm, refleks
liang telinga (+), sekret
cahaya (+/+)
(-)
PEMERIKSAAN FISIK (2)
Thoraks
Genitalia
Pergerakan dada simetris,
laki-laki, deformitas (-)
retraksi subcosta (+)
Anorektal
Paru
Anus (+)
Ves/ves, rhonki (-), Ekstremitas
wheezing (-)
Deformitas (-), akral
Jantung
hangat, CRT < 3detik,
BJ 1, 2 tunggal, reguler,
udem (-)
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Tampak cembung, tali
pusar masih basah, BU
(+), hepar dan lien tidak
teraba
 RESUME
Bayi lahir dengan manuver bracht di kamar bersalin
RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang dari ibu G5P4A0
AH4, usia 42 tahun, pekerjaan sebagai ibu rumah
tangga, usia kehamilan 40-41 minggu. BBL 3400g, tidak
langsung menangis, APGAR score 5/7.
Tanda vital :
HR 144x/m normal
RR 68x/m normal
CRT <3 detik
Napas cuping hidung (+), retraksi subcostal (+),
merintih terdengar tanpa alat bantu.
Downe score 5
Diagnosis Kerja
1. NCB-SMK (UG 40-41 mg, BBL 3400g)
2. RD sedang
 Rencana Terapi
02 menggunakan JR
Jaga suhu tubuh agar tidak hipotermi
Kebutuhan cairan Hari 0 : 60cc/kgbb/24 jam
: 60 X 3,4
: 204 cc/24 jam
D10 : 48/50 X 204 = 196 cc
Ca Glukonas : 2/50 X 204 = 8 cc
Ampicilin 2 x 170 mg iv
Gentamicin 2 x 17 mg/36 jam iv
Bila sesak (-) minum ASI 4x1cc
Rencana Monitoring
Tanda vital
Cek GDS
TERIMA KASIH