LAPORAN JAGA IGD

DM Reza Eka Putra

Konsulen : dr. Woro Indri Padmosiwi, Sp.A

Identitas
Nama : An. Klarisita Modok
Usia : 12 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Naikoten
Tanggal MRS : 21 April 2017
Anamnesis
Keluhan utama : cepat lelah dan lesu sejak 1 minggu yang lalu
Riwayat penyakit sekarang : pasien mengeluhkan dirinya cepat merasakan lelah dan lesu
sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya pasien merasakan dirinya cepat mengantuk dan sering
tidur, namun lelahnya tidak hilang. pasien mengatakan pola makan pasien baik-baik saja.
Tidak ada riwayat muntah dan diare. Tidak ada riwayat batuk pilek sebelumnya. Riwayat
menstruasi yang banyak disangkal pasien.

Riwayat penyakit dahulu: pasien tidak pernah merasakan penyakit yang sama sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga pasien yang mempunyai penyakit yang
sama sebelumnya
 Riwayat Penggunaan obat : pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan atau
mengonsumsi obat sebelumnya
Riwayat Imunisasi : pasien mendapatkan imunisasi lengkap
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
TTV :
- TD : 100/60 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- Pernapasan : 24x/menit
- Suhu : 36,6oC
Antropometri
BB : 32 Kg
TB : 14,5
IMT : 15,4
Status gizi : -2 SD sampai -1 SD normal
 PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Hidung
Anemis (+), sianosis(-), ikterus(-), bentuk normal, septum
turgor kulit baik deviasi (-), sekret (-)
Kepala Bibir
Normocephal Lembab, anemis (+),
sianosis (-)
Rambut Telinga
Rambut hitam terdistribsi merata, otorrhea (-/-), deformitas (-)
tidak mudah dicabut
Mata
Anemis (+/+), ikterik (-/-), pupil bulat
isokor 2mm, refleks cahaya (+/+)
 PEMERIKSAAN FISIK (2)
Thoraks
Pengembangan dada simetris, retraksi
Ekstremitas
(-) Deformitas (-), akral
Paru hangat, CRT <3detik, udem
Ves/ves, rhonki (-), wheezing (-) (-)
Jantung
BJ 1, 2 tunggal, reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Rata, distensi (-)
Auskultasi : BU (+) 9x/menit
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-)
perkusi: Thymphani
 Hasil Laboratorium
DARAH LENGKAP
HB: 10,4 g/dL
Eritrosit : 5,10 X 10^6/uL
Hematocrit : 33,9 %
MCV : 66,5 f
MCH : 20,4 pg
MCHC : 30,7 g/L
Leukosit : 14,81 x 10^3/uL
Trombosit : 561 x 10^3/uL
URINE LENGKAP SEDIMENTASI URIN
Protein : Negatif Eritrosit : 1-5/lpb
Albumin : Negatif Leukosit: 15-20/lpb
Glukosa: Negatif Silinder: Negatif
Keton : Negatif Sel Epitel : 1-5/lpb
Bilirubin : Negatif Bakteri : Negatif
Darah (Blood) : +1
Resume
Telah datang pasien An. Klarisita Modok, 12 tahun Hasil lab:
dengan keluhan sering cepat lelah dan lesuh. Keluhan
tetap muncul walaupun pasien sudah beristirahat. HB: 10,4 g/dL
Muntah (-), diare (-), batuk & pilek (-). Riwayat Hematocrit : 33,9 %
menstruasi banyak disangkal.
MCV : 66,5 f
TTV :
MCH : 20,4 pg
- TD : 100/60 mmHg
MCHC : 30,7 g/L
- Nadi : 90x/menit
Leukosit : 14,81 x 10^3/uL
- Pernapasan : 24x/menit
Trombosit : 561 x 10^3/uL
Kulit pucat (+) Mata anemis (+), bibir anemis (+)
Diagnosis
Malaise e.c. Anemia Defisiensi Besi
Rencana Diagnosis
Cek GDS, Elektrolit
Terapi
IGD DM
IVFD NaCl 0,9% 18 tpm SF 1 x 130 mg
Vit C