LAPORAN JAGA

RUANGAN KENANGA
DM Reza Eka Putra

Konsulen : dr. Woro Indri Padmosiwi, Sp.A

Identitas
Nama : An. Carisma Wake
Usia : 5 bulan
Tanggal lahir : 18 November 2016
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Alak
Tanggal MRS : 24 April 2017
Anamnesis
Keluhan utama : Batuk pilek disertai demam sejak 3 hari yang lalu
Riwayat penyakit sekarang : ibu pasien mengeluhkan anaknya mengalami batuk
pilek dan demam sejak 3 hari yang lalu. Batuk dan pilek terjadi bersamaan, batuk
berdahak dan pilek encer bening. Pasien sempat muntah saat batuk 1 kali pada hari
kedua dan 1 kali pada hari ketiga. Demam sempat turun dengan pemberian obat
penurun panas, namun naik lagi. BAB cair pada hari ke-tiga, berulang-ulang (lebih
dari 5 kali), berisi cairan. Nafsu makan baik
Riwayat penyakit dahulu: pasien tidak pernah merasakan penyakit yang sama
sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga: kakak kandung pasien mengalami batuk pilek
 Riwayat Penggunaan obat : pasien pernah mendapat obat penurun panas
Riwayat ASI : ASI eksklusif sampai sekarang
Riwayat Imunisasi : pasien mendapatkan imunisasi lengkap
Riwayat Kehamilan
Saat hamil ibu tidak pernah mengalami sakit berat.
Riwayat Persalinan
ibu melahirkan cukup bulan dan dibantu oleh bidan di puskesmas Alak. BBL saat
lahir 3000 gram
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TTV :
- Nadi : 90x/menit
- Pernapasan : 30x/menit
- Suhu : 38,6oC
 PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Hidung
Anemis (-), sianosis(-), ikterus(-), bentuk normal, septum
turgor kulit baik deviasi (-), sekret (+)
Kepala Bibir
Normocephal Lembab, anemis (-),
Rambut sianosis (-)
Rambut hitam terdistribusi merata, Telinga
tidak mudah dicabut otorrhea (-/-), deformitas (-)
Mata
Anemis (-/-), ikterik (-/-), pupil bulat
isokor 2mm, refleks cahaya (+/+),
cekung (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK (2)
Thoraks
Pengembangan dada simetris, retraksi (-/-) Ekstremitas
Deformitas (-), akral
Paru hangat, CRT <3detik, udem
Ves/ves, rhonki (+) pada apex paru, (-)
wheezing (-)
Jantung
BJ 1, 2 tunggal, reguler, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung, distensi (+)
Auskultasi : BU (+) 9x/menit
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), tegang
perkusi: Thymphani
 Hasil Laboratorium
DARAH LENGKAP
HB: 10,4 g/dL
Eritrosit : 5,10 X 10^6/uL
Hematocrit : 33,9 %
MCV : 66,5 fl
MCH : 20,4 pg
MCHC : 30,7 g/L
Leukosit : 14,81 x 10^3/uL
Trombosit : 561 x 10^3/uL
URINE LENGKAP SEDIMENTASI URIN
Protein : Negatif Eritrosit : 1-5/lpb
Albumin : Negatif Leukosit: 15-20/lpb
Glukosa: Negatif Silinder: Negatif
Keton : Negatif Sel Epitel : 1-5/lpb
Bilirubin : Negatif Bakteri : Negatif
Darah (Blood) : +1
Resume
Telah datang pasien An. Carisma Wake, 5 bulan dengan Hasil lab:
keluhan batuk pilek disertai demam sejak 3 hari yang
lalu. batuk berdahak disertai dengan pilek encer bening. HB: 10,4 g/dL
Demam sempat turun dengan pemberian obat penurun
panas. Pasien sempat muntah setelah batuk. Riwayat Hematocrit : 33,9 %
diare pada hari ketiga >5 kali.
MCV : 66,5 fl
TTV :
- Nadi : 90x/menit MCH : 20,4 pg
- Pernapasan : 24x/menit MCHC : 30,7 g/L
- Suhu : 38,6oC Leukosit : 14,81 x 10^3/uL
Bunyi napas Rhonchi pada apex pulmo, inspeksi Trombosit : 561 x 10^3/uL
abdomen distensi, palpasi abdomen tegang.
Diagnosis