ASUHAN KEPERAWATAN

Tn. P.R DENGAN

PERRUBAHAN PERSEPSI
SENSORI : HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG
MATOA WISMA BUDI
MAKARTI BOYOLALI

DISUSUN OLEH :
CAHYO HANDOKO
NIM :
2015.22.1501
Pengertian Halusinasi
Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh
panca indera tanpa adanya rangsang (stimulus)
eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental
Health Nursing, 1987).
Perubahan persepsi sensori: halusinasi adalah
salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien
mengalami perubahan persepsi sensori, seperti
merasakan sensasi palsu berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan, atau
penghiduan. (Nita, 2009).
 Menurut Maramis, (1995) terdapat
beberapa jenis halusinasi di antaranya
Etiologi
 Manifestasi Klinis
Bicara sendiri.
Senyum sendiri.
Ketawa sendiri.
Menggerakkan bibir tanpa suara.
Tidak dapat membedakan yang nyata
dan tidak nyata.
Terjadi peningkatan denyut jantung,
pernapasan dan tekanan darah.
Sulit berhubungan dengan orang lain.
Ekspresi muka tegang.
Mudah tersinggung, jengkel dan
marah.
Ketakutan.
Biasa terdapat disorientasi waktu,
tempat dan orang.
AKIBAT DARI HALUSINASI

Perbhan
sensori:halusinasi

Resiko mencederai diri sendiri, org

lain& lingkungan.

dapat melukai/ membahayakan diri,

orang lain dan lingkungan.
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P.R B. ALASAN MASUK
Umur : 26 tahun Klien mendengar suara-suara yang
Agama : Islam
mengganggu dirinya, klien mengusir suara
Pendidikan : SMA
Informan : Pasien Sendiri itu dengan mengamuk keluarga dan
Tanggal Pengkajian: 27 Mei 2017 marah-marah arena tidak sesuai dengan
kehendak klien.

C. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien sebelum masuk Wisma pernah menderita gangguan jiwa,

pengobatan sebelumnya di Panti Rehabilitasi Mental Loana Purworejo 3 th yll
tidak berhasil karena dirumah masih mendengar suara-suaran Raharja Stress
berkali-kali, klien mengamuk trhadap kakaknya dan mengurung diri di rumah
jarang bersosialisasi dengan lingkungan luar.
TUMBANG.
Fase prenatal dan anak-anak
tidak bisa terkaji karena sumber informasi adalah
keluarganya
Fase pra sekolah sampai dewasa
msa anak-anak dilalui dengan bahagia, bermain dengan
tema. Pendidikan klien berhenti SMP dan melanjutkan SMA paket
C karena sejak ditinggal ibunya klien merasa ada suara-suara yang
menggaggu dalam hidupnya. Dikeluarga tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa seperti klien.
Fase dewasa
pada usia 21 tahun tanda-tanda gangguan jiwa mulai terlihat
dngan gejala klien sering mengamuk kalau kakaknya dilamar oleh
orang yang sesuai dengan keinginan klien, dan klien sering
mengamuk dan mengurung diri setelah ditinggal ibunya.
D. PENGKAJIAN FISIK
TD: 130/90 MmHg, Nadi: 84x/mnt, Suhu: 36c RR:18x/mnt
TB: 150 cm , BB: 53 kg
Keluhan fisik : klien mengalami gatal-gatal dikedua tangan dan kaki serta muncul
seperti bisul karena gigitan serangga tinggi

G. PSIKOSOSIAL
1.GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Sakit

: Tinggal serumah

: Klien
KETERANGAN GENOGRAM
Klien anak ke 2 dari 3 bersaudara klien menerima jati diri sebagai laki-laki.
Klien telah dirawat di Wisma selama satu minggu, klien sebelumnya di Wisma dirawat
di Panti Rehabilitasi Mental Loana Purworejo dg kasus yang sama. Klien di Wisma ikut
berpartisipasi dg membantu ditempat rehabilitasi dg mencuci piring, menyapu,
mengepel, selama di Wisma belum dijenguk oleh keluarganya.

2. KONSEP DIRI
A Gambaran diri :Klien merasa bersyukur diberi tubuh yg normal tanpa
cacat.
B Identitas Diri :Klien sebagai laki-laki menerima dirinya dan kondisi dirinya
saat ini.
C Peran diri :Klien merasa gagal dalam memiliki pasangan hidup karena
sampai saat ini klien belum menikah dan tidak bekerja sampai saat ini.
D Ideal Diri :kegagalan dalam sebagai anak dari orang tua, saya seharusnya
membantu orang tua dirumah dan bekerja serta bersosialisasi ditengah
masyarakat
E Harga Diri :klien merasa berkecil hati karena belum bekerja sampai saat ini
dan tidak membantu orang tua dirumah
3.HUBUNGAN SOSIAL
Klien ikut serta dalam makan bersama dianti, klien bisa membawa dirinya ikut
bergabung dengan teman yang lainnya.
4.SPIRITUAL
Klien memiliki keyakinan bahwa sakitnya saat ini adalah peringatan dari
Tuhan, klien melaksanakan sholat 5 waktu jika disuruh sholat berjamaah
5.STATUS MENTAL
-Penampilan : klien tampak tidak mempunyai perbedaan jiwanya
karena klien tampak enjoy saja untuk menerima sakitnya tersebut
-Pembicaraan : cara berbicara klen saat diwawancara jelas dan
tepat.
-Aktivitas Motorik : tidak lesu
-Alam Perasaan : cara bicara klien lancar tidak terbata-bata, ekspresi wajah
sat bicara datar tidak ada ekspresi
-Afek : Tumpul (hanya bereaksi bila ada stimulus yg kuat)
-Interaksi : klien kooperatif, kontak mata ada
- Persepsi : Klien mendengar suara-suaran Raharja Stress berkali-kali,
klien mengamuk trhadap kakaknya dan mengurung diri di rumah jarang
bersosialisasi dengan lingkungan luar
- Proses pikir : sesuai topik dan tidak melenceng dari topik
- Isi Pikir : klien memiliiki pikiran saat berhalusinasi bahwa suara itu
mengejek klien yaitu dg kata-kata Raharja Stress
- Tk.Kesadaran : bingung
- Memori : gangguan daya ingat jangka panjang
- Tk.konsentrasi dan berhitung : klien mudah dialihkan
- Kemampuan penilaian : G3 kemampuan ringan (dpt mengambil
keputusan yg sederhana dg bantuan org lain)
- Daya tilik diri : Klien sadar bahwa sedang menjalani proses
pengobatan, tetapi upaya utk sembuh tdk total/maksimal dan kurang
bersemangat.
H. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1.Makan : frekuensi makan klien 3x/hari (jam 06:00, 12:00, 16:00), jmlh
makan klien 3 porsi/hari, variasi makan nasi lauk dan sayur,
makanan yg disukai klien bakso, cara makan sendiri/mandiri,
setelah makan klien mampu membersihkan alat makan.
2.BAB/BAK : Klien mampu melakukan BAB/BAK mandiri, mampu
menggunakan dan membersihkan WC, klien mampu
membersihkan diri dan merapikan pakaian setelah BAB/BAK.
3.Mandi : Klien mandi 2x/hari jam 07:00 dan 15:30, klien mampu mandi
sendiri, keramas 1x/2hari, setelah menggunakan kamar mandi klien
mampu membersihkannya. Klien tampak bersih dan tdk bau badan.
4.Berpakaian :Klien mampu mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan
alas kaki. Penampilan dandanan klien tampak rapi,frekuensi ganti
pakaian 1x/hari.
5.Istirahat dan tidur: Lama tidur siang klien 1,5 jam (12:30-14:00), lama tidur malam
klien 10 jam (19:00-05:00), kegiatan setelah bangun tidur
(merapikan tempat tidur, melipat selimut,mandi,menggosok gigi)
6. Penggunaan Obat : Minum obat 3x/hari setelah makan (jam 07:00, 12.00 dan
16:00) Cara minum obat dengan
menggunakan air putih.
7. Pemeliharaan Kesehatan : tidak terkaji
8. Kegiatan di dlm rumah : tidak terkaji
9. Kegiatan di luar rumah : tidak terkaji

I MEKANISME KOPING
Jika ada masalah klien lebih suka diam. Adaptif (aktivitas konstruktif), Maladaptif ( Reaksi
lambat, menghindar).

J MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN

Klien merasa gagal dalam memiliki pasangan hidup karena sampai saat ini klien belum
menikah dan tidak bekerja sampai saat ini.

K. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

-Penyakit jiwa : klien sadar ttg sakitnya
-Faktor presipitasi : klien tdk disiplin minum obat krn kontrol tdk rutin
-Koping : maladaptif
-Sistem pendukung : klg tdk memahami/mendukung dg kondisi klien
-Pykt fisik : tdk ada
-Reaksi : lambat
-Obat-obatan : klien tahu ttg obat-obatan yg diminum
L. ASPEK MEDIK
Diagnosa medis : Halusinasi pendengaran
Therapi Medis : Obat oral dosis 3x1
sepezet 3x1, aximen 3x1, haloperidon 3x1

A.ANALISA DATA
TGL/J NO. DATA FOKUS MASALAH PARAF
AM DX KEPERAWATAN

13/5 1 DO: klien bngung Perubahan

10:0 DS: Klien mendengar suara-suaran Raharja persepsi sensori :
0
Stress berkali-kali, Halusinasi
WI
B DO: saat dirumah berteriak-teriak
DS : saat suara-suara muncul pasien klien Resiko Kekerasan
mengamuk trhadap kakaknya fisik
B. POHON MASALAH

Kekerasan fisik

Perubahan persepsi sensori : halusinasi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Perubahan persepsi sensori : halusinasi
2.Kekerasan fisik
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL DX TUJUAN/KH INTERVENSI RASIONAL
/ KEP
JAM

13/5 1 Setelah dilakukan intervensi selama

11:00 3x7 jam diharapkan klien mampu
menghilangkan halusinasi dg kroteria
hasil: -Kaji halusinasi yg -u/ mengetahui
-Dapat mengenal halusinasi dialami klien karakteristik
hlusinasi
-Bimbing klien u/ -u/ mmengurangi
-Menghilangkan halusinasi dengan menghardik cara minum halusinasi
menghardik, cara minum obat dan obat dan benar obat serta
benar obat serta bercakap-cakap bercakap-cakap
-Diskusikan degan klien -u/ mmengurangi
-Mengontrol halusinasi yang dialami tentang isi, frekuensi, halusinasi
waktu muncul halusinasi

-Bimbing klien u/ -Keg yg berulang

-Klien mau menjadwalkan keg yg menjadwalkan keg yg akan mjd pola
sudah dilakukan sudah dikerjakan keg.
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/ DX IMPLEMENTASI RESPON PARAF

JAM KEP

13/5 1 - Mengkaji halusinasi yg dialami klien Klien Klien mendengar

11:30
suara-suaran Raharja
- Mendiskusikan degan klien tentang Stress berkali-kali,
isi, frekuensi, waktu muncul
halusinasi
- Membimbing klien u/ menghardik -Klen mengikuti perintah
yg diajarkan yaitu
mengucap pergi 3x
- Membimbing klien u/ menjadwalkan didalam hati
keg yg sudah dikerjakan -Klien menyusun jadwal
pada jam ganjil
F. EVALUASI KEPERAWATAN
DX EVALUASI PARAF
KEP
TGL/JA
M

1 S : Klien masih mendengar suara-suaran Raharja Stress

13 Mei berkali-kali, setelah melakukan tekinik menghardik
2017
O: tampak saat bingung

A: masalah perubahan persepsi sensori : halusinasi

pendengaran teratasi sebagian

P: Pertahankan Intervensi SP 1, bimbing dan

motivasi klien utk melaksanakan kegiatan yg sudah
dijadwalkan pada jam ganjil
TERIMAKASIH