HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN,

PRE EKLAMPSI,EKLAMPSI

Hendra Gunawan W, dr., SpOG., M.Kes

PRINSIP DASAR

Masalah
Wanita hamil atau baru melahirkan mengeluh nyeri kepala hebat
atau penglihatan kabur.
Wanita hamil atau baru melahirkan menderita kejang atau tidak
sadar/koma.

Penanganan umum
Segera rawat.
Lakukan penilaian klinik terhadap keadaan umum sambil mencari
riwayat penyakit sekarang dan terdahulu dari pasien atau
keluarganya.
Jika pasien tidak bernafas:
bebaskan jalan nafas;
beri 02 dengan masker;
intubasi jika perlu.
Penanganan umum
Jika pasien tidak sadar/koma:
bebaskan jalan nafas;
baringkan pada satu sisi;
ukur suhu;
periksa apakah ada kaku tengkuk.
Jika pasien syok lihat penanganan syok.
Jika ada perdarahan lihat penanganan perdarahan.
Jika kejang:
baringkan pada satu sisi, tempat tidur arah kepala ditinggikan
sedikit untuk mengurangi kemungkinan aspirasi sekret,
muntahan atau darah;
bebaskan jalan nafas;
pasang spatel lidah untuk menghindari tergigitnya lidah; (mayo
cup )
fiksasi, untuk menghindari jatuhnya pasien dari tempat tidur.
PENILAIAN KLINIK
Gejala dan tanda
Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam penanganan
hipertensi dalam kehamilan, oleh karena Tekanan diastolik
mengukur tahanan perifer dan tidak tergantung keadaan emosional
pasien.
Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik > 90 mmHg
pada 2 pengukuran berjarak 1 jam atau lebih.
Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi dalam:
- Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali
sesudah kehamilan 20 minggu, selama persalinan, dan/atau
dalam 48 jam pascapersalinan.
- Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20
minggu.
Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan
Hipertensi karena kehamilan
Lebih sering pada primigravida. Patologi telah
terjadi akibat implantasi sehingga timbul iskemia
plasenta yang diikuti sindrom inflamasi.
Risiko meningkat pada:
massa plasenta besar (pada gemelli, penyakit
trofoblas);
diabetes mellitus;
isoimunisasi rhesus;
faktor herediter;
masalah vaskuler.
Hipertensi karena kehamilan

Hipertensi karena kehamilan:

- hipertensi tanpa proteinuria atau edema;
- preeklampsia ringan;
- preeklampsia berat;
- eklampsia.
Hipertensi karena kehamilan dan preeklampsia
ringan sering ditemukan tanpa gejala, kecuali
meningkatnya tekanan darah. Prognosis
menjadi lebih buruk dengan terdapatnya
proteinuria. Edema tidak lagi menjadi suatu
tanda yang sahih untuk preeklampsia.
Hipertensi karena kehamilan
Preeklampsia berat didiagnosis pada kasus dengan salah satu gejala
berikut:
- tekanan diastolik >110 mmHg;
- proteinuria > 2+;
- oliguria < 400 ml per 24 jam;
- edema paru: nafas pendek, sianosis, rhonkhi +;
- nyeri daerah epigastrium atau kuadran atas kanan;
- gangguan penglihatan: skotoma atau penglihatan berkabut;
- nyeri kepala hebat, tidak berkurang dengan analgesik biasa;
- hiperrefleksia;
- mata: spasme arteriolar, edema, ablasio retina;
- koagulasi: koagulasi intravaskuler disseminata, sindrom HELLP;
- pertumbuhan janin terhambat,
- otak. edema serebri,
- jantung: gagal jantung.
Hipertensi karena kehamilan
Eklampsia ditandai oleh gejala-gejala preeklampsia berat dan
kejang:
- kejang dapat terjadi tidak tergantung dari beratnya
hipertensi;
- kejang bersifat tonik-klonik, menyerupai kejang pada
epilepsi grand mal;
- koma terjadi sesudah kejang, dapat berlangsung lama
(berjam-jam).

Hipertensi kronik
Hipertensi kronik dideteksi sebelum usia kehamilan 20
minggu.
Superimpossed preeclampsia adalah hipertensi kronik
dengan preeklampsia.
Diagnosis diferensial

Hipertensi kronik
Jika tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu tidak
diketahui, sulit membedakan antara preeklampsia dan
hipertensi kronik, dalam hal demikian, tangani sebagai
hipertensi karena kehamilan.

Proteinuria
Sekret vagina atau cairan amnion dapat mengkontaminasi
urin, sehingga terdapat proteinuria.
Kateterisasi tidak dianjurkan karena dapat mengakibatkan
infeksi.
Infeksi kandung kencing, anemia berat, payah jantung, partus
lama juga dapat menyebabkan proteinuria.
Darah dalam urin, skistosomiassis, kontaminasi darah vagina
dapat menghasilkan proteinuria positif palsu.
Diagnosis diferensial

Kejang dan koma

Eklampsia harus di DD dengan epilepsi, malaria
selebral, trauma kepala, penyakit serebrovaskuler,
intoksikasi (alkohol, obat, racun), kelainan metabolisme
(asidosis), meningitis, ensefalitis, ensefalopati,
intoksikasi air, histeria dan lain-lain.
Komplikasi

Iskemi uteroplasenta
- pertumbuhan janin terhambat;
- kematian janin;
- persalinan prematur;
- solusio plasenta.
Spasme arteriolar
- perdarahan serebral;
- gagal jantung, ginjal, hati;
- ablasio retina;
- tromboembolisme;
- gangguan pembekuan darah Kejang dan koma
Komplikasi

Kejang dan koma

- trauma karena kejang;
- aspirasi cairan, darah, muntahan, Penanganan tidak
tepat

Penanganan tidak tepat

- pneumonia;
- infeksi saluran kemih;
- kelebihan cairan;
- komplikasi anestesi atau tindakan obstetrik:
Pencegahan

Pembatasan kalori, cairan, dan diet rendah garam tidak

dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, malah
dapat membahayakan janin.
Manfaat aspirin, kalsium, dan lain-lain dalam mencegah
hipertensi karena kehamilan belum terbukti.
Yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan
cepat-tepat. Kasus harus ditindaklanjuti secara reguler
dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus
kembali ke pelayanan kesehatan. Dalam rencana
pendidikan keluarga (suami, orang tua, mertua, dll)
harus dilibatkan sejak awal.
Pemasukan cairan terlalu banyak mengakibatkan edema
paru.
PENANGANAN

HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN TANPA

PROTEINURIA

Jika kehamilan <37 minggu, tangani secara rawat jalan

- Pantau tekanan darah, proteinuria, dan kondisi janin
setiap minggu.
- Jika tekanan darah meningkat, tangani sebagai
preeklampsia.
- Jika kondisi janin memburuk, atau terjadi pertumbuhan
janin terhambat, rawat dan pertimbangkan terminasi
kehamilan.
PREEKLAMPSIA RINGAN
Jika kehamilan <37 minggu, dan tidak ada tanda
tanda perbaikan, lakukan penilaian 2 kali
seminggu secara rawat jalan:

Pantau tekanan darah, proteinuria, refleks, dan

kondisi janin.
Lebih banyak istirahat
Diet biasa.
Tidak perlu diberi obat-obatan
PREEKLAMPSIA RINGAN

Jika rawat jalan tidak mungkin, rawat di rumah sakit:

- diet biasa;
- pantau tekanan darah 2 x sehari, proteinuria 1 x sehari;
- tidak perlu obat-obatan;
- tidak perlu diuretik, kecuali jika terdapat edema paru,
dekompensasi kordis atau gagal ginjal akut;
- jika tekanan diastolik turun sampai normal pasien dapat
dipulangkan:
nasehatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda-tanda
preeklampsia berat;
kontrol 2 kali seminggu;
jika tekanan diastolik naik lagi rawat kembali;
- jika tidak ada tanda-tanda perbaikan tetap dirawat;
- jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat,
pertimbangkan terminasi kehamilan;
- jika proteinuria meningkat, tangani sebagai preeklampsia berat.
PREEKLAMPSIA RINGAN

Jika kehamilan >37 minggu, pertimbangkan terminasi:

Jika serviks matang, lakukan induksi dengan oksitosin 5

IU dalam 500 ml dekstrose IV 10 tetes/menit atau
dengan prostaglandin.
Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin,
misoprostol atau kateter Foley,
atau terminasi dengan seksio sesarea.
PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA
Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama,
kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 12 jam
setelah timbulnya kejang pada eklampsia.

Penanganan kejang

Beri obat antikonvulsan.

Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, sedotan,
masker oksigen, oksigen).
Lindungi pasien dari kemungkinan trauma.
Aspirasi mulut dan tenggorokan.
Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi Trendelenburg untuk
mengurangi risiko aspirasi.
Beri O2 4-6 liter/menit.
PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA

Penanganan umum

Jika tekanan diastolik >110 mmHg, berikan antihipertensi, sampai tekanan

diastolik di antara 90-100 mmHg.
Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar (16 gauge atau >).
Ukur kesimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload.
Kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteinuria.
Jika jumlah urin <30 ml per jam:
- infus cairan dipertahankan 1 lt/ 8 jam;
- pantau kemungkinan edema paru.
Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat
mengakibatkan kematian ibu dan janin.
Observasi tanda-tanda vital, refleks, dan denyut jantung janin setiap jam.
Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru
Krepitasi merupakan tanda edema paru. Jika ada edema paru, stop
pemberian cairan, dan berikan diuretik misalnya furosemide 40 mg IV
Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan bedside. Jika pembekuan
tidak terjadi sesudah 7 menit,kemungkinan koagulopati
PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA

Antikonvulsan
Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk
mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia
dan eklampsia. Cara pemberian lihat box. Alternatif lain
adalah diazepam, dengan risiko terjadinya depresi
neonatal.
Antikonvulsan
Antikonvulsan
PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA

Antihipertensi
Obat pilihan adalah hidralazin, yang diberikan 5 mg IV
pelan-pelan selama 5 menit sampai tekanan darah
turun.
Jika perlu, pemberian hidralazin dapat diulang setiap
jam, atau 12,5 mg IM setiap 2 jam.
Jika hidralazin tidak tersedia, dapat diberikan:
- nifedipine 5 mg sublingual. Jika respons tidak baik
setelah 10 menit, beri tambahan 5 mg sublingual;
- labetolol 10 mg IV, yang jika respons tidak baik setelah
10 menit, diberikan lagi labetolol 20 mg IV
PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA

Persalinan
Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam,
sedang pada eklampsia dalam 12 jam sejak gejala eklampsia
timbul.
Jika terdapat gawat janin, atau persalinan tidak dapat terjadi dalam
12 jam (pada eklampsia), lakukan seksio sesarea.
Jika seksio sesarea akan dilakukan, perhatikan bahwa:
- tidak terdapat koagulopati;
- anestesia yang aman/ terpilih adalah anestesia umum. Jangan
lakukan anestesi lokal, sedang anestesi spinal berhubungan
dengan risiko hipotensi.
Jika anestesia yang umum tidak tersedia, atau janin mati, aterm
terlalu kecil, lakukan persalinan pervaginam.
- jika serviks matang, lakukan induksi dengan oksitosin 2-5 IU dalam
500 ml dekstrose 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin.
PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA

Perawatan postpartum
Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum
atau kejang terakhir.
Teruskan terapi antihipertensi jika tekanan diastolik
masih >110 mmHg.
Pantau urin

Rujukan
Rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap jika:
- terdapat oliguria (<400 ml/24 jam)
- terdapat sindrom HELLP
- koma berlanjut lebih dari 24 jam sesudah kejang
HIPERTENSI KRONIK

Jika pasien sebelum hamil sudah mendapat obat

antihipertensi, dan terkontrol dengan baik,
lanjutkan pengobatan tersebut.
Jika tekanan diastolik >110 mmHg atau tekanan
sistolik 160 mmHg, berikan antihipertensi.
Jika terdapat proteinuria, pikirkan superimposed
preeklampsia.
Istirahat.
Pantau pertumbuhan dan kondisi janin.
Jika tidak ada komplikasi, tunggu sampai aterm.
HIPERTENSI KRONIK

Jika terdapat preeklampsia, pertumbuhan janin

terhambat atau gawat janin, lakukan:
- jika serviks matang, lakukan induksi dengan
oksitosin 2-5 U dalam 500 ml dekstrose per
infus 10 tetes/menit atau dengan
prostaglandin;
- jika serviks belum matang, berikan
prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley.
Observasi komplikasi seperti solusio plasenta,
atau superimposed preeklampsia.
KEJANG DAN/ATAU KOMA

Malaria serebral

Pikirkan kemungkinan malaria serebral jika ditemukan

kasus di daerah endemik malaria dengan demam tinggi
disertai nyeri kepala, hilang kesadaran, atau kejang.
Pastikan diagnosis dengan pulasan darah perifer.
Beri infus 500 ml Dekstrose 5% atau RL.
Jika tersedia quinine intravena, berikan quinine
dihidroklorida 20 mg/kgBB melalui infus selama 4 jam.
Sesudah 8 jam kemudian, berikan dosis pemeliharaan
10 mg quinine/kgBB per infus selama 4 jam; yang
diulang dosis sama setiap 8 jam. Jika sudah dapat
minum, lanjutkan dengan quinine sulfat 10 mg/kgBB
setiap 8 jam per oral, sampai 7 hari.
KEJANG DAN/ATAU KOMA

Malaria serebral

Jika quinine tidak ada, dapat diberikan quinidine

intravena. Dosis awal 15 mg/kg per infus selama 4 jam.
Dosis pemeliharaan 5-7 mg/kg setiap jam, per infus atau
per oral selama 7 hari.
Dosis awal tidak diberikan jika dalam 24 jam
sebelumnya pasien telah mendapat quinine atau
quinidine.
Awasi kemungkinan hipoglikemia. Jika terjadi
hipoglikemia, berikan 50 ml glukosa 50% intravena.
Berikan transfusi packed cell dan suplementasi asam
folat jika terdapat anemia.
Perhatikan keseimbangan cairan.
KEJANG DAN/ATAU KOMA

Tetanus

Lakukan penilaian klinik dan perhatikan tanda-

tanda/gejala tetanus. Tanda pertama adalah trismus,
yang kemudian menjalar menjadi kaku muka, leher, dan
tengkuk. Dinding perut kaku seperti papan.
Jika pasien mempunyai kekebalan aktif, antibodi
melewati plasenta, sehingga melindungi ibu dan janin.
Pasien dianggap mempunyai kekebalan jika ia telah
mendapat 2 dosis vaksin dengan interval 4 minggu, dan
jarak waktu sekurangnya 4 minggu antara dosis terakhir
dengan saat terminasi kehamilan. Dalam hal demikian
berikan suntikan booster tetanus toksoid 0,5 ml IM.
KEJANG DAN/ATAU KOMA
Tetanus

Jika belum pernah imunisasi, berikan serum antitetanus

1500 unit IM TT 0,5 ml IM diberikan 4 minggu kemudian.
Penanganan umum: .
- rawat dalam ruang yang tenang;
- hindari rangsangan;
- pertahankan hidrasi dan pemberian makanan;
- obati infeksi sekunder.
Beri 500-3000 IU antitoksin tetanus IM.
Cegah produksi toksin selanjutnya dengan:
- keluarkan sumber infeksi;
- suntikkan benzil penisilin 2 juta unit setiap 4-6 jam IV
Atasi kejang dengan pemberian Diazepam 10-20 mg per
jam per infus NaCI. Jika perlu, dapat diberikan
pankuranium atau verkukonium (jika tersedia).
KEJANG DAN/ATAU KOMA

Epilepsi dalam kehamilan

Umumnya epilepsi tidak dipengaruhi oleh kehamilan.

Wanita hamil dengan epilepsi mempunyai risiko untuk
terjadi hipertensi karena kehamilan, persalinan prematur,
berat badan lahir rendah, kelainan bawaan, dan
kematian perinatal.
Hindari pemberian obat-obat pada kehamilan muda yang
berhubungan dengan kelainan bawaan (seperti valproic
acid). Fenitoin dapat mengakibatkan defisiensi neonatal
terhadap faktor pembekuan yang tergantung pada faktor
vitamin K.
Suplementasi asam folat diberikan bersama dengan
terapi antiepilepsi dalam kehamilan.
KEJANG DAN/ATAU KOMA

Epilepsi dalam kehamilan

Jika pasien kejang, berikan 10 mg Diazepam IV selama

2 menit. Dapat diulang sesudah 10 menit. Jika kejang
berlanjut, beri 1000 mg Fenitoin IV dilarutkan dalam
NaCI selama 20 menit (18 mg/kgBB).
Jika diketahui sebelumnya pasien tersebut epilepsi,
pengobatan yang selama ini diberikan dapat diteruskan.
Beri asam folat suplemen dan berikan 1 mg vitamin K
kepada bayi baru lahir.
Jika pengobatan selama ini tidak diketahui, beri Fenitoin
100 mg 2-3 kali sehari per oral. Beri suplemen asam
folat dan vitamin K seperti di atas.
Lakukan evaluasi terhadap epilepsi, jika epilepsi tersebut
baru muncul dalam kehamilan ini.
PENANGANAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN PADA
BERBAGAI TINGKAT PELAYANAN