DIABETES GESTACIONAL

Dr. Vctor Ral Villavicencio Abad

UPAO - 2017
 DEFINICIN
Disminucin de la tolerancia a los hidratos
de Carbono (HC) que se diagnostica por
primera vez durante la gestacin,
independientemente de la necesidad de
tratamiento insulnico, grado del trastorno
metablico o su persistencia una vez
finalizado el embarazo.
Este diagnstico obliga a una
reclasificacin de la alteracin metablica
en el post-parto.
 Definicin ADA 2017
GDM es la diabetes que se diagnostica por
primera vez en el segundo o tercer trimestre
del embarazo y que no es claramente
diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente.

Las mujeres diagnosticadas con diabetes en

el primer trimestre deben clasificarse como t
diabetes pregestacional preexistente
(diabetes tipo 2 o, muy raramente, diabetes
tipo 1) Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S11S24
 PATOGNIA
En la embarazada normal, en el 2 trimestre se va desarrollando:
1. Aumento de la resistencia perifrica a la insulina, a nivel de post-
receptor, mediada por los altos niveles plasmticos de hormonas
diabetgenas (prolactina, lactgeno placentrio, progesterona y
cortisol). Este aumento se da en la segunda mitad del embarazo y
alcanza su acm en la semana 32.
2. Aumento de las demandas energticas y de insulina necesarias
para producir el aumento corporal
3. Secundariamente a la insulin-resistencia aparece una
disminucin de la tolerancia a la glucosa Como respuesta a la
insulin-resistencia hay un aumento en la secrecin de insulina, pero
hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria
adecuada y por tanto desarrollan una DG, que se caracteriza tanto
por una hiperglucemia postpandrial como por una hipoglucemia de
ayuno
 CLASSIFICATION
1. Diabetes tipo 1 (debido a la destruccin autoinmune de las
clulas beta, por lo general conduce a la deficiencia absoluta de
insulina)
2. Diabetes tipo 2 (debido a una prdida progresiva de la secrecin
de insulina de clulas B frecuentemente en el contexto de la
resistencia a la insulina)
3. Diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada en
el segundo o tercer trimestre del embarazo que no era claramente
diabetes pre gestacinal)
4. Tipos especficos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo,
sndromes monognicos de diabetes (como la diabetes neonatal y
la diabetes de madurez de los jvenes [MODY]), enfermedades del
pncreas exocrino (como la fibrosis qustica) y frmacos La
diabetes inducida por sustancias qumicas (por ejemplo, con el uso
de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o tras el
trasplante de rganos)
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S11S24
 IMPLICANCIAS
Por ejemplo, la exposicin in utero a
hiperglucemia materna conduce a
hiperinsulinemia fetal; esto origina el
aumento de las clulas adiposas fetales,
lo cual da pie a obesidad y resistencia a la
insulina durante la infancia (Feig y Palda,
2002).
Esta situacin a su vez conduce a
trastornos de la tolerancia a la glucosa y
de la diabetes
 Recomendaciones
Test screening en la primera visita prenatal con factores de riesgo,
utilizando criterios de diagnstico estndar. B
Prueba para diagnostico diabetes mellitus gestacional a las 24-28
semanas, en mujeres embarazadas no conocidas previamente para
tener diabetes. A
Test para diagnosticar persistencia de diabetes en mujeres con
diabetes mellitus gestacional a las 4-12 semanas de posparto,
utilizando la prueba oral de tolerancia a la glucosa y criterios de
diagnsticos para adulto no gestantes. E
Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional
deben someterse a exmenes permanentes para el desarrollo de
diabetes o prediabetes al menos cada 3 aos. B
Las mujeres con antecedentes de DM gestacional se encontr que
tenan prediabetes deben recibir intervenciones intensivas de estilo
de vida o metformina para prevenir la diabetes. A
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
DIAGNOSTICO
 Estrategia de un solo paso
Realizar una Test de tolerancia a la glucosa con 75 g,
con medicin de glucosa en plasma cuando el paciente
est en ayunas, a las 1 y 2 h, 24-28 semanas de
gestacin en mujeres que no han sido previamente
diagnosticadas con diabetes.
8 horas de ayuno nocturno.
Con cualquiera de los siguientes valores
Ayuno: 92 mg / dL (5,1 mmol / l)
1 h: 180 mg / dl (10,0 mmol / l)
2 h: 153 mg / dl (8,5 mmol / l)
ADA -2017
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
 Estrategia de dos pasos
Paso 1: Realizar una Test de tolerancia con 50 g (no ayuno), con
medicin de glucosa en plasma a las 1 h, a las 24-28 semanas de
gestacin, en mujeres No DM
Si el nivel de glucosa plasmtica medido 1 h despus de la carga es
de 130 mg / dL, 135 mg / dL o 140 mg / dL * (7,2 mmol / L, 7,5
mmol / L, o 7,8 mmol / L), proceder a una test de 100 g.
Paso 2: Test de tolerancia de 100 g debe realizarse cuando el
paciente est en ayunas.
El diagnstico de GDM se realiza si al menos dos de los siguientes
cuatro niveles de glucosa en plasma:
Carpenter/Coustan o NDDG
Ayunas 95 mg/dL (5.3 mmol/L) 105 mg/dL (5.8 mmol/L)
1h 180 mg/dL (10.0 mmol/L) 190 mg/dL (10.6 mmol/L)
2h 155 mg/dL (8.6 mmol/L) 165 mg/dL (9.2 mmol/L)
3h 140 mg/dL (7.8 mmol/L) 145 mg/dL (8.0 mmol/L)
 Hemoglobina glicosidada
El uso de A1C a las 24-28 semanas como
una prueba de deteccin para GDM no
funciona tan bien como la GLT

El asesoramiento previo a la concepcin

debe abordar la importancia del control
glucmico Tan cerca de lo normal como
sea posible, idealmente A1C, 6,5% (48
mmol / mol), a reducir el riesgo de
anomalas congnitas ADA 2017
 Resultados adversos
neonatales estudio HAPO
(HAPO, hyperglycemia and adverse pregnancy outcome)
 Hiperglucemia en ayuno tienen mayores tasas de
bitos fetales no explicados, a semejanza de las
pacientes con diabetes gestacional (Johnstone et
al., 1990).
De manera especfica, la American Diabetes
Association (1999a) ha concluido que la
hiperglucemia en ayuno > 105 mg/dl, puede
relacionarse con aumento del riesgo de muerte fetal
durante las ltimas cuatro a ocho semanas de
gestacin.
Los efectos maternos adversos incluyen aumento
de la frecuencia de hipertensin y cesrea.
 MACROSOMIA FETAL
Salvo por el cerebro, la macrosoma afecta casi todos
los rganos fetales que suele caracterizar al feto de una
diabtica.
Los lactantes macrosmicos de madres diabticas se
describen como diferentes desde el punto de vista
antropomtrico de otros nios grandes para la edad
gestacional (Durnwald et al., 2004; McFarland et al.,
2000). De manera especfica, aquellos cuyas madres
son diabticas tienen depsito excesivo de grasa en los
hombros y el tronco, lo cual predispone a distocia de
hombro o cesrea .
 MACROSOMIA FETAL
Como resultado del crecimiento
desproporcionado de rganos
insulinosensible, y un gran peso corporal
comparado con medidas de cabeza
(circunferencia de hombros > entre 4 y 7
cms que circunferencia craneana (CC) ,
siendo lo normal entre 2 y 3 cms;
 Teratgeno
Un mayor riesgo de embriopata diabtica,
especialmente anencefalia, microcefalia,
cardiopata congnita y regresin caudal
directamente proporcional a las
elevaciones en A1C durante las primeras
10 semanas de embarazo.
 Cardiomiopata hipertrfica
Cardiomiopata hipertrfica de fetos de madre
diabtica.
Esta, si es severa, puede disminuir la compliance
ventricular y alterar a la vez la funcin diastlica de
llenado y la funcin sistlica de ejeccin.
Se describe una alta incidencia de hipertrofia vetricular
septal con un gasto cardaco y volmenes de eyeccin
disminuidos, no hallndose alterada la hemodinmica
cerebral.
Pueden existir alteraciones electrocardiogrficas en los
primeros das de vida, las cuales se normalizan
posteriormente sin necesidad de un tratamiento
especfico.
 De manera similar, la hiperinsulinemia
neonatal puede generar hipoglucemia
minutos despus del nacimiento

Los fetos hiperinsulnicos usan la glucosa excesiva para

lograr crecimiento de tejidos insulinosensibles, tales
como corazn, hgado, bazo, timo, glndulas adrenales
y msculos esquelticos.
 Otros efecto de a
hiperinsulinemia
Hipoglicemia.
Hiperinsulinismo:
Glucogenlisis:
Hipocalcemia e Hipomagnesemia.
Policitemia. (Hto) venoso > o igual a 65%,
La hipoxemia
Policitemia
Hiperbilirrubinemia.
Miocardiopata hipertrfica.
MALFORMACIONESCONGNITAS.
Tratamiento
 Control metablico
El principal objetivo del control metablico
consiste en mantener la EUGLUCEMIA
para evitar
Los valores ptimos de las glucemias
capilares deben ser inferiores a:
Basal--------------------95 mg/dl----5,3 mmol/l
Postprandial 1 h.---140 mg/dl----7,8mmol/l
Postprandial 2 h----120 mg/dl----6,7mmol/l
 Dieta
Normocalrica
No restrictiva
Adaptada a las necesidades nutricionales y
al estilo de vida de cada mujer.
Con una proporcin de 15-20 % prot., 30 %
de grasas ( monoinsaturadas), 50-55% de
carbohidratos de absorcin lenta
-6 tomas diarias para evitar hipoglucemias en
ayunas e hiperglucemias postpandriales.
 Ejercicio fsico.
Aumenta el consumo de glucosa y mejora
la sensibilidad a la insulina.
En general se aconseja ejercicio aerobio
moderado (ej. Paseo de una hora diaria).
Si hay una contraindicacin pueden
realizarse ejercicios con las extremidades
superiores.
 Tratamiento farmacologico
Se iniciar tratamiento con insulina cuando
existan dos o ms glicemias capilares alteradas
a la semana.
La dosis de insulina inicial ser: 0.2 UI /Kg / da.
Insulina R
Insulina NPH
Insulina Lispro, Arpart, glargina y determir
 Insulina
No se ha demostrado que ninguna de las
preparaciones de insulina actualmente
disponibles atraviese la placenta.

Dosar 4 veces la glucosa

Ayunas y 1 hora o 2 horas post pandrial
 INSULINA
En DM 1 mayor riesgo de Hipoglicemia en 1er trimestre.
En diabetes Mellitus 1 mayor riesgo de cetoacidosis
diabtica
Despus del parto disminuir dosis de insulina
DM2 2 se asocia a menudo con la obesidad. Ganancia
de peso recomendada durante el embarazo para las
mujeres con sobrepeso es de 15-25 libras ( 6.8 -11.3
Kg)y para los obesos es 10-20 libras (4.5 -9 Kg)
Ms fcil de lograr el control glucmico DM 2 que en
aquellos con DM 1, pero puede requerir mucho dosis
ms altas de insulina
Esquema insulina de dos
aplicaciones
 Esquema insulina de dos
aplicaciones
Administrar dos tercios en la maana y 1/3
por la noche.
Por ejemplo, si una paciente de 70
kilogramos recibe 0.5 UI/KG/D
La dosis total sera de 35 UI insulina NPH,
23 unidades por la maana
12 unidades por la noche
Ajustar dosis segn control metabolico
Esquema de dos aplicaciones de insulina de
accin prolongada y tres aplicaciones
de insulina de accin rpida al da
.
 Esquema de dos aplicaciones de insulina de
accin prolongada y tres aplicaciones
de insulina de accin rpida al da
.
Este esquema trata de simular la secrecin fisiolgica de
insulina de una manera ms precisa y es recomendado
para pacientes con diabetes tipo 1 o con diabetes tipo 2
sin control con los esquemas previos

NPH 2/3 dosis y 2/3 maana y 1/3 noche

I R 1/3 dosis y 1/3 D A C
 Recomendaciones gestantes
con DM
El objetivo de la A1C en el embarazo es 6-
6.5% , 6% (42 mmol / mol)
Si hay n hipoglucemia significativa, se
puede varia a 7%
HTA PA se recomiendan objetivos de 120-
160 / 80-105 mmHg
 Metformina
Los ensayos controlados aleatorios
individuales apoyan la eficacia y la
seguridad a corto plazo de la metformina
y la gliburida
Tratamiento de GDM, ambos agentes
atraviesan la placenta. Los datos de
seguridad a largo plazo no estn
disponibles
Endocr Pract 2015;21:5458
Clin J Med 2016;83(Suppl. 1):S34S43
 La metformina
La metformina puede estar asociada con
un menor riesgo de hipoglucemia neonatal
Y menor ganancia de peso materno que la
insulina Sin embargo, la metformina
puede Aumentar ligeramente el riesgo de
prematuridad.

Diabetes Care 2013;36:211217