XXII Congeso Regional de Medicina

Luis Mario Lpez Carranza, in memorian

Consejo Regional I Colegio Mdico del Per
Trujillo 30 septiembre 03 octubre del 2015

Diagnstico Diferencial
de Anemias

Virgilio Alberto Salinas Rodrguez

Hematlogo
 Definiciones de Anemia
Funcional:
Disminucin de la capacidad, que tiene la sangre,
para transportar el oxgeno a los tejidos con la
consiguiente hipoxia tisular (El anmico es un
hipxico tisular)

Clnica:
Disminucin de la concentracin de hemoglobina o
del hematocrito, por debajo de los lmites
considerados normales de acuerdo a la edad, sexo
y regin geogrfica.
 Valores normales
Edad Hemoglobina Hematocrito
RN a trmino 14.9 23.7 47-75
2 semanas 13.4 19.8 41 65
2 meses 9.4 13 28 42
6 meses 10 13 30 38
1 ao 10.1 13 30 38
2 6 aos 11 13.8 32 40
6 12 aos 11 14.7 32 43
12 18 aos
Mujer 12.1 15.1 35 44
Hombre 12.1 16.6 35 49
 Valores Normales
Guas Lmite inferior
< 13 gr/dl varones
WHO < 12 gr/dl mujeres
European Society of < 13 gr/dl varones
Cardiology < 12 gr/dl mujeres
National Kidney
Foundation Disease < 13.5 g/dl varones
Outcomes Quality < 12 gr/dl mujeres
Iniciative

Eur Heart 2012, 33: 1787-1847

Am J Kidney Dis 2006; 47 (5 Suppl 3): S16-85.
Factor de Altitud Ajuste Hb
Correccin < 1000 -0.0
1000 - 0.1
1500 - 0.4
Cuzco 3000
Varn 14.8
2000 - 0.7
Mujer 13.8 2500 - 1.2
3000 - 1.8
3500 - 2.6
4000 - 3.4
Puno 4000
Varn 16.4 4500 - 4.4
Mujer 15.4 5000 - 5.5
5500 - 6.7
Ticlio 4500
Varn 17.4
Mujer 16.4
 SEUDO - ANEMIA
En ciertas circunstancias como:
Insuficiencia cardaca congestiva
Esplenomegalia masiva
Gestacin
Macroglobulinemia
 Compensacin Fisiolgica en Anemia.

Redistribucin del flujo sanguneo :

Se contraen selectivamente los vasos a nivel de piel y
vsceras, mejorando el flujo hacia zonas crticas.

Aumento del gasto cardaco:

El corazn responde a la anemia con taquicardia (aumento
del gasto cardaco) sobre todo cuando la anemia es severa.

Disminucin de la afinidad de la Hb. por el O2 :

El aumento de la desoxi-Hb (baja el pH) estimula la
produccin de 2,3DPG, sta desva la curva de disociacin
de la Hb. hacia la derecha (Efecto Bohr), facilitando la
liberacin del O2.
(Efecto
Bohr
 EPO Y NIVELES DE HEMOGLOBINA

104
ERITROPOYETINA

103
U de plasma

102
VN: 9 a 26 m U/ml
101

3 6 9 12 15 18
HEMOGLOBINA gr/dl
Adaptada de C.
Finch et. al
 Signos y sntomas de Anemia.

TIPOS S y S GENERALES S y S ESPECIFICOS

CARENCIALES Palidez,
FERROPENICAS Pica, Sind Plummer Vinson,
Taquicardia Glositis, Queilitis,
Coiloniquia,
Soplos cardacos Cada del pelo
Cansancio
MEGALOBLASTICAS Ictericia
Fatiga Glositis, Queilitis
Autoinmunidad
Sueo Disguesia
Parestesias, Demencia
Bajo rendimiento fsico
ENF CRONICAS e intelectual Las de la enfermedad de fondo

PRIMARIAS Las de la enfermedad de fondo

 Clasificacin Clnica: Niveles de severidad

1.ANEMIA LEVE: Hb. entre 13 a 10 gr/dl

Usualmente asintomtica, suele ser hallazgo de laboratorio

2. ANEMIA MODERADA: Hb. entre 10 a 8 gr/dl

Slo es sintomtica en situaciones fuera de la rutina

3. ANEMIA SEVERA: Hb. menores a 8 gr/dl .

Sintomtica an en reposo, interfiere con la vida rutinaria
 Clasificacin de las Anemias

Por la Fisiopatologa :

1.- Falla en produccin de hemates

2.- Aumento en el consumo

Prdida de sangre (Hemorragias)
Destruccin acelerada (Hemlisis)

3.- Combinaciones
 Clasificaciones de Anemias
Las anemias se pueden clasificar por:
Esquemas eritrocinticos, basado en produccin
y destruccin de eritrocitos.
Esquemas citomtricos, basado en parmetros de
masa celular y contenido de hemoglobina.
Esquemas bioqumico molecular, basado en
estudio molecular.
 Clasificaciones de Anemias
Las anemias se pueden clasificar por:
Esquemas eritrocinticos, basado en produccin
y destruccin de eritrocitos.
Esquemas citomtricos, basado en parmetros de
masa celular y contenido de hemoglobina.
Esquemas bioqumico molecular, basado en
estudio molecular.
 Clasificacin eritrocintica
Clasificacin basada en la produccin de eritrocitos.
RESPUESTA SIN RESPUESTA
ANEMIA
RETICULOCITARIA RETICULOCITARIA

Falla medular
Hemolisis
Falla renal
Pos hemorragia
Infiltracin medular

Menor
Menor produccin
produccin
Vida
Vida media
media acortada
acortada de
de hemate
hemate en
en
de
de hemate
hemate en
en sangre.
sangre. Mdula
Mdula sea
sea
Los Reticulocitos son hemates jvenes que todava
contienen RNA (ribosomas) por lo que son capaces de
sintetizar hemoglobina despus de perder el ncleo.
Valores Normales:
Adultos : 0.5 1..5 %
R.N. : 2.5 6.5 %
Cuenta de reticulocitos

La sangre se incuba en
azul de metileno o
azul de cresilo brillante

el RNA se precipita en forma de una

red de lneas y/o puntos azul
oscuro dentro de los hemates.
 ESTIMULO ERITROPOYETICO

NORMOBLASTO
ORTOCROMATICO

RETICS 1

MO Filtro Medular
RETICS 2

RETICS 3

GR
MADURO

DIA
DIA DIA DIA DIA DIA
-2
-3 -1 0 1 2

EPO NORMAL
(1)
 ESTIMULO ERITROPOYETICO

NORMOBLASTO
ORTOCROMATICO

RETICS 1

MO Filtro Medular
RETICS 2

RETICS 3

GR
MADURO

DIA
DIA DIA DIA DIA
-1
-2 0 1 2

EPO(2)
 ESTIMULO ERITROPOYETICO

NORMOBLASTO
ORTOCROMATICO

MO Filtro Medular
RETICS 1

RETICS 2

RETICS 3

GR
MADURO

DIA
DIA DIA DIA DIA
0
-1 1 2 3

EPO(3)
 ESTIMULO ERITROPOYETICO

NORMOBLASTO

MO Filtro Medular
ORTOCROMATICO

RETICS 1

RETICS 2

RETICS 3

GR
MADURO

DIA
DIA DIA DIA DIA
1
0 2 3 4

EPO(4)
 CALCULO DEL IPM
Hematocrito (paciente) X Reticulocitos(paciente)
IPM :
Hematocrito (ideal) X (Factor)
p : paciente
Factor i : ideal edad y sexo
45 1 40 F : Factor

40 1.25 35 VALOR NORMAL

35 1.5 30 1 a 2
30 1.75 25 El IPM:
25 2.0 20 Debe considerarse como la
20 2.25 15 capacidad, que tiene la MO, de
multiplicar su productividad.
 Valor del Factor
Fact
or
45 1 40
EL FACTOR:
40 1.25 35
No tiene unidades y debe
35 1.5 30 considerarse como el promedio de
30 1.75 25 vida, medido en das, de los
Reticulocitos en sangre perifrica
25 2.0 20
20 2.25 15

En condiciones normales de respuesta (hemorragias,

adaptacin a la altura, etc.) el IPM rara vez pasa de 3
mientras que en hemlisis esta puede llegar hasta 7
 EJEMPLO
Paciente Varn de 28 a que sufre de molestias
digestivas sugerente de lcera pptica.
Tiene dos controles hematolgicos: uno basal, al
inicio de los sntomas y otro a los 6 meses de
enfermedad sin tratamiento

Hto GR X 106 Reticulocitos Reticulocitos

Control IPM
% mm3 % Absolutos

Enero 50 5 2 100 000/mm3 2

Agosto 25 2.5 2 50 000/mm3 0.5

 EJEMPLO
Paciente mujer de 40 a inicia cuadro de diarreas crnicas durante 8
meses y luego de ser evaluada se hace el diagnstico de anemia
megaloblstica, por dficit combinado de B12 y Ac flico.
Se inicia terapia de reemplazo con complejos vitamnicos parenterales.
Tiene dos controles hematolgicos: uno antes de iniciar el tratamiento
y otro a las 10 das de iniciado.

Hto GR X 106 Reticulocitos Reticulocitos

Control IPM
% mm3 % Absolutos

Basal 20 2 2 40 000/mm3 0.5

10 d despus 25 2.5 8 200 000/mm3 2.85

 Clasificacin eritrocintica
Clasificacin basada en la produccin de eritrocitos.
RESPUESTA SIN RESPUESTA
ANEMIA
RETICULOCITARIA RETICULOCITARIA

Falla medular
Hemolisis
Falla renal
Pos hemorragia
Infiltracin medular

Menor
Menor produccin
produccin
Vida
Vida media
media acortada
acortada de
de hemate
hemate en
en
de
de hemate
hemate en
en sangre.
sangre. Mdula
Mdula sea
sea
 Clasificaciones de Anemias
Las anemias se pueden clasificar por:
Esquemas eritrocinticos, basado en produccin
y destruccin de eritrocitos.
Esquemas citomtricos, basado en parmetros de
masa celular y contenido de hemoglobina.
Esquemas bioqumico molecular, basado en
estudio molecular.
 Definiciones.
RBC: Hemates en millones por mm3.

MCV: Volumen corpuscular medio. (en femtolitros)

Valor Normal = 80 100 femtolitros
(Hto x 10)/(recuento de eritrocitos x 10 6)

MCH: Hemoglobina corpuscular media. (en picogramos)

Valor Normal = 28 - 32 pg
(Hb x 10)/(Recuento de eritrocitos x 106)
 Definiciones.
MCHC: Concentracin de hemoglobina corpuscular media.
(gramos por decilitro)
(Hb x 10)/Hto, o HCM/VCM
Valor Normal = 32 36

RDW: Ancho de distribucin de hemates.

Valor normal: 11.5 14.5%

HDW: ancho de distribucin de hemoglobina.

Valor Normal: 2.2 3.2 gr/dl
Usando instrumentos automatizados
Permite reducir el error
en resultados de
constantes
corpusculares.

Permite obtener
resultado ms confiable
de MCV y MCHC, as
como de RDW.
 Clasificacin citomtrica
Basado en tamao, diversidad y concentracin
de hemoglobina:

Anemia sin respuesta reticulocitaria

Microctico Normoctico Macroctico

Con Con Con

Anisocitosis Anisocitosis Anisocitosis
(RDW) (RDW (RDW)

Sin Sin Sin

Anisocitosis Anisocitosis Anisocitosis
(RDW) (RDW) (RDW)
 Clasificacin citomtrica
Basado en tamao, diversidad y concentracin
de hemoglobina:

Anemia con respuesta reticulocitaria

Microctico Normoctico Macroctico

Con Con Con

Anisocitosis Anisocitosis Anisocitosis
(RDW) (RDW (RDW)

Sin Sin Sin

Anisocitosis Anisocitosis Anisocitosis
(RDW) (RDW) (RDW)
Eritropoyesis
MCV (80-100)

ERITROPOYETINA
 MCV (80-100)

En maduracin eritroide hay:

Maduracin nuclear
Hemoglobinizacin citoplasmtica

Microctico Normoctico Macroctico

Trastorno de
Trastorno de Ambos maduracin
Hemoglobinizacin normales. nuclear
Microctico
Anemia ferropenica

Anemia por enfermedad

crnica (hepcidina)

Sndromes Talasmicos

Intoxicacin por plomo

Normoctico
Anemia ferropenica

Anemia por enfermedad

crnica (hepcidina)

Anemia por infiltracin

medular.

Anemias hemolticas:
defecto enzimtico,
hemoglobina.
Anemia megaloblstica.
Macroctico

Anemia aplsica.

Anemia hemoltica.

por sangrado pero si los

reticulocitos estn altos.

Hipotiroidismo.
 RDW

Diferente
tamao de
Hemates

Ligero Moderado Marcado

16,1-18% 18-20% > 20,1%
Usando MCV y RDW
 Dos senderos diferentes

Reticulocitos Reticulocitos
Con respuesta Sin respuesta

Mayor destruccin Menor produccin

de hemate en sangre. de hemate en
Vida media acortada Mdula sea
Mayor destruccin de hemate en Sangre

Dos senderos diferentes

Hemlisis Hemlisis
intravascular extravascular

Anemia hemoltica
Urobilingeno urinario y bilirrubina indirecta
srica

RES extrae Metabolismo

del Heme: Hgado:
hemates Bilirrubina
Bilirrubina
deteriorados
conjugada

Hemolisis extravascular
Intestino:
Excrecin renal Absorcin de Metabolismo a
De Urobilingeno Urobilingeno Urobilingeno
Urobilingeno urinario y bilirrubina indirecta
srica

En Hemlisis extravascular: RES

En reabsorcin de hematomas.

En hemlisis intramedular.
 Resumen
Bilirrubina Reticulocitos Hemosiderina
indirecta
Hemolisis Presente/ Aumentado Presente
intravascular ausente
Hemolisis Presente/ Aumentado Ausente
extravascular ausente
Hemolisis Presente/ Disminuido Ausente
intramedular ausente

Anemia + bilirrubina aumentada

NO es anemia hemoltica
 Haptoglobina y hemopexina

Hemolisis intravascular
Hemoglobina libre Hemoglobina
Haptoglobina
en orina

Complejo
Hemoglobina-Haptoglobina Metabolismo

Heme

Hemopexina Metheme Albmina

Complejo Complejo
Metheme-Hemopexina Metheme-Albmina
 Hemosiderina en Orina
Hemoglobina filtrado
Por Glomrulo renal

Resorcin tubular
Metabolismo del Heme Hemoglobina
Depsito de Hierro libre en orina

Recambio celular
7 a 10 das

Hemosiderina en orina

Hemolisis intravascular
 Utilidad Clnica

Hemoglobina Hemosiderina Ejemplo

en orina en orina

Hemlisis
aguda Presente Ausente Fabismo

Hemlisis Hemoglobinuria

crnica Presente Presente Paroxstica

Nocturna
 INDICES DE HEMOLISIS - Resumen
Incremento de los reticulocitos y el IPM
Incremento de la Bilirrubina Iindirecta
Acortamiento de la Vida Media de los GR
Incremento del urobilingeno fecal y urinario
Incremento en la produccin endgena de CO
Incremento de la LDH
Disminucin de la haptoglobulina y hemopexina*
Hemoglobinemia*
Hemoglobinuria con hemosiderinuria*
Metahemoglobinemia*
Aparicin de methemalbumina*

* Preferentemente cuando la hemlisis es intravascular

 Clasificacin citomtrica
Basado en tamao, diversidad y concentracin
de hemoglobina:

Anemia Con respuesta reticulocitaria

Microctico Normoctico Macroctico

Con Con Con

Anisocitosis Anisocitosis Anisocitosis
(RDW) (RDW (RDW)

Sin Sin Sin

Anisocitosis Anisocitosis Anisocitosis
(RDW) (RDW) (RDW)
 Poiquilocitosis
Variaciones en la forma de hemates.
Afecta RDW. Con Anisocitosis.
Afecta el MCV.
Microcitosis Normocitosis Macrocitosis
Depranocito. Depranocito.
Anemias
hemolticas Esquistocito. Esferocito Eliptocito
Estomatocito.
Codocito.
Falla Acantocito
Leptocito. Ovalocito
Medular Equinocito
Dacriocito.
 Esferocitos

Eliptocitos
Equinocitos
Usando MCV y RDW
Anemia hemoltica esferoctica

MCV es pequeo
o normal.
MCHC >35.4
RDW elevado.

Esta disociacin se ve
en esferocitosis
 Esquistocitos
Anemia hemoltica microangioptica

RDW aumentado
MCV normal/disminuido
 Clasificaciones de Anemias
Las anemias se pueden clasificar por:
Esquemas eritrocinticos, basado en produccin
y destruccin de eritrocitos.
Esquemas citomtricos, basado en parmetros de
masa celular y contenido de hemoglobina.
Esquemas bioqumico molecular, basado en
estudio molecular.
La comprobacin de la etiologa
Intoxicacin por plomo:
Dosaje de Plomo srico

Talasemia:
Electroforesis de Hemoglobina

Anemia por enfermedad crnica:

Hepcidina

Anemia megaloblstica:
cido manilmalnico
cido flico intraeritrocitario
Dosaje de cobre.
 La comprobacin de la etiologa
Anemia Aplsica
Biopsia de hueso
Test de fragilidad cromosmica.
Estudio citogentico
Citometra de flujo para CD55 y CD59.
Invasin medular Neoplasia primaria
Biopsia de hueso Mieloptisis
Infestaciones
Inmunohistoqumica.
Mielofibrosis
Citometra de flujo Enfermedades de
Citogentica Biologa Molecular Depsito
 La comprobacin de la etiologa.
Anemia hemoltica autoinmune
Test Coombs monoespecfico.
Crioaglutininas
Anticuerpo de Donald Landsteiner
Anemia hemoltica + hemosiderina en orina
Test de Ham
Citometra de flujo para CD55 y CD59
 La comprobacin de la etiologa
Anemia hemoltica microangioptica.

Prpura trombocitopenica trombtica y sndrome hemoltico-

urmico (PTT/SHU)

Trombocitopenias del embarazo: sndrome HELLP, pre-

eclampsia y eclampsia.

Otros procesos: CID, sepsis, neoplasias diseminadas, HTA

maligna, enfermedades autoinmunes.
 Reaccin Leuco-eritroblstica.

CON RESPUESTA SIN RESPUESTA

ANEMIA
RETICULOCITARIA RETICULOCITARIA

Hemolisis
Infiltracin medular
Pos hemorragia
 Metabolismo del Hierro
Lo Bueno:
Centro de reactividad.
Componente de hemoglobina, mioglobina y
enzimas
Requerido por todos los seres vivos.
Lo malo:
Altamente reactivo: oxidacin y radicales libres
Solucin:
Control estricto = TRANSFERRINA.
Diagrama de cambios en funcin en varios estadios de status de hierro

Beard J L J. Nutr. 2001;131:568S-580S

 Hemates
2500-3000 mg

Destruccin Produccin
Macrfago 20-25 mg/da M. sea

2 3 mg

Transferrina
Plasmtica

Absorcin
intestinal Prdida
Hgado Hierro
Hierro 1000 mg
1 2 mg/da
1 2 mg/da
 Hemates
2500-3000 mg

Destruccin Produccin
Macrfago 20-25 mg/da M. sea

2 3 mg

Hepcidina Transferrina
Plasmtica

Absorcin
intestinal Prdida
Hgado Hierro
Hierro 1000 mg
1 2 mg/da
1 2 mg/da
 Hemates
2500-3000 mg

Destruccin Produccin
Macrfago 20-25 mg/da M. sea

2 3 mg

Hepcidina Transferrina
Plasmtica

Absorcin
intestinal Prdida
Hgado Hierro
Hierro 1000 mg
1 2 mg/da
1 2 mg/da
 Ferritina
Si esta disminuida es diagnstico de
deficiencia de hierro.

Puede estar elevada en procesos

inflamatorios, infecciosos o neoplasias.
Solucin: receptor soluble de
transferina.
 Deficiencia de hierro
Deficiencia absoluta de hierro
Ferritina DISMINUIDA
Receptor soluble de transferrina ALTO

Deficiencia funcional : Inadecuada movilizacin inadecuada de hierro

Ferritina NORMAL ALTA

Receptor soluble de transferrina NORMAL.

Deficiencia Mixta : Disminucin de reservas e inadecuada movilizacin de hierro

Ferritina NORMAL - ALTA
Receptor soluble de trasferrina ALTO
 Diagnstico
Requiere pruebas moleculares
Ferritina
Receptor soluble de transferina.

Solo Ferritina Ferritina + Receptor soluble de trasferrina

Si todo esto era una opinin para usted,
entonces aceptelo como un servicio religioso,
recuerde es fue hecho con buena voluntad...

Gracias por la atencin prestada

virgilio.salinas@gmail.com