ZAHEERA ARIANIE

Nama :Ny. E
Umur :59 Tahun
Jeniskelamin :Perempuan
Pekerjaan :IbuRumah Tangga
Agama :Islam
Alamat :Diketahui
Tanggal masuk RS :15 Agustus 2011, Pkl.
23.00 WIB
 Autoanamnesa 17 Agustus 2011, Pkl. 10.30
WIB
Keluhan Utama : Sakit perut kanan
bawah sejak 6 jam SMRS
Keluhan Tambahan : mual, demam
 Sejak 6 jam SMRS pasien mengeluh nyeri pada
perut kanan bawah. Rasa sakit dirasakan hilang
timbul. Pasien hanya berpikir ini hanya sakit
biasa, sehingga pasien hanya berusaha
menahannya. Pada saat itu os juga mengeluh
mual namun tidak sampai muntah serta badan
terasa hangat. Pasien mengeluh nyeri pada perut
kanan bawah semakin berat pada saat berjalan
sehingga os harus membungkukan badan untuk
mengurangi sakitnya dan oleh keluarganya
langsung dibawa ke RS. Pasien mengaku bahwa
nyeri yang dirasakan tidak sampai menjalar ke
pinggang.
 Riwayat BAK : Lancar, warna kuning jernih,
nyeri tidak ada.
Riwayat BAB : Lancar, konsistensi lunak,
warna kuning kecoklatan
Riwayat makan : Porsi cukup, 3x/hari
 Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu. Os kontrol
setiap bulan dan minum obat secara teratur. Obat yang
dikonsumsi :
Metformin HCl 500 mg 2x2
Glibenclamide 5 mg 2x1
Neurodex 1 x 1
Riwayat hipertensi dan jantung disangkal
Riwayat penyakit paru-paru disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat DM disangkal
Riwayat hipertensi dan jantung disangkal
Riwayat penyakit paru-paru disangkal
Riwayat Asma dan alergi disangkal
 STATUS GENERALIS
1. Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang
2. Kesadaran
Compos mentis; GCS : E = 4, V = 5, M = 6 15
3. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 160/90mmHg Nadi : 100x/mnt
Suhu : 372 C RR : 20x/mnt
4. Kepala
Bentuk normal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak
teraba benjolan.
5. Mata
Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf tidak oedema,
sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat
6. Hidung
Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-.
7. Telinga
Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/-

 Thorax
Paru :
Bentuk normal, tampak simetris dalam statis
dan dinamis, retraksi suprasternal (-). Suara
nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung :
Pulsasi ictus cordis tidak tampak. Bunyi
jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-
)
 Status Lokalis Bedah Regio Abdomen
(I) Datar, tidak tampak gambaran usus dan
vena
(Pa) supel, hepar dan lien tidak
teraba membesar, nyeri tekan (+) mc burney,
ruvsing sign (+).
(Pe) Tymphani, meteorismus (-)
(Aus) Bising usus (+) normal
 Darah
Hemoglobin : 13,2 gr/dl (13-16 gr/dl)
Leukosit : 23.300 /UL (5.000-
10.000/UL)
Trombosit : 358.000/UL (250.000-
350.000/UL)
Hematokrit : 38 % (40-54%)
Ureum : 58 mg/dl (10-50 mg/dl)
Kreatinin : 1,3 mg/dl (0,5-0,8 mg/l)
Bleeding time : 2 (1-6)
Clotting time : 5 (6-11)
Gula Darah Sewaktu : 477 mg/dl (

 Seorang perempuan berusia 59 tahun dengan

keluhan sakit perut kanan bawah sejak 6 jam
smrs. Sakit perutnya awalnya hilang timbul
kemudian sakitnya terus menerus dan
bertambah berat bila berjalan sehingga harus
membungkukkan badan untuk mengurangi
sakitnya, disertai demam, mual, sakit tidak
menjalar sampai pinggang.
BAK dan BAB : dalam batas normal
RPD : DM sejak 10 tahun yang lalu
 PEMERIKSAAN FISIK :
A. STATUS GENERALIS :
Ektremitas superior et inferior : obturator sign
(+)

B. STATUS LOKALIS BEDAH REGIO ABDOMEN

(I) Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena.
(Pa) supel, hepar dan lien tidak teraba membesar,
nyeri tekan (+) mc burney, ruvsing sign (+)
(Pe) Tymphani, meteorismus (-)
(Aus)Bising usus (+) normal
 DIAGNOSA KERJA
Appendisitis Akut

DIAGNOSA BANDING
Tidak ada
 IVFD Asering 20 tts/menit
Antibiotik
Analgetik
Operasi : appendictomi
 Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam