Tata Laksana nyeri kronik

fokus pada LBP

DR L.LAKSMIASANTI SP S(K)
 Tata Laksana nyeri

Merupakan spesialisasi baru

Di USA merupakan spesialisasi ke 34
Nyeri telah ada sejak manusia
Firman Tuhan pada EvaSusah payahmu wkt mengandung
akan banyak dengan kesakitan engkau akan melahirkan
anakmu ".(kejadian 3, 16)
 Nyeri selalu ingin dihilangkan
pain relief against gods wish
Obat2an herbal
 China
2000 thn
lalu
 Tata Laksana nyeri
What is new?
Pengetahuan baru tentang pathophysiology
nyeri
Konsep2 baru tentang terapi dengan
analgetik
Obat2 baru untuk tata laksana nyeri
Interventional Pain Management untuk
diagnose & pengobatan nyeri
Nyeri

Apakah itu ?
 Nyeri

Definitions:
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosi yang
tidak menyenangkan dimana berhubungan dengan
kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan
jaringan.
nyeri tidaklah selalu berhubungan dengan derajat
kerusakan jaringan yang dijumpai.
nyeri bersifat individual yang dipengaruhi oleh
genetik, latar belakang kultural, umur dan jenis
kelamin
Nyeri sering tidak mendapat pengobatan tepat
 Tipe nyeri

1. Acute
2. keganasan
3. Kronik non-malignant
 Major Categories of Pain

Klasifikasi berdasar pathophysiology:

1. Nyeri Nociceptive (stimuli dari somatic dan organ

dalam)
2. Nyeri neuropathic (stimuli abnormal di proses di
sistema saraf)
Anatomi dan fisiologi dari nyeri Nociceptiv

4 proses terjadinya nyeri

1 Transductionujung saraf nociceptors yang dpt

membedakan stimuli bahaya dan tidak jika
terkena stimuli baik mekanik, suhu, atau kimia dr
jaringan yang rusak akan mengeluarkan substansi.
Substansi ini memfasilitasi impuls nyeri ke
medula spinalis.
 karenanya

Non-steroidal anti-inflammatories, seperti

ibuprofen, effectif mengurangi nyeri karena
mengurangi efek substansi yang keluar terutama
prostaglandin.
Corticosteroids, seperti dexamethasone dipakai
untuk nyeri karena kanker juga mempunyai sifat
yang sama thd produksi prostaglansin.
 Substansi kimia yg keluar

substansi yang keluar karena kerusakan jaringan

adalah:
prostaglandins
bradykinin
serotonin
substance P
histamine
 Transduksi

Stimulasi ini menyebabkan membran sel dari

neuron menjadi permeabel thd ion sodium/Na,
hingga ion2 ini masuk ke sel neuron dan
menyebabkan ion2 positif meningkat dan kalium
kembali ke luar sel hingga kembali ke charge
negatip . Dengnn peristiwa depolarisasi dan
repolarisasi ini stimulasi nyeri diubah menjadi
impuls Impuls ini muncul hanya dlm wakt bbrp
milisekond.
 Bbrp analgetik mengurangi nyeri dg jalan
menurunkan pergerakan ion Na dan K didalam
neuron hingga memperlambat atau meniadakan
transmisi nyeri.
Contohlocal anesthetics, anticonvulsants
digunakan untuk nyeri neuropathic
 Process #2Transmission

Impulse spinal cord brain stem thalamus

central structures of brainrasa nyeri di proses.
Neurotransmitters dibutuhkan meneruskan impuls
nyeri dari medulla spinalis ke otakopioids
(narcotics) effective karena mencegah/menblok
keluarnya neurotransmitters
 Process #3Perception nyeri

Terakir dari aktivitas nyeri adalah transmission

Diketahui bahwa rasa nyeri disadari di korteks
otakdisini behavior terapi bisa dipakai nuntuk
mengurangi rasa nyeri.
 Process #4Modulasi nyeri

Nyeri dihambat atau diubah di traktus desendens

(otakmedula spinalis)
Serabut ini mengeluarkan substansi juga spt
norepinephrine dan serotonin (dikenal sbg
endogenous opioids atau endorphins) yg
mempunyai kemampuanmenghambat trnasmisi
stimuli nyeri.Krn proses inilah rasa nyeri dialami
secara berbeda pd bbrp orang.
Nyeri krn keganasan dpt mengurang dgn
antidepressants karena mempengaruhi reuptake
serotonin and norepinephrine
 Nyeri Neuropathi

Proses Abnormal impuls nyeri terjadi di susunan

saraf tepi atau pusat
Bisa disebabkan karena trauma (amputation and
subsequent phantom limb pain), jaringan parut
karena operasi (back surgery high risk), nerve
entrapment (carpal tunnel), atau kerusakan saraf
(diabetic neuropathy)
Where Can We Intervene?
We have the science, but are we
making any progress ???
Pain is a more terrible lord of mankind than death
itself.
Albert Schweitzer
Always increase by a percentage of the present dose based upon
patients pain rating and current assessment
Opioid Dose Escalation

50-100% increase

25-50% increase Severe pain

7-10/10
Moderate pain
25% increase 4-6/10

Mild pain
1-3/10
 Tata laksana nyeri
Recovery
Operation
Strong
opioids
Weak
opioids +/-
non-
Non- opioids
opioids World of Misery
Non-pharmacological
methods
Interventional Pain Management
merupakan prosedur invasif yg minimal
yang dpt memberikan kesembuhan yang
permanent atau jangka panjang.
Mengisi kekosongan antara terapi obat2an
dan tindakan operatif/invasif berat.
 Problem 2 di punggung bg
bawah/ problems in low back
pain
 Back Pain

Penyebab ke 2 untuk mengunjungi dokter

60-80% penduduk mengalami LBP dlam
hidupnya
Penyebab disbilitas utk usia < 45 th
Beaya sp: $20-50 billion/thn
 Pusat2 Back Pain

Ligaments
Tendons
Bones
Facet joints
Muscles
Discs (the outer rim of the disc, the annulus, can be a
source of significant back pain due to its rich nerve supply
and tendency towards injury)
- Anatomy
Lesson #1
The Intervertebral Disc
Berupa jelly berbenyuk donat
berguna sebagai bantalan thd
trauma

Terdiri 2 bg:bg luar (annulus

fibrosus)dan bg lunak (nucleus
pulposus)

Sewkt lahir, 80% drf the disc berupa

cairan
Dg bertambah umur disc
dehydration micromotion
instability inflammatory proteins
of nucleus pulposus leak out of the
disc space inflammation of
structures next to the disc (e.g. nerve
 Facet join arthropati
Terjadi degenerasi menjadi tak stabil
daerah banyak gerakan nyeri
waktu flexi 50% muncul dipanggul,
dan 50% muncul di daerah lumbal

Gerakan flexi terbagi diantara ryas2

lumbal namun proporsi terbanyak di
daerah L3-4 dan L4-5

Akibatnya facet joint arthropati

terbanyak di daerah tersebut
The Nerve Roots
In the cervical spine, the nerve root is
named for the lower segment that it runs
between (e.g. C6 at C5-C6 segment)

In the lumbar spine, the nerve is named

for the upper segment that it runs between
(e.g. L4 at L4-L5 segment)

The nerve passing to the next level runs

over a weak spot in the disc space discs
tend to herniate (extrude) right under the
nerve root leg pain or arm pain
(radiculopathy)
The Nerve Roots (contd)
Suatu HNP menimbulkan nyeri daerah
kaki dan tidak punggung maka sering
dikira penyebab nyeri berasal dari kaki
atau lengan

Nyeri kaki dari hnp lumbal umumnya

dirasakan dibawah lutut sp bawah ankle,
sering disertai dengan rasa
tebal/numness
 N isciadicus
Distribution: daerah lumbal pantat kaki bg belakang + foot / toes

Description: nyeri bersifar burning/ tingling/ shooting menjalar kebawah

dengan memburuk dengan posisi duduk berdiri

Associated symptoms: kelemahan, numbness kesulitan mengerakkan

tungkai atau kaki

Pathogenesis:
- herniated disc
- lumbar spinal stenosis
- degenerative disc disease
- spondylolisthesis

Prognosis: baik
Anterior Longitudinal Ligament

Ada di anterior corps

vertebra dan div , menahan
ekstensi

Bisa terjadi rupture karena

hyperekstensi berat mis
trauma terutama cervical
Ligamentum Flavum
Berada diantara lamina

Sebelah lateral bergabung dg

capsul dari facet joint

Menahan flexi

Dpt menekuk ke dlm

menekan medulla spinalis
terutama pada kontusi
Muscle Strain
Penyebab terutama pd LBP akut
penyebab: mengangkat benda berat ,
gerakan mendadak atau jatuh
Pathogenesis: muscle strain inflammation
spasm nyeri hebat sulit gerak
Prognosis: baik (dpt sembuh spontan))
Time course: bbrp jam bbrp minggu
Jika nyeri > 2 weeks kelemahan otot
mengecil (disuse atrophy) otot tak
mampu menahan tulang belakangnyeri
bertambah
 Causes of Low Back Pain

Lumbar strain or sprain 70%

Degenerative changes 10%
Herniated disk 4%
Osteoporosis compression fractures 4%
Spinal stenosis 3%
Spondylolisthesis 2%
 Penyebab Low Back Pain

Spondylolysis, diskogenic low back pain or other

instability 2%
Traumatic fracture - <1%
Congenital disease - <1%
Cancer 0.7%
Inflammatory arthritis 0.3%
Infections 0.01%
 Role of X-rays (Radiology)

Kadang2 tak diperlukan

Plain X-ray:
umur>50 tahun

Tak sembuh ssdh 6 mg

Ada gejala2 lain

MRI:
Jika sdh 6 minggu dengan gejala sciatika
New England Journal of Medicine (February 2001)
 Why discourage routine
imaging for non-specific low
back pain?
MRI studies have revealed lumbar disc abnormalities in
up to three-quarters of asymptomatic subjects, including
those with no previous history of LBP, sciatica or
neurogenic claudication. (Sheehan NJ. Postgrad Med J.
2010; 86: 374-8)

Lumbar imaging for low-back pain without indications

of serious underlying conditions does not improve clinical
outcomes. (Chou R et al. Lancet 2009; 373: 463-72)
 Assessment of Back Pain

Nyeri pd perkusi muncul pada metastase atau infeksi tdk

muncul pd HNP
Radiological test: foto polos dpt menunjukkan
degenerasi diskus, spondilitis, kompressi, ggan
metabolik tulang metastase dsbnya
Oblique view drf lumbosacral level dipakai untuk
visualize facet & sacroiliac joint
Flexion-extension view dpt untuk melihat adanya
instabilitas spinal
 Straight leg raising test

Pemeriksaan Straight leg

raising test dpt utk
memprediksi adanya iritasi
radiks/HNP
Juga menilai adanya perbaikan
A +ve crossed SLR test has the
highest correlation w
myelographic finding of a
herniated disc
 Muscular Pain
Nyeri lumbal sering krn
strain otot atau
ligamentts
Nyeri bersifat lokal dan
pd sentuhan
Pain not involved
shooting pain
 nyrtivvOsteoporosisVvvVNyer
Osteoporosis is painful due to
mikro fraktur
Berbaring lama , tak ada beban
latihan membuat
demineralization & fraktur
Postmenopause & pt Rx dg
corticosteroid beresiko fraktur
r/o w serum protein
electrophoresis, sed rate,
alkaline phosphatase, ca, x-
rays.
 Osteomyelitis

Pd immunocompetent pasien, tak jarang muncul

infeksiStaphylococcus aureus
Inf mengenai vertebral bodies, endplates, & disc spaces,
spares post elements
Kadang2 muncul actinomycosis or coccidiodomycosis
 Vertebral metastases

Metastases Vertebral muncul dengan nyeri punggung,

biasanya terlokalisir
Jika saraf terkena nyeri muncul sesuai distribusi saraf
Umumnya mengenai daerah thoracal
Epidural spinal cord compression merupakan medical
emergency & karena dpt menyebabkan paraparesis,
sensory loss, gangguan bab maupun bak
 Vertebral metastases
Pd foto polos gejala awal adalah
erosi pedikel
lama2 vertebral body kehilangan
kepadatannya
MRI menunjukkan perubahan
signal intensitasnya
Jika tumor bertumbuh mk akan sp
ke ruang epidural dan menekan
medulla spinalis
 Facet joint pain
Corpus vertebral
mempunyai 4 facet joint, 1
pasang diatas & 1pasang
dibawah
Dalam Synovial joints ada
cairan didlmnya
arthritis pd facet joints
umumnya midline & dan
dpt menyebar ke
punggung dan panggul
Bertambah nyeri pd
bending keblkg dan
samping
 Herniated Disc

Intervertebral disc consists of an outer fibrous body

called the annulus fibrosus & an inner gel like substance
called the nucleus pulposus
It acts as a shock absorber & spacer for the spine giving
room for the intervertebral neural foramina which are
portals for the exit of the spinal nerves
The nucleus pulposus contains noxious chemicals which
can be irritating to nerves
 Herniated disc-cont-
The intervertebral discs lie between the vertebral bodies.
In front is the ant. longitudinal ligament & behind the
post. longitudinal ligament & behind that is spinal cord.
Wear & tear can cause annulus fibrosus to weaken
allowing bulges of nucleous pulposis
These bulges may protrude out enough to touch the
spinal cord causing irritation to nerves
These large disc bulges are called herniation
 Herniated Disc
Dg adanya trauma mk diskus
yg prolaps dpt menyebabkab
ann fibrosus ruptur &dan nukl
pulposus keluar
Muncul nyeri yang menjalar
sepanjang distribusi saraf
cairan nucleus pulposus
menyebabkan udema dr saraf
dan menyebabkan nyeri terus
menerus spt trebakar dsbt
lumbar radiculopathy atau
sciatica
 Types of Herniate Disc
Disc degeneration
Disc prolapse
Disc extrusion
Disc seqestration
Radiographic herniated disc
 Spondylolisthesis

Spondilolithesis
Bergesernya corpus
vertebrae satu dg yang
lain
Corpus vertebra
umumnya segaris
hingga canalis spinalis
berbentuk tabung
 Spondylolithesis

Jika bergeser mk canalis

spin menyempit/menekuk
Jika terjadi stenosis
medulla spinalis dpt
tertekan atau radiks
Ini menyebabkan ischemia
medulla spinalis dan nyeri
kaki
Grades of Spondylolisthesis
 PpiriripiPppppppppppp
Piriformis Syndrome
Piriformis sindrom
Sindrom LBP krn
kontraktur kronis dr m
piriformis yg menyebabkan
iritasi n ischiadicus
Nyeri dimulai dr pantat
menjalar ke n ischiadicus
Terjadi penjepitan saraf
diantara otot atau otot dan
pelvis
 Piriformis Syndrome
Dikenal sbg hip pocket neuropathy
atauwallet neuritis
Piriformis ms pipih, berbtk
pyramidal berorigo di bg ant sacrum
S2-S4 & sacrotuberous lig melintas
notch dr n ischiadicus dan berinsersi
pd bgn superior trochanter mayor
 Buttock pain

Nyeri pantat
Penyebab umumnya
Piriformis syndrome
Ischial tuberosity .
Rupture of gluteal ms.
 Predominat leg pain

Global without clear outline

CRPSor sympatically mediated patchy
pain

Dermatomal
Pivd ,post herpetic pain Non dermatomal

Nerve distribution Non dermatomal

Lat fem cut Not along nerve
sciatica Mps, si
 Back pain

Predominat back pain

axial paramedian

Aggravated on Relieved on Aggravating

Relieved on
sitting : sitting: on sitting :
sitting:
IDD, bil SIJ Bilateral facet Unilat sij
Unilat facet
#vertebra Canalis stenosis MPS
 TTherapyreThatment Terof Back Pain

Terapi
Walking is best exercise
Physical therapy for core stabilization
Spinal manipulation & manual therapy
Pharmacotherapy
Application of heat or ice
Acupuncture
Intervensional injection
operation
 Physical Treatment Options
Exercise (stabilization training)
Neutral position
Soft tissue mobilization
Transcutaneous electrical nerve stimulation (
Electrothermal therapy
Complementary measures (acupuncture;
relaxation/hypnotic/biofeedback therapy)
Spinal manipulative therapy
Multidisciplinary treatment programs (back
schools/education/counseling/pain clinic)
 Pharmacotherapy Options*

Antidepressants
Anticonvulsants
Muscle relaxants
Opioid analgesics
Corticosteroids
NSAIDs
Topical analgesics

* Except for certain opioids, none of these agents are indicated for chronic LBP.
 Interventional Treatment Options
Neural blockade
selective nerve root blocks
facet joint blocks, medial branch blocks
Si joint
caudoepidural
Neurolytic techniques
radiofrequency neurotomies
pulse radio frequency
Stimulatory techniques
spinal cord stimulation
peripheral nerve stimulation
Intrathecal medication pumps
delivery into spinal cord and brain via CSF
Intradiscal Electrothermal Therapy
IPM pd
piriformis
syndr
caudoepidural Transforaminal epidural
 When to Refer for Surgical Consultation

Motor weakness of one or both legs

New bowel and urinary incontinence
MRI HNP compressing nerve root
MRI of grade 3 spondylolisthesis
MRI/CT evidence of severe spinal stenosis with
correlative leg weakness and pain
Standing flexion/extension films showing significant
movement
 Summary

Pengobatan LBP difokuskan pd target

oenyebab nyeri dp menghilangkan nyeri saja
Biopsychosocial approach merupakan kuci
sukses pengobatan chronic LBP
Treatment/pengobatan untuk chronic LBP
meliputi
new agents
new uses of agents
new combinations of agents
Interventional pain management
THANK YOU
 www.medschool.lsuhsc.edu/.../Low%20Back..
www.utswanesthesia.com/.../Back-Pain-and-
Treatment-Modalities
www.painedu.org/Downloads/NIPC/Low_Back_P
ain
www.fresno.ucsf.edu/.../low_back_pain_3-4..