AZAA BASTIAND, Max Robinson

Neumona adquirida en la comunidad:

Con factores de riesgo.

Sin factores de riesgo.
Neumona en el husped inmunocomprometido:
- con SIDA
- sin SIDA

De acuerdo a su presentacin clnica:

- Tpica
- Atipica
CURB65
-Riesgo severo 3
-Riesgo moderado 2
-Riesgo bajo 01
CRB65
-Riesgo severo 34
-Riesgo moderado 12
-Riesgo bajo 0
 CURB - 65
Creado a partir de la combinacin de las dos
reglas de la BTS (BTS I y II)

Identificar pacientes con NAC grave con un

riesgo elevado de mortalidad
 CURB - 65

2 criterios NAC grave

 GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4
Edad < 60 Aos > 60 Aos* Cualquiera Cualquiera
Comorbilidad NO SI * SI o NO SI o NO
Necesidad NO NO SI SI
hospitalizar
Gravedad NO NO NO SI
extrema (UTI)
* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.
NO Edad >
50 aos
SI

Enferme- Neoplasia
Enf. Heptica
dad
NO De
ICC
Enf. Cerebrovascular
SI
Base? Enf. renal

Alt. De conciencia
Examen FR > 30
NO Fsico Tas<90
T > 35 > 40
SI
Alterado? Pulso > 125 lpm

Hallazgos de
NO Laboratorio y SI
Rx?

CLASE I Tratamiento domic I-III II<70 ; III 71-90 IV 91-130; V >130

Riesgos CLASE PUNTAJE Letalidad Recomendacin de manejo
esperada %
< 50 aos 0.1% Ambulatorio
I
Bajo sin ms
puntos
Bajo II 51 -70 0.6% Ambulatorio
puntos
Bajo III 71 - 90 0.9 2.8% Ambulatorio u hospitalizacin
corta
Moderado 91 - 130 8.2 - 9.3% Hospitalizar
IV
Alto 130 ms 27 29.2% Hospitalizar
V
Segn la presentacin clnica
 CLNICA
Tos 90%
Disnea 66%
Esputo 66 %
Dolor Pleurtico 50 %

Pacientes ancianos pueden presentar fiebre.

Ethan A. Alvin S. Management of community-acquired pneumonia, N Engl J Med, Vol. 347, No. 25. 2002
CLNICA
 CLNICA
Taquipnea
Matidez
Intensificacin del frmito tctil y vocal
Egofona
Pectoriloquia
Estertores crepitantes
Roce Pleural

Foci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons principles of internal medicine. 17ed.
The McGraw-Hill Companies. 2008
 CLNICA

Foci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons principles of internal medicine. 17ed.
The McGraw-Hill Companies. 2008
 COMPLICACIONES
Derrame pleural complicado

40 % de hospitalizados
10 % se complican con infeccin de espacio
pleural o empiema
pH < 7,2; bacterias en tincin Gram o cultivo y
lactato > 4 mmol/L.

A. Daz,J. Labarca,C. Prez,M. Ruiz,M. Wolff, Tratamiento de la neumona del adulto adquirida en la comunidad, Rev
Chil Enf Respir 2005; 21: 117-131
 COMPLICACIONES
Absceso Pulmonar

Antecedente de alcoholismo, factores de riesgo de

aspiracin, obstruccin bronquial por neoplasia o
cuerpo extrao y mala higiene bucal.

S. aureus y bacilos gramnegativos entricos

A. Daz,J. Labarca,C. Prez,M. Ruiz,M. Wolff, Tratamiento de la neumona del adulto adquirida en la comunidad, Rev
Chil Enf Respir 2005; 21: 117-131
 COMPLICACIONES
Neumona recurrente

15 % de hospitalizados plazo 24 meses

EPOC y Macroaspiracin repetida
Bsqueda de Inmunodeficiencias

Foci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons principles of internal medicine. 17ed.
The McGraw-Hill Companies. 2008
Clsicamente se definen dos sndromes clnico-radiolgicos (son aplicables a
gente joven y sin comorbilidad):
S. TIPICO S. ATIPICO
Inicio brusco Inicio subagudo o insidioso
Fiebre sbita>39 con escalofros Fiebre <39 sin escalofros
Tos productiva purulenta Tos seca
herrumbrosa
Dolor pleurtico Menos dolor pleurtico
Soplo tubrico
Crepitantes Cefalea
Leucocitosis Artromialgia
Rx consolidacin lobar o segmentaria Rx Condensacin no lobar
con broncograma
Herpes Labial Disociacin clnico-radiolgica

3 o ms criterios N. TIPICA Mycoplasma, chlamydia, coxiella,

Neumococo, Enterobacteria, Virus respiratorios N. ATIPICA
Legionella (Inicio menos brusco, con
Cefalea, diarrea, bradicardia, hiponatremia.
INDETERMINADA
 Ante un paciente con sospecha de NAC debemos
realizar una historia clnica y una exploracin fsica
general.

- Radiografia factores de riesgo y de

- Analisis Sanguineo los hallazgos clnicos.

- Cultivos

Aunque el diagnstico definitivo de neumona es

radiolgico
En pctes jvenes sin comorbilidad, sin factores de
riesgo de grmenes no habituales y sin hallazgos
clnicos de gravedad se podra realizar tratamiento
emprico sin la confirmacin radiolgica ni
microbiolgica.
 La clnica de una neumona puede ser, principalmente en
pacientes mayores o con comorbilidad previa, muy inespecfica.
Los hallazgos clnicos ms frecuentes son:
Fiebre (presente en el 80% de los pacientes, con frecuencia en los
ancianos est ausente,)
Tos seca o productiva.
Escalofros
Dolor torcico de tipo pleurtico (30% de los pacientes)
Taquipnea
Confusin mental (presente en el 44,5% de pacientes ancianos).
En la auscultacin pulmonar podemos encontrar:
*Crepitantes (suelen normalizarse dentro de las tres primeras
semanas de tratamiento)
*Soplo tubrico.
 Las principales pruebas
complementarias a realizar en un
paciente con sospecha clnica de
neumona son:
Bioqumica sangunea.
Saturacin de O2
Puede objetivarse:
A nivel ambulatorio los Leucocitosis (puede existir
principales hallazgos
clnicos predictores de leucopenia e indica peor
gravedad son: pronstico). Se normaliza en
los cuatro primeros das si el
tratamiento es correcto.
Confusin mental
Taquipnea Hiponatremia. Suele
Presin arterial sistlica observarse en pacientes con
<90 mm Hg. y/o diastlica neumona por Legionella.
<60 Elevacin de Urea sangunea,
Aumento de urea es un dato sugestivo de peor
sangunea
pronstico.
 Radiografa PA y LATERAL
TORAX: CONFIRMACION
DIAGNOSTICA

Condensacin, infiltrado
intersticial, cavitacin, derrame
pleural, normal a pesar de
clnica.
Es posible la existencia de clnica
compatible con neumona y la
ausencia de hallazgos radiolgicos.

La resolucin radiolgica puede tardar

entre 4 semanas (pacientes menores de
50 aos y sin enfermedad pulmonar
previa) y 12 semanas (pacientes mayores
de 50 aos o con enfermedad
respiratoria previa).
 Cultivo de esputo y Gram.
(+ 25-60%).

En paciente sanos, sin

datos clnicos de gravedad
y sin factores de riesgo
para el desarrollo de
neumona por grmenes
no habituales no es
necesario realizar pruebas
de identificacin
etiolgica.
 Los hemocultivos tienen una
baja rentabilidad
(+ < 20%) en pacientes que
precisan ingreso hospitalario.

Test de deteccin de
legionella y neumococo en
orina.

El tratamiento antibitico
especfico precoz basado en
la deteccin etiolgica
disminuye la mortalidad y la
necesidad de ingreso en UCI.
Drs. Rodrigo Moreno Bolton y Ral Riquelme Oyarzn. ETIOLOGA DE LA NEUMONA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD EN EL ADULTO INMUNOCOMPETENTE
 EXPLORACIONES INVASIVAS

1. Puncin transtraqueal
2. Broncoscopia con
aspiracin
3. Biopsia transbranquial
4. Biopsia abierta.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Luciana Waisblatt, Laura Zeniquel, Natalia Vispo, Esteban Vagni, Luciana Molfino
Prof. Dr. Miguel H. Ramos NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: REVISION
Revista de Posgrado de la Ctedra VIa Medicina N 110 -Noviembre/2001
Pgina: 23-26
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR NAC

Consumo de tabaco ( > 20 cigarrillos/da )

Enfermedades crnicas ( D. Mellitus, hepatopata, cardiopata, E. Renal,
Neoplasia, EPOC )
Malnutricin, Demencia, Edad avanzada ( > 50 aos y mxima en > 70
aos )
Alcoholismo, Esplenectoma
Residencia en instituciones cerradas
Epidemia por virus influenza
FACTORES DE RIESGO PARA ETIOLOGA NO HABITUAL
Senilidad > 65 aos
Comorbilidad ( EPOC, I. Cardiaca, Diabetes, Alcoholismo, Hepatopata,
I.Renal Crnica)
Falta de respuesta a tratamiento atb emprico correcto a las 48-72 horas del
inicio
Signos radiolgicos indicativos de patgenos no habituales
Sospecha aspiracin
Presencia inicial muy grave ( Legionella, enterobacterias )
Inmunodeprimidos ( incluye tratamiento con corticoides )
GRUPO ARGENTINO DE ESTUDIO DE LA NAC
MEDICINA (Buenos Aires) 2003; 63: 319-343
 CUANDO INGRESAR A UCI?
CRITERIOS MENORES Y MAYORES
MENORES:
1. Fr > 30/min
2. PaO2/FiO2 < 250
3. Neumonia bilateral o MAYORES:
multilobar 1. Necesidad de VM
4. PAS < 90 mmHg 2. Shock sptico
5. PAD < 60 mmHg 3. Aumento del infiltrado >
50% dentro de 48 hrs
4. Insuf Renal Aguda
con diuresis menor de 80
ml en cuatro horas o
creatinina>2 mg/dl.
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
TRATAMIENTO ANTIBITICO
 Consideraciones generales
Conseguir la erradicacin del organismo
infeccioso
Conocer la susceptibilidad local de
microorganismos ms frecuentes
Farmacocintica\farmacodinamia; seguridad y
costo

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
 Severidad: PORT (Pneumonia Patient
Outcomes Research Team), CURB-65
(confusion, uremia, respiratory rate, low blood
pressure, age 65 years or greater), PSI
(Pneumonia Severity Index)

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
 Factores de riesgo para resistencia a -
lactmicos: edad <2 >65; uso repetido de
macrlidos, -lactmicos, fluoroquinolonas;
tto en los 3 meses previos; alcoholismo;
inmunosuprimido; comorbilidades.

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Tratamiento emprico
 Agentes etiolgicos ms comunes

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Porcentaje de cepas de Streptococcus pneumoniae (sensibles, moderadas y resistentes a penicilinas)
que muestran resistencia a otros antibiticos
Penicillin Sensitive (MIC Penicillin Intermediate Penicillin Resistant (MIC
Other Antibiotics 0.06 g/mL) (MIC = 0.121 g/mL) 2 g/mL)
Amoxicillin-clavulanic acid 0 0 47.4
Cefuroxime 0.1 3248.9 99100
Ceftriaxone 0 0.3 9.165.7
Trimethoprim-sulfamethoxazole 6.311.7 3960.7 8796.4
Erythromycin 3.25.6 3544.7 6177.8
Azithromycin 5.7 4351 77
Clarithromycin 5.3 41.8 78.1
Tetracycline 1.3 19.1 25.5
Imipenem 0 0 >60%
Meropenem 0 0.819 5296.8
Respiratory tract quinolones 0.10.4 0.31.2 01.7
(levofloxacin, trovafloxacin, sparfloxacin,
grepafloxacin)
Quinupristin/dalfopristin 0 0.6 0.2
Linezolid 0 0 0
Telithromycin 0 0 0

Mandell, Bennett, Dolin. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Churchill Livingstone. 2005
 Tratamiento ambulatorio
1. Previamente sano sin factores de riesgo para
DRSP
Macrlido (nivel I)
Doxiciclina (nivel III)

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
2. Pressencia de comorbilidades: cardiovascular,
pulmonar, heptica, renal, DM, alcoholoismo,
cncer, esplenectomizado, inmunosuprimido,
riesgo de DRSP
Fluoroquinolona respiratoria (nivel I)
-lactmico + macrlido (nivel I); doxiciclina es
una alternativa
3. Tasa de resistencia >25% MaRSP, considerar
el uso de alternativas

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
 Comorbilidades y agentes etiolgicos

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
 Enfoque: atpicos y S. pneumoniae sin
comorbilidades
Macrlidos: azitro 500mg VO 1 da,
250mg/d; claritro 500mg c/12h
Doxiciclina: 100mg c/12h
Riesgo para DRSP: azitro o claritro + amox 1g
c/8-6h o Amoxi/CL 2g c/12h

Foci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons principles of internal medicine. 17ed. The
McGraw-Hill Companies. 2008
C/comorbilidades
FQ respiratorias: levo 750mg c/24h; gati
400mg c/24h; moxi 400mg c/24h
Tto combinado: amox 3-4g/d o amox/CL 4g/d;
alternativos cefpodoxima 200mg c/12h;
cefuroxmia 500mg/12h o ceftriaxona 1-2g +
un macrlido

Foci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons principles of internal medicine. 17ed. The
McGraw-Hill Companies. 2008
 Paciente hospitalizado, no UCI

1. Fluoroquinolona respiratoria (nivel I)

2. -lactmico + macrlido (nivel I)

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
 FQ respiratorias: levo 750mg c/24h; gati
400mg c/24h; moxi 400mg c/24h IV
Tto combinado: cefotaxime 12 g IV c/8h,
ceftriaxone 12 g IV c/24h, ampicilina 12 g IV
c/46h), ertapenem 1 g IV c/24 + macrlido
(azithromycin IV 1g, 500mg) no disponible

Foci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons principles of internal medicine. 17ed. The
McGraw-Hill Companies. 2008
 Paciente en UCI
Tto mnimo recomendado
1. -lactmico + azitromicina (nivel II) o
fluoroquinolona respiratoria (nivel I), en
pacientes alrgicos a penicilina
fluoroquinolona respiratoria y aztreonam

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
2. Pseudomona: (nivel III)
-lactmico antineumoccico y antipseudonoma
+ ciprofloxacino o levofloxacino
-lactmico + aminoglucsido y azitromicina
-lactmico + aminoglucsido y fluoroquinolona
3. CA-MRSA: vancomicina o linezolid (nivel III)

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
 -lactamico: cefotaxime 12 g IV c/8h,
ceftriaxone 2 g IV c/24h, ampicilina-sulbactam
2 g IV c/8h
Pseudomonas: piperacilina/tazobactam 4.5g
IV c/6h, cefepime 12 g IV c/12h, imipenem
500 mg IV c/6h, meropenem 1 g IV c/8h +
cipro 400 mg IV c/12h o levo 750mg IV c/24h

Foci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons principles of internal medicine. 17ed. The
McGraw-Hill Companies. 2008
 Aminoglucsidos: amikacina 15 mg/kg c/24h o
tobramicina 1.7 mg/kg c/24h
CA-MRSA: linezolid 600 mg IV c/12h o
vancomicina 1 g IV c/12h
Pcte alrgico a penicilina: aztreonam 2g IV
c/8h

Foci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons principles of internal medicine. 17ed. The
McGraw-Hill Companies. 2008
Terapia dirigida al patgeno
 Terapia dirigida al patgeno
1. Una vez identificado el patgeno, iniciar la
terapia dirigida (nivel III)

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
 Inicio y duracin del tratamiento
1. Pacientes admitidos por emergencia, deben
recibir la primera dosis de antibitico antes
de ser ingresados (nivel III)
2. La terapia debe pasar de IV a VO cuando el
paciente este HE, muestre mejora clnica y
tolere VO (nivel II)

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
 Criterios de estabilidad clnica

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
3. Alta: tan pronto este estable, sin otro
problema activo y tenga un ambiente seguro
para continuar los cuidados (nivel II)
4. Continuar el tto como mnimo por 5 das
(nivel I) debiendo estar afebril por 48-72h, y
sin ms de 1 signo de inestabilidad clnica
antes de terminar tto (nivel II)
5. El tto debe ser ms largo si la terapia inicial
no fue activa o se complic con una infeccin
extrapulmonar (nivel III)
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Otras consideraciones teraputicas
1. Manejar el shock sptico de acuerdo a las
guas vigentes (Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No1)

2. Paciente que no presenta hipoxemia severa

(PaO2/FiO2 <150) o infiltrado alveolar
bilateral debe recibir asistencia ventilatoria
no invasiva.
3. Paciente intubado debe recibir ventilacin
con volumen tidal bajo (6cm3/kg)
Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
 Neumona sin respuesta al
tratamiento
6-15% pctes hospitalizados
Mortalidad del 49%
Clasificacin: causas de posible falta de
respuesta Vs inicio y tipo de falta de respuesta

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
 Factores asociados con falta de respuesta

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
Neumona
que
progresa a
1
IR pasa a Deterioro y desarrollo
SV y
2 de IR o hipotensin
Shock
sptico

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
 1

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)
 Manejo
Transferir al paciente a un nivel de cuidado
superior
Test diagnsticos (microbiolgicos,
imagenolgicos, procedimientos)
Tratamiento escalonado o cambio de tto

Mandell et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2)