You are on page 1of 37

HEMATEMESIS-MELENA

ICD X: K92.2
Gastrointestinal
haemorrhage,
unspecified
Pengertian
Perdarahan saluran cerna: masalah yang
sering dihadapi
Manifestasinya bervariasi, perdarahan masif
yang mengancam jiwa perdarahan samar
yang tidak dirasakan
Pendekatan pada pasien dengan perdarahan
dan lokasi perdarahan saluran cerna:
menentukan beratnya perdarahan dan lokasi
perdarahan
Pengertian
Hematemesis (muntah darah segar atau hitam)
perdarahan dari saluran cerna bagian atas,
proksimal dari ligamentum Treitz1
Melena (tinja hitam, bau khas) perdarahan
saluran cerna bagian atas, meskipun demikian
perdarahan dari usus halus atau kolon bagian
kanan, juga dapat menimbulkan melena1
Hematochezia (perdarahan merah segar)
sumber perdarahan dari kolon, meskipun
perdarahan dari saluran cerna bagian atas yang
banyak juga dapat menimbulkan hematochezia
atau feses warna marun
Hematemesis
Ligamentum
Treitz
Pengertian
Perdarahan akut Saluran Cerna Bagian Atas: salah satu
penyakit yang sering dijumpai di IGD
Sebagian besar pasien stabil, sebagian lainnya keadaan
gawat darurat memerlukan tindakan cepat dan tepat
Indonesia: perdarahan karena
ruptura varises gastroesofageal 50-60%, gastritis erosiva
hemoragika 25-30%,tukak peptik 10-15% dan karena
sebab lainnya < 5%
Mortalitas secara keseluruhan: 25%,
kematian pada penderita ruptur varises: 60% sedangkan
kematian pada perdarahan non varises: 9-12%.
Anamnesis (subjective)
Keluhan:
Pasien dapat datang dengan keluhan muntah darah
berwarna hitam seperti bubuk kopi (hematemesis)
atau buang air besar berwarna hitam seperti ter atau
aspal (melena). Gejala klinis lainya sesuai dengan
komorbid, seperti penyakit hati kronis, penyakit
paru, penyakit jantung, penyakit ginjal dsb.
Umumnya melena menunjukkan perdarahan di
saluran cerna bagian atas atau usus halus, namun
demikian melena dapat juga berasal dari perdarahan
kolon sebelah kanan dengan perlambatan
mobilitas.1,2
Anamnesis (subjective)
Tidak semua kotoran hitam ini melena karena
bismuth, sarcol, lycorice, obat-obatan yang
mengandung besi (obat tambah darah) dapat
menyebabkan faeces menjadi hitam. 1,2
Anamnesis (subjective)
Pada anamnesis yang perlu ditanyakan adalah
riwayat penyakit hati kronis, riwayat dispepsia,
riwayat mengkonsumsi NSAID, obat rematik, alkohol,
jamu jamuan, obat untuk penyakit jantung, obat
stroke. Kemudian ditanya riwayat penyakit ginjal,
riwayat penyakit paru dan adanya perdarahan
ditempat lainnya.1,2
Anamnesis (subjective)
Faktor risiko:1,2
Sering mengonsumsi NSAID
Faktor Predisposisi: 1,2
Memiliki penyakit hati (seperti sirosis hepatis)
Pemeriksaan Fisik & Penunjang
Sederhana (Objective)
1. Penilaian hemodinamik (keadaan sirkulasi)
2. Perlu dilakukan evaluasi jumlah perdarahan
3. Pemeriksaan fisik lainnya yang penting yaitu
mencari stigmata penyakit hati kronis (ikterus,
spider nevi, asites, splenomegali, eritema
palmaris, edema tungkai), massa abdomen,
nyeri abdomen, rangsangan peritoneum,
penyakit paru, penyakit jantung, penyakit
rematik, dan lain-lain
4. Rectal toucher, warna feses ini mempunyai
nilai prognostik
Pemeriksaan Fisik & Penunjang
Sederhana (Objective)
5. Dalam prosedur diagnosis ini penting melihat
aspirat dari Naso Gastric Tube (NGT)
Aspirat berwarna putih keruh perdarahan tidak
aktif, aspirat berwarna merah marun perdarahan
masif, sangat mungkin perdarahan arteri
Pemeriksaan Fisik & Penunjang
Sederhana (Objective)
Pemeriksaan Penunjang: 1,2
1. Laboratorium darah lengkap, faal hemostasis, faal hati,
faal ginjal, gula darah, elektrolit, golongan darah,
petanda hepatitis B dan C
2. Rontgen dada dan EKG
3. Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi
merupakan gold standard. Tindakan endoskopi selain
untuk diagnostik dapat dipakai pula untuk terapi
4. Pada beberapa keadaan dimana pemeriksaan endoskopi
tidak dapat dilakukan, pemeriksaan dengan kontras
barium (OMD) dengan angiografi atau
skintigrafimungkin dapat membantu
5. Ultrasonografi (USG)
Beberapa Etiologi Hematemesis Melena
Ulkus Duodenum
Pecahnya Varises Esofagus
Gastritis Erosif
Etiologi Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang
tersering
Ulkus Hematemesis-melena nyeri Nyeri tekan Gastroduodenaoskopi
Duodenum epigastrium berkaitan dengan epigastrium tampak ulkus
makan, sekitar 3 jam setelah
makan (ulkus duodenum klasis
membaik oleh makanan,
sedangkan ulkus lambung
diperburuk oleh itu), perut
kembung dan begah, mual, dan
muntah berlebihan. Kehilangan
nafsu makan dan penurunan berat
badan , riwayat penggunaan
NSAID jangka panjang.
Beberapa Etiologi Hematemesis Melena

Etiologi Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang


tersering
Pecahnya Hematemesis, melena, Nyeri Asites, edema perifer, Darah: anemia,
Varises epigastrium seperti terbakar, penurunan tekanan leucopenia,
esofagus riwayat hepatitis, riwayat darah, anemia, spider trombositopenia. OT/PT
peminum alcohol berat. navi, eritema palmaris meningkat,
hipoalbumin, PTT
memanjang, petanda
serologi virus hepatitis,
OMD, endoskopi
saluran cerna atas
Beberapa Etiologi Hematemesis Melena

Etiologi Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang


tersering
Gastritis Hematemesis, Melena, riwayat Nyeri tekan Gastroduodenoskopi
Erosif perokok, pecandu alcohol, riwayat epigastrium ringan tampa mukosa sembab,
makan obat NSAID jangka merah, mudah berdarah
panjang atau terdapat perdarahan
spontan, erosi mukosa
bervariasi.
Stephanie Faith C. Bautista. 9
Penegakan Diagnosis (Assessment)
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang
Diagnosis Banding
1. Hemoptoe1
2. Hematochezia1
Tatalaksana
Stabilisasi hemodinamik 4,5
Jaga patensi jalan napas
Suplementasi oksigen
Akses intravena 2 line dengan jarum besar, pemberian
carian Normal Saline atau Ringer Laktat
Evaluasi laboratorium : waktu koagulasi, HB, Ht, serum
elektrolit, ratio Blood Urea Nitrogen (BUN) : serum
kreatinin
Pertimbangan trangusi Packed Red Cell (PRC) apabila
kehilangan darah sirkulasi >30% atau HT <18% (atau
menurun >6%) sampai target Ht 20-25% pada dewasa
muda atau 30% pada dewasa tua
Tatalaksana
Stabilisasi hemodinamik 4,5
Pertimbangkan tranfusi Fresh Frozen Plasma (FFP) atau
trombosit apabila INR >1,5 atau tromobositopeni
Pertimbangkan Intensive Care Unit (ICU) apabila:
Pasien dalam keadaan syok
Pasien dengan perdarahan aktif yang berlanjut
Pasien dengan penyakit komorbid serius, yang
membutuhkan tranfusi darah multiple, atau dengan
akut abdomen
Tatalaksana
Nonfarmakologis1
Balon tamponande untuk menghentikan
perdarahan varises esophagus.
Tatalaksana
Farmakologis1
Transfusi darah PRC (sesusai perdarahan yang
terjadi dan HB). Pada kasus varises transfuse
sampai dengan Hb 10gr% , pada kasus non
varises transfuse sampai dengan Hb 12gr%. Bila
perdarahan berat (25-30%). Boleh
dipertimbangkan transfuse whole blood.
Sementara menunggu darah, dapat diberikan
pengganti plasma (misalnya dekstran/hemacel)
atau NaCl 0,9% atau RL
Tatalaksana
Farmakologis1
Untuk penyebab non varises:
Penghambat pompa proton dalam bentuk bolus
maupun drip tergantung kondisi pasien, jika tidak
ada, dapat diberikan Antagonist H2 reseptor.
Sitoprotektor: Sukralfat 3-4 x 1 gram atau
Teprenon 3x1 tab atau Rebamipide 3x100mg
Injeksi vitamin K 3x1 ampul, untuk pasien dengan
penyakit hati kronis atau sirisis hati.
Tatalaksana
Farmakologis1
Untuk penyebab varises
Somatostatin bolus 250 ug + drip 250 mcg/jam
intravena atau okreotide (sandostatin) 0,1
mg/2jam. Pemberian diberikan sampai
perdarahan berhenti atau bila mampu diteruskan
3 hari setelah skleroterapi/ligasi varises
esophagus.
Tatalaksana
Farmakologis1
Untuk penyebab varises
Vasopressin L sediaan vasopressin 50 unit
diencerkan dalam 100 ml dekstrosa 5%, diberikan
0,4-1mg/menit iv selama 20-60 menit dan dapat
diulang tiap 3-6jam; atau setelah pemberian
pertama dilanjutkan per infuse 0,1-0,5 U/ menit.
Pemberian vasopressin disarankan bersamaan
dengan preparan nitrat misalnya nitrogliserin iv
dengan dosis awal 40mcg/menit lalu titrasi
dinaikan sampai maksimal 400mcg/menit. Hal ini
untuk mencegah insufisiensi aorta mendadak.
Tatalaksana
Farmakologis1
Propanolol, dimulai dosis 2x10mg dosis dalat ditingkatkan
hingga tekanan diastolic turun 20 mmHg atau denyt nadi
turun 20% (setelah keadaan stabil hematemesis melana (-)
Isosorbid dinitrat/mononitrat 2x1 tablet/hari hingga keadaan
umum stabil
Metoklorplamid 3x10 mg/hari
Bila ada gangguan hemostasis obati stasui kelainan
Pada pasien dengan pecah varises/penyakit hati
kronik/sirosis hati dapat ditambahkan:
Laktulosa 4x1 sendok makan
Antibiotika Ciprofloksacin 2x500 mg atau sefalosporin generasi ketiga.
Obat ini diberikan sampai konsisstensi dan frekuensi tinja
normal.
Tatalaksana
Rencana tindak lanjut:
Walaupun sudah dilakukan terapi endoskopi
pasien dapat mengalamiperdarahan ulang.
Oleh karena itu perlu dilakukan assessment
yang lebih akurat untuk memprediksi
perdarahan ulang dan mortalitas
Komplikasi1
1. Syok hipovolemia
2. Aspirasi pneumonia
3. Gagal ginjal akut
4. Anemia karena perdarahan
5. Sindrom hepatorenal
6. Koma hepatikum
Konseling dan Edukasi
Keluarga ikut mendukung untuk menjaga diet
dan pengobatan pasien
Prognosis
Pada umumnya penderita dengan perdarahan
Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) yang
disebabkan pecahnya varises esophagus
mempunyai faat hati yang buruk/terganggu
sehingga setiap perdarahan baik besar
maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati
yang berat.
Prognosis
Banyak factor yang mempengaruhi prognosis
penderita, seperti factor umur, kadar Hb,
tekanan darah selama perawatan, dan lain-
lain. Mengingat tingginya angka kematian dan
sukarnya dalam menanggulangi perdarahan
saluran makanan bagian atas maka perlu
dipertimbangkan tindakan yang bersifat
preventif, terutama untuk mencegah
terjadinya pecahnya varises pada pasien.
Prognosis
Prognosis untuk kondisi ini adalah dubia,
mungkin tidak sampai mengancam jiwa,
namun ad fungsionam dan sanationam
umumnya dubia ad malam
Referensi
1. Adi.P Pengelolaan Perdarahan saluran Cerna Bagian Atas. Dalam Alwi I, Setiati S,
Setiyoho B, Simadibrata M, Sudoyo AW. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam Jilid I
Edisi V. Jakarta: Inter Publishing: 2010:447-452.
2. Cirrhosis and its Complications, Peptic Ulcer Disease and Related Disorders.
Dalam: Fauci Kasper D, Longo D, Braunwald E, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J,
editors. Harrisons principles internal medicine. 18th ed. United States of
AmericaL The McGraw-Hill Companies, 2011
3. Stephens JR. Hare NC, Warshow U, Hamad N, Fellows HJ, Pritchard C, Thatcher P,
Jackson L, Mechell N, Murray IA, Hyder Hussaini S, Dalton HR. Management of
minor upper gastroinststinal haemorrhage in the community using the Glasgow
Blathford Score. Eur J Gastroenterology Hepatology. 2009;21(12):1340-6.
4. Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal
bleeding. American College of Gastroenterology. Practice Parameters Committee.
Am J Gastroenterology. 1998:93(8):1204.
5. Scottish intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of acute upper
and lower gastro intestinal bleeding. A national clinical guideline. SIGN
publication; no. 105. Edinburgh (Scottland): Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN): 2008
Referensi
6. Soewondo. Pradana. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi ke 4. Jakarta:
FK UI. 2006: Hal 291-4.
7. Panduan Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI/RSCM. 2004:Hal 229.
8. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
Jakarta: PB IDI. 2013: Hal 133-137.
9. Stephanie Faith C. Bautista. GASTROINTESTINA L BLEEDING Part 1
http://slideplayer.com/slide/2479034/