Patologiamalignadetiroides 150926221020 Lva1 App6891

CIDOCS/HCC
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
PATOLOGIA MALIGNA DE
TIROIDES
BENNY ALONSO OSUNA WONG

RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL
JUEVES, 20 DE AGOSTO DEL 2015

PATOLOGIA MALIGNA
DE TIROIDES
Tiroxina fue identificada en el
siglo XIX.
Del griego Thyreoeides
3
C
Thomas Wharton 1656 15M 7CMS M
M S
Granados M, Estrada E, Apodaca A. Cancer diferenciado de la tiroides: aspectos generales, INCAN, Cancerologia 4 (2014): 65-
71
PATOLOGIA MALIGNA
DE TIROIDES
Leonardo Da Vinci
1770 Roger Frugardi
1776 Albrecht Von Haller
Theodor Kocher (1841-1917)
Theodor Billroth (1829-1894)

71
CLASIFICACION
PATOLOGICA
Tumores indiferenciados o
anaplsicos
Tumores bien 4%
diferenciados
95% De clulas espinosas
Papilar De clulas gigantes
Folicular Otros tipos

1%
Medular (poco
diferenciado) Linfomas
Clulas de Hurthle Sarcomas
Metastsicos
Rodrguez W. Neoplasias Malignas de Cabeza y Cuello: Tumores Malignos de la Glndula Tiroides, Editorial Fondo 2009, 9972-
46-112-2
EPIDEMIOLOGIA
1% de las neoplasia malignas
La relacin de factores
Cncer endocrino mas comn
> 90%
genticos, raciales, dieta,
ingestin de yodo o la
deficiencia de este
Mujeres 75%
mismo no influyen en
las causas del cncer de
> 50 aos tiroides diferenciado
Radiaciones del cuello 1.8%-10%

71
EPIDEMIOLOGIA
La deficiencia en el consumo de yodo y vivir en
zonas bociogenicas se ha relacionado con el
incremento de padecer cncer de tiroides
Exposicin a radiaciones 2 a 5 Gy 2%/ao de 7 a 8

veces
El riesgo mayor 10Gy a 20 aos
GPC. Diagnostico y tratamiento del tumor maligno de

tiroides. 2006
RECOMENDACION
CONSUMO DE YODO
150 MCG/DIA
GPC. Diagnostico y tratamiento del tumor maligno de tiroides. 2006

CANCER
DIFERENCIADO
Variedades histopatolgicas del
cncer diferenciado de tiroides
Carcinoma Papilar
Carcinoma
Folicular Microcarcinoma
Variante encapsulada
Invasin mnima Variante folicular
(encapsulado) Esclerosante difusa*
Clulas altas y Columnares*
Invasin extensa Del tipo de clulas Oxiflicas
Carcinoma Oxiflico
Pobremente diferenciado
Variante de clulas claras (Insular)*
*Variantes agresivas del

GPC. Diagnostico y tratamiento del tumor maligno de Carcinoma Papilar
tiroides. 2006
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
2002; 1937 casos de 108,064 de
neoplasias malignas
Mujer 2-5:1 Hombre
406 muertes por cancer tiroideo
Mortalidad 0.4 por 100,000

habitantes
71
EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
6ta causa de muerte en
mujeres
23va causa de muerte en

hombres

71
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES HEREDITARIO
Cncer de tiroides de origen

familiar 5%
Poliposis adenomatosa familiar,

con Sx de Gardner
Enfermedad de Cowden
Causa identificable ? > 85%
71
TRANSFORMACION
NEOPLASICA
ONCOGENES
GENES
SUPRESORES
Mutaciones en el gen RAS o BRAF Mutaciones en el gen APC

70%
Poco diferenciado
Diferenciado
o
Anaplasico
71
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Ndulo tiroideo asintomtico
Dolor por rutura
Adenopatas cervicales metastasicas sin un

tumor primario evidente
Bocio: mltiples ndulos
Ndulo nico firme es sugerente
Shi C, Li S, Shi T, Et. al. Correlation between thyroid nodule calcification morfology on ultrasound and thyroid carcinoma.
JIMR. 2012; 40:350-357
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Disfona
La lenta invasin y
Disfagia destruccin del nervio
permite la
compensacin por la
cuerda vocal
Disnea contralateral
Hemoptisis
71
DISEMINACION
NEOPLASICA
Msculos pretiroideos
Nervio larngeo recurrente
Trquea
Laringe
Esfago
Piel
DISEMINACION
NEOPLASICA
Mets ganglionares son comnmente en jvenes con
cncer papilar
70%-80%
Palpables 8.2%
DISEMINACION
NEOPLASICA
7% presentan metstasis a distancia
Pulmones
Hueso
Hgado
Cerebro
Nucl Med Rev Cent East Eur. 2007; 10(2):106-9

DISEMINACION
NEOPLASICA
Multicentricidad del cncer papilar 20%-80%
Rara en el folicular
No traduce peor pronostico

DISEMINACIN
NEOPLASICA
Folicular rara vez se asocia a metstasis
ganglionares, pero son mas frecuentes a distancia
El pronostico se da por a invasin capsular o vascular:

Solo capsular (14% mts)
Solo los vasos (27%)
Capsular y vascular (50%)
Vasos capsulares y extratiroideos (75%)

DISEMINACION
NEOPLASICA
Correlacin con el tamao del
tumor
- < 2cms (17% mts)
- 2 a 4 cms (32%)
4 a 6 cms (39%)
> 6 cms 76%

RECAIDA
La recada del cncer

diferenciado ocurre con ms
frecuencia en los cinco
primeros aos, aunque
algunas recadas ocurren
an despus de 15 aos.
DIAGNOSTICO
EVALUACION
Anamnesis enfocada a factores de riesgo u historia

familiar
Exploracion fisica del tiroides y adenopatias
regionales
BAAF
Es el procedimiento de eleccin en la evaluacin del

ndulo sospechoso por clnica o caractersticas US
Guidelines. Task Force Disclosure Information. The American Thyroid Association. Thyroid 2006.
BAAF
Sensibilidad y especificidad > 90%
Benigno
Indeterminado
Francamente maligno
Un quiste recurrente luego de haberse
aspirado completamente se recomienda sea
sometido a ciruga, ya que el riesgo de
malignidad subyacente se incrementa
substancialmente.
BAAF
En caso de biopsia indeterminada,

verificar si hay suficiente material
para diagnostico (6 grupos con 10 a
15 celulas)
ULTRASONIDO
CARACTERISTICAS US QUE
SUGIEREN MALIGNIDAD
La hipoecogenicidad mas
microcalcificaciones y
Microcalcificaciones
relacin eje largo/corto < 1.5
en ndulos < 1 cm son los
Hipoecogenicidad
mas asociados a malignidad
Irregularidad de los bordes
Perdida del alo de seguridad
Hipervascularidad intranodal 2 o > es altamente

sospechoso de
Linfadenopatia regional ndulo maligno
sospechosa
JIMR. 2012; 40:350-357
Micro-Macrocalcificaciones
JIMR. 2012; 40:350-357
TRATAMIENTO
preoperatorio
Quirrgico
TAC, RMN, PET; No se recomiendan de rutina
La medicin de tiroglobulina preoperatoria no es

recomendada
Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal College of Physicians, 2007.
TRATAMIENTO
Cncer papilar < 1 cm, sin ndulos cervicales

palpables o negativos por estudio de imagen y
ausencia de factores de alto riesgo se puede realizar
hemitiroidectomia.
Cncer papilar > a 1 cm, con factores de bajo riesgo,

esta recomendada la hemitiroidectomia.
TRATAMIENTO
Cncer papilar > 1 cm, multifocalidad, invasin

extratiroidea, ganglios clnicamente positivos, realizar
tiroidectoma total
TRATAMIENTO
Factores de alto riesgo
Hombre
Mayor 45 aos
Tumor mayor 4 cms
Enf. Extracapsular
TRATAMIENTO
Enfermedad palpable en el
nivel VI-VII, como hallazgo Diseccin a nivel
durante la ciruga o detectado central
mediante estudio de imagen
Sospecha de ganglios
Metastasicos en la cadena Diseccin selectiva
cervical lateral y se confirme de cuello
mets por BAAF o
transoperatorio
TRATAMIENTO
Cncer folicular
Puede no ser de utilidad
Hemitiroidectomia
el transoperatorio
< 1 cm de dimetro y
mnima invasin capsular
Cncer folicular
Tiroidectoma total
Invasin vascular
> 4 cms
TRATAMIENTO
Cncer folicular Hemitiroidectomia

Ca foliculares < 2 cms y
bajo riesgo
Fx bajo riesgo tumor entre Consenso

multidisciplinario
2 y 4 cms
TRATAMIENTO
Cuando la ciruga en bloque no es

posible o el paciente no acepta el
procedimiento, se debe de
considerar terapia con yodo
radioactivo o radioterapia externa
TRATAMIENTO
Posterior a tiroidectoma total se

recomienda revisar la pieza
quirrgica en bsqueda de
paratiroides, si estas se identifican
se deben de reimplantar en
msculos de preferencia fuera de
la regin cervical
TRATAMIENTO
En enfermedad localmente
avanzada que involucre la via
aerodigestivas superiores, realizar
reseccin en bloque y
reconstruccin (plastia traqueal y
sustitucin esofgica)
MANEJO POSTOPERATORIO
TEMPRANO
Vigilancia estrecha por probable hematoma
Dificultad respiratoria
Medicin de calcio srico (24-48 hrs)
Medicin de tiroglobulina basal

Descenso de por lo menos
1.5 gr en Ca srico
Indicacin de terapia suplementaria
1000mg de calcio c/24 hrs
NO DEBE DE SER INGERIDO CON

ALIMENTOS O LEVOTIROXINA
Nivel srico < 7.5 mg/dl
Calcio IV + solucin glucosada
Mantener calcio srico por arriba de 8.4 mg/dl
Se mantendr hasta tener niveles sricos adecuados con

la va oral, se mantendr por 1 mes, posterior se intenta
la suspensin, de no lograrse se intentara nuevo destete
a los 6 meses y de no lograrse, se mantendr indefinido
Hipocalcemia
post-tiroidectoma
Transitoria ? 30%
A los 3 meses < 10%
Hipoparatiroidismo
permanente 3%
TRATAMIENTO
MEDICO
Objetivos
Erradicar las clulas tiroideas incluida la actividad
tumoral microscpica
Facilita el seguimiento con la tiroglobulina
Incrementa el intervalo del periodo libre de

enfermedad
TRATAMIENTO
MEDICO
Radioyodo 131
Evitar
Etapas I, II, III, IV
.Antisepticos yodados
Amiodarona
Tener niveles sericos de yodohidroxiquinoleina
TSH 30 mUl/L
HORMONOTERAPIA
TSH estimula el crecimiento de las celulas

foliculares
Iniciar dosis suprafisiologicas de levotiroxina (150-

200 mcg/dia)
Aumento gradual y ajustar

SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
Inicia una vez concluido el
tratamiento primario
Exploracion de cuello
US de cuello
Tiroglobulina
SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
Tiroglobulina
- Es producida por clulas tiroideas normales y

tumorales bien diferenciadas
- Se busca la negativizacin de tiroglobulina

SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
2 primeros aos: cada 3-6 meses
Siguientes 3 aos: 6-8 meses

SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
Se considera paciente de bajo riesgo
Edad entre 20-45 aos
Ca folicular mnimamente invasivo
Carcinoma papilar T1-T2, excluyendo el de cels altas, cels columnares,

esclerosante y difuso
Sin evidencia de mts ganglionar o a distancia
Tg < 2 ng/ml despus de 9 a 12 meses
Acs vs Tg negativo
SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
Tg baja y TSH suprimida

Remanente tiroideo
Recurrencia tumoral
Enfermedad residual o actividad Metastasicos

SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
Importancia de la medicin de Acs vs Tg
Puede presentar interferencia con los valores de Tg y esto puede
dar niveles falsamente bajos
Prevalencia de 8.5% a 25%
Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune
Cada 3 aos
PRONOSTICO
CANCER
POCO DIFERENCIADO
INDEFERENCIADO
DE TIROIDES
CANCER MEDULAR
Hazard, Hawk, Crile 1959
Tumor que se origina de las

clulas C (cels parafoliculares) de
la tiroides
Mayor concentracin en la regin

superior y central de la glndula
Clulas C: calcitonina
CANCER MEDULAR
Histaminasa Pptido relacionado con

la gastrina
Enolasa neuronal
especifica Serotonina
Somatostatina Cromogranina
Tiroglobulina Sustancia P
Tirotropina Proopiomelanocortina
Adrenocorticotropina Antgeno
carcinoembrinario
CANCER MEDULAR
Espordico 80%
Hereditario 20%
NEM 2 A-B
Familiar no asociado a NEM

CANCER MEDULAR
Etiologa
No existe ningn factor
ambiental que lo
predisponga
Protooncogen RET,
cromosoma 10
CANCER MEDULAR
PRESENTACION CLINICA
Medular Mets regionales son raras
espordico Disfona
5ta-6ta dcada de la vida Hemoptisis
Disfagia
Ndulo tiroideo nico mas
concentraciones elevadas Estridor
de calcitonina
Elevacin de tirocalcitonina
20% bilateral; 1/5 parte
corresponde a CMT 12% mets a distancia: hueso, pulmn e
familiar hgado
Mets ganglionares 60%

CANCER MEDULAR
PRESENTACION CLINICA
Medular
hereditario
Enf multifocal y bilateral
Autosmico dominante
NEM-2 A
NEM-2 B
Neuromas
gastrointestinales
Fenotipo marfanoide
CANCER MEDULAR
DIAGNOSTICO
BAAF
Ndulo se palpa > 2 cms y en CMT habla de mal

pronostico
Tirocalcitonina en toda patologa tiroidea?
> 50 pg/ml = CMT
> 200 pg/ml = enfermedad metastasica

CANCER MEDULAR
DIAGNOSTICO
Tirocalcitonina en toda patologa tiroidea?

> 50 pg/ml = CMT
> 200 pg/ml = enfermedad metastasica
10 20 pg/ml = pba estimulacin con pentagastrina
< 50 pg/ml ???????

CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO
CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Depende de varios factores
El CMT es mas agresivo que los diferenciados
Multicentrico en > 90% y es parte de un sndrome

familiar, 20% son espordicos
50% de los espordicos presenta mts al momento del

diagnostico
CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Tiroidectoma total con diseccin del compartimento

central adems de diseccin radical modificada
ipsilateral al tumor
Diseccin central: resecar todo el tejido linftico, del

espacio comprendido entre el hueso hioides en la
parte superior, la vena braquioceflica en la porcin
inferior y las vainas carotideas como limites laterales.
CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO
La diseccin del compartimento central

reduce la recurrencia local e incrementa la
supervivencia en comparacin con la
eliminacin sola de los ganglios
macroscpicamente afectados por el tumor
CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO
La diseccin radical modificada o funcional

comprende la reseccin de cadenas ganglionares
anteriores y posterolaterales a la vena yugular
interna desde la altura de la vena facial hasta los
vasos subclavios y lateralmente hasta el nervio
espinal (nivel II, III, IV, V).
La vena yugular y el ECM se dejan intactos

CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO
Paratiroidectomia total
Autoingerto 85% a las 4 semanas

CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO
En los casos en que el tumor se ha

detectado por medio de pruebas
genticas o por la medicin de
tirocalcitonina estimulada solo
requiere tiroidectoma sin reseccin
ganglionar

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DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL

BENNY ALONSO OSUNA WONG

JUEVES, 20 DE AGOSTO DEL 2015

Del griego Thyreoeides

1770 Roger Frugardi

1776 Albrecht Von Haller

Theodor Kocher (1841-1917)

Theodor Billroth (1829-1894)

Papilar De clulas gigantes

Folicular Otros tipos

Clulas de Hurthle Sarcomas

Radiaciones del cuello 1.8%-10%

Exposicin a radiaciones 2 a 5 Gy 2%/ao de 7 a 8

El riesgo mayor 10Gy a 20 aos

GPC. Diagnostico y tratamiento del tumor maligno de

GPC. Diagnostico y tratamiento del tumor maligno de tiroides. 2006

*Variantes agresivas del

Mujer 2-5:1 Hombre

406 muertes por cancer tiroideo

Mortalidad 0.4 por 100,000

23va causa de muerte en

GPC. Diagnostico y tratamiento del tumor maligno de tiroides. 2006

Cncer de tiroides de origen

Poliposis adenomatosa familiar,

Causa identificable ? > 85%

Mutaciones en el gen RAS o BRAF Mutaciones en el gen APC

Dolor por rutura

Adenopatas cervicales metastasicas sin un

Bocio: mltiples ndulos

Ndulo nico firme es sugerente

Nervio larngeo recurrente

Nucl Med Rev Cent East Eur. 2007; 10(2):106-9

No traduce peor pronostico

El pronostico se da por a invasin capsular o vascular:

Solo los vasos (27%)

Capsular y vascular (50%)

Vasos capsulares y extratiroideos (75%)

> 6 cms 76%

La recada del cncer

Anamnesis enfocada a factores de riesgo u historia

Es el procedimiento de eleccin en la evaluacin del

Sensibilidad y especificidad > 90%

En caso de biopsia indeterminada,

Perdida del alo de seguridad

Hipervascularidad intranodal 2 o > es altamente

TAC, RMN, PET; No se recomiendan de rutina

La medicin de tiroglobulina preoperatoria no es

Cncer papilar < 1 cm, sin ndulos cervicales

Cncer papilar > a 1 cm, con factores de bajo riesgo,

Cncer papilar > 1 cm, multifocalidad, invasin

Factores de alto riesgo

Tumor mayor 4 cms

Cncer folicular Hemitiroidectomia

Fx bajo riesgo tumor entre Consenso

Cuando la ciruga en bloque no es

Posterior a tiroidectoma total se

Vigilancia estrecha por probable hematoma

Medicin de calcio srico (24-48 hrs)

Medicin de tiroglobulina basal

NO DEBE DE SER INGERIDO CON

Calcio IV + solucin glucosada

Mantener calcio srico por arriba de 8.4 mg/dl

Se mantendr hasta tener niveles sricos adecuados con