Bed Side Teaching

Oleh :
Indri C. Turnip (1161050164)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Periode 24 Juli 30 September 2017
Fakultas Kedokteran UKI
2017
Data Subjektif

Nama : An. M. C
Usia : 2 tahun 4 bulan
Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal datang : 11/08/2017 (23.30 wib)

Bed Side Teaching Indri C Turnip

Anamnesis ( pukul 00.15 )

Keluhan Utama
Muntah

Keluhan Tambahan
Sakit Perut
Bed Side Teaching Indri C Turnip
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke IGD ANAK RS UKI dengan keluhan muntah sejak 7 jam

SMRS. Muntah dikeluhkan sebanyak 10x, banyaknya muntah gelas aqua

tiap muntah. Muntah berisi cairan dan makanan. Muntah tidak menyemprot.

Orangtua pasien mengatakan, sebelumnya pasien makan sore, makanan yang

dimakan berupa sayur, sop isi sosis, dan nasi. 30 menit setelah makan, pasien

kemudian muntah. Ibu pasien lalu membawa pasien ke klinik, di berikan

antibitok dan obat anti muntah tetapi keluhan muntah tidak berkurang. Ibu

pasien mengatakan, pasien terlihat haus dan meminta minum terus menerus,

namun kemudian dimuntahkan lagi. Pasien lalu di bawa ke IGD RS UKI.

Demam disangkal, mencret disangkal, batuk pilek disangkal. BAK normal.

Bed Side Teaching Indri C Turnip
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan

muntah seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga/Orang lain
serumah

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan

serupa.

Bed Side Teaching Indri C Turnip

Riwayat Tumbuh Kembang
Gigi Pertama : 5 bulan

Psikomotor :
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri: 10 bulan
Berjalan : 18 bulan
Berbicara : 18 bulan

Perkembangan sesuai Milestone

Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)

BCG 1 bulan
DPT / DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
POLIO Lahir 2 Bulan 4 bulan 6 bulan
Campak 9 bulan 24 bulan

Hepatitis B Lahir 1 bulan 6 bulan

MMR -
TIPA -

Riwayat imunisasi menurut IDAI 2014

 Riwayat Makanan
0-6 bulan : Pasien mendapat ASI eksklusif, diberikan 10-
12x/menit 150 cc/ kali hisapan kuat. ( 10 menit / payudara)
6-8 bulan : ASI sesuai keinginan + susu formula kurang lebih
70cc/ hari sebanyak 6-8 kali/hari + bubur susu 1 mangkuk kecil
sebanak 2-3 kali/hari, dtambah biskuit bayi 1 buah/hari.
8-10 bulan : susu fromula sebanyak 5 kali/hari + bubur tim saring
halus dengan lauk daging ayam, ikan, telur, tahu tempe cincang
halus dan sayur seperti wortel, brokoli dan bayam yang
dihaluskan,2 kali/hari, buah buahan seperti pisang, jeruk, dan
pepaya diberikan bergantaian yang dilunakkan.
10-12 bulan : susu fromula 4 kali/hari + nasi tim saring kasar +
lauk-pauk dan sayur, diberikan 3 kali/hari, buah buahan diberikan
2 kali/hari.
12 bulan-sekarang : Nasi Nasi , telur, daging ayam, sayur 1
mangkuk / piring, 3 kali / hari.

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan pasien cukup.

STATUS GIZI
Berat Badan : 12kg
Tinggi Badan : 83cm
BMI : 15cm
Menurut WHO
BB/U = -2SD sampai +2SD : BB cukup
TB/U = -2SD sampai +3SD : Tinggi badan normal
BB/TB = -2SD sampai +2SD : Gizi Baik
BMI = -2 SD < X < +2 SD : Normal

Kesan : Gizi Cukup

Bed Side Teaching Indri C Turnip

Bed Side Teaching Indri C Turnip
Bed Side Teaching Indri C Turnip
Bed Side Teaching Indri C Turnip
Bed Side Teaching Indri C Turnip
Bed Side Teaching Indri C Turnip
Pemeriksaan Fisik
(Sabtu, 12 Agustus 2017)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda Vital :
Tekanan darah : 110/60mmHg
Frekuensi nadi : 142x/menit (kuat angkat, isi
cukup, reguler)
Respiratory Rate : 28 x/menit (reguler)
Suhu : 36,5 C

Bed Side Teaching Indri C Turnip

 Pemeriksaan Fisik
Kepala Bentuk : Normocephali
Lingkar Kepala : 50cm
Mata Mata cekung +/+, Sklera ikterik -/-,
konjungtiva anemis -/-
Telinga Normotia, serumen -/-
Hidung Septum deviasi (-), sekret (-)
Mulut Sianosis (-)
Bibir : mukosa kering
Gigi-Geliigi : lengkap, caries (-)
T1-T1, tidak hiperemis. Detritus (-)
Lidah : ditengah, fluktuasi (-)
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis
Leher KGB tidak teraba membesar

Bed Side Teaching Indri C Turnip

 Thorax:
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris,
retraksi sela iga (-)
Palpasi : vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Bunyi nafas dasar bronkovesikuler, Rhonki -/-,
Wheezing -/-
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di IC V garis midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur -, gallop
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : BU (+) 4 x/menit
Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali lambat

Bed Side Teaching Indri C Turnip

 Anggota gerak Kiri Kanan
Atas : Normotonus Normotonus
akral hangat akral hangat
crt < 2 crt < 2
Bawah : Normotonus Normotonus
akral hangat akral hangat
crt < 2 crt < 2

Tulang belakang : skoliosis (-) lordosis (-) kifosis (-)

Kulit : petechie (-), ikterik (-), turgor kulit
abdomen kembali lambat
Genitalia : tidak diperiksa
Anus : tidak diperiksa

Bed Side Teaching Indri C Turnip

Pemeriksaan Neurologis
Rangsang Refleks Patologis
meningeal Babinski : (-)/(-)
Kaku kuduk : (-) Gordon : (-)/(-)
Brudzinski I : (-)
Oppenheim : (-)/(-)
Brudzinski II : (-)/(-)
Hoffman-Tromner: (-)/(-)
Klonus lutut : (-)/(-)
Klonus kaki : (-)/(-)
Nervus Kranialis :
Tidak Dilakukan

Bed Side Teaching Indri C Turnip

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi
Hb : 12,0 g/dl
Leukosit : 11.700 /uL
Ht : 39,5 %
Trombosit : 370.000/uL

Elektrolit
Natrium : 150 mmol/L
Kalium : 4,2 mmol/L
Clorida : 109 mmol/L

Bed Side Teaching Indri C Turnip

Diagno Dehidrasi
sis ringan-sedang
e.c Muntah
kerja Frequency

Diagno
sis Food Poisoning
Bandin
g
Bed Side Teaching Indri C Turnip
1. Pemeriksaan lanjutan : Analisa Gas
Darah
2. Rawat Inap
3. Diet : Lunak (1740 kkal)
4. IVFD : Kaen 3A 75 tpm (makro)
selama 3 jam pertama
5. Mm :
Ondancentron 2x2 mg (IV)

Penatalaksanaan
Bed Side Teaching Indri C Turnip
PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

Bed Side Teaching Indri C Turnip