Tinjauan Neuroanatomi Penurunan

kesadaran pada Meningitis Tuberkulosis

Nama : dr. Jeffri Indra Setiawan

Oponen 1 : dr. Aprillia Dompas
Oponen 2 : dr. Fandy
Komentator : dr. Seilly Jehosua

Moderator : dr. Mieke A.H.N Kembuan, SpS(K)

Narasumber : dr. Theresia Runtuwene, SpS(K)
Pendahuluan
Consciousness / Kesadaran > kondisi waspada dengan kesiagaan terus
menerus terhadap diri dan lingkungannya.

Terdiri dari:
Arousal ( kemampuan u/ berinteraksi dengan lingkungan sekitar dan
dalam kondisi bangun penuh)
Awareness ( kemampuan untuk menerima dan memahami isi
stimulus).

Penyebab : Intrakranial dan ekstra kranial

Keluhan Utama : Penurunan
Kesadaran

Penurunan Kesadaran 9 hari SMRS

secara perlahan-lahan. Awalnya
kelemahan umum, mengantuk,
perubahan tingkah laku, tidak
dapat berkomunikasi (bicara
kacau)
 Riwayat penyakit 3 bulan yang lalu 2 Minggu yll 9 SMRS 13 Mei 2014

Infeksi telinga dan gigi Sakit kepala (+) Demam tidak terlalu Penurunann Penurunan kesadaran
(-) tinggi , hilang timbul, Kesadaran scr dialami sejak 9 hari
perlahan, kelemahan yll,
umum, sulit Tidak ada respon bila
dibangunkan, sulit diajak komunikasi.
Belum pernah sakit Batuk hilang timbul, Sakit kepala, hilang diajak berkomunikasi,
seperti ini bersifat jarang timbul, dirasakan pembicaraan tidak
seperti ditusuk-tusuk nyambung.
di seluruh bagian
kepala. Sakit kepala
memberat

Merokok dan minum Penurunan berat keringat malam

alcohol (-) badan sejak 5 bulan
yll 10-15 kg
 Status Generalis

KU : berat Kesadaran : koma

T = 110/70 N = 76 x/mnt RR = 26 x/mnt SB = 37,5C
Kepala : anemis (-), sclera ikterik (-), mulut :
leukoplakia (-)
Leher : pembesaran KGB (-), struma (-)
Thorax Paru : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn,
 Status Neurologis

GCS E2M4V2 = 8, pupil bulat isokor dengan diameter 3mm/3mm,

RCL +/+ RCTL +/+
TRM : kaku kuduk (+), lasegue (+/+), kernig (+/+)
Nervus Kranialis : kesan paresis N.VII UMN kiri

Status Motorik : Kesan hemiparesis kiri

TO: N RF : ++ + RP : - -
N ++ + - -
Status Sensorik : tidak dievaluasi
Status autonom : hidrosis normal, BAK via kateter, BAB normal
Terdapat gambaran
bayangan berawan di
segmen apex lobus atas
paru.
Kesan : Gambaran
Tuberkulosis Paru
Brain Ct-Scan + Kontras :
Menunjukkan generalized
Meningoencephalitis disertai
obstructive hydrocephalus.
Infarctio cerebri kecil daerah
capsula externa sinistra
 Pemeriksaan Laboratorium

Hemoglobin 14,4 g/dl Ureum 27 mg/dl

Hematokrit 44.5% Kreatinin 0,6 mg/dl
Eritrosit 6.230.000/mm3 SGOT 68 U/L
Leukosit 11.050/mm3 SGPT 56 U/L
Trombosit 228.000/mm3 GDS 118 mg/dl
Na 138 mmol/dl Widal (-)
K 3.45mmol/dl Tubex (-)
Cl 106 mmol/dl HIV (-)
LED 18mm/jam Sputum BTA (s/p/s) +/+/+
 Pemeriksaan Lumbal Punksi

Makroskopis Hasil Mikroskopis Hasil

Warna Tidak berwarna Jumlah Leukosit 78/ L
Kejernihan Jernih Hitung jenis Leukosit PMN 10% ; MN 90%
Bekuan Negative ( - ) Kesan jumlah 0 2 /LPB
Eritrosit
Mikrobiologi Nonne Positif ( + )
Pulasan Gram Negative ( - ) Pandy Positif ( + )
Pulasan BTA Negatif ( - ) Protein Cairan Otak 3870 mg/dL
GDS 108 mg/dL Glukosa Cairan otak 66 mg/dL
Penatalaksanaan
O2 4L/mnt via kanul hidung
Elevasi kepala 30
Mobilisasi ki/ka tiap 2 jam
Pasang NGT dan kateter
Chest physioteraphy
Intake cairan 1500cc/hari via NGT
IV line NaCl 0,9% 500cc 20gtt/menit
Ceftriaxone 2 x 2gr vial (iv)
Dexamethasone 2 amp dilanjutkan
4 x 1 amp (iv) tappering off
Rifampisin 1 x 600mg, INH
1x300mg, PZA 2x500mg,
Ethambutol 2x500mg
Paracetamol 3 x 500mg tab via NGT
Ranitidine 2 x 1 amp
 Follow Up
Perawatan hari ke3
S : penurunan kesadaran
O : KU: berat Kes: sopor
GCS E2M4V2=8, PERRL +/+ 3mm/3mm
TRM : kaku kuduk (+), lasegue (+), kernig (+)
Nervus kranialis :
Kesan paresis N.VII Sinistr UMN
St Mot : kesan hemiparesis S
TO N RF : ++ + RP : - -
N ++ + - -
St Sen : tidak dievaluasi
St Aut : BAK via kateter
Konsul RM :
Proper bed positioning, Alih baring tiap 2jam
Breathing exercise pasif, Latihan LGS pasif
Ankle pumping exercise
Planning :
Terapi dilanjutkan
Perawatan hari ke6
S : penurunan kesadaran
kesadaran mulai membaik
O : KU: berat Kes: sopor
GCS E3M4V3=10, PERRL +/+ 3mm/3mm
TRM : kaku kuduk (+), lasegue (+), kernig (+)
Nervus kranialis :
Kesan paresis N.VII Sinistr UMN
St Mot : kesan hemiparesis S
TO N RF : ++ + RP : - -
N ++ + - -
St Sen : tidak dievaluasi
St Aut : BAK via kateter
Planning :
Terapi dilanjutkan
Tappering Off Dexamethasone 3x1amp
Perawatan hari ke10
S : penurunan kesadaran
kesadaran mulai membaik
O : KU: berat Kes: sopor
GCS E3M4V3=10, PERRL +/+ 3mm/3mm
Hasil pemeriksaan laboratorium adalah
sebagai berikut : Hemoglobin 13,1 g/dl,
Hematokrit 41,6%, Leukosit 8904/mm3;
trombosit 210.000/mm3, eritrosit
5.790.000/mm3; LED 14, Ureum 47
mg/dl, kreatinin 1,6 mg/dl, Natrium 139
mmol/dl, Kalium 4.05mmol/dl dan Cl
94,5 mmol/dl, SGOT 45 U/L , SGPT 100
u/L.
Planning :
Terapi dilanjutkan
Tappering Off Dexamethasone 2x1amp
 Perawatan hari ke14
S : penurunan kesadaran
O : KU: berat Kes: Somnolen
GCS E3M6V4=13, PERRL +/+ 3mm/3mm
TRM : kaku kuduk (+), lasegue (+), kernig (+)
Nervus kranialis :
Kesan paresis N.VII Sinistr UMN
St Mot : kesan hemiparesis S
TO N RF : ++ + RP : - -
N ++ + - -
St Sen : tidak dievaluasi
St Aut : BAK via kateter
Kultur darah : tidak ada resistensi
pertumbuhan kuman
Planning :
Terapi dilanjutkan
Perawatan hari ke16 Perawatan hari ke21
S : kesadaran membaik S : Tidak ada keluhan
O : KU: berat Kes: Composmentis O : KU: sedang Kes: Composmentis
GCS E4M6V5=15, PERRL +/+ 3mm/3mm GCS E4M6V5=15, PERRL +/+ 3mm/3mm
TRM : kaku kuduk (+), lasegue (+), kernig (+) TRM : kaku kuduk (+), lasegue (+), kernig (+)
Nervus kranialis : Nervus kranialis :
Kesan paresis N.VII Sinistr UMN Kesan paresis N.VII Sinistr UMN
St Mot : kesan hemiparesis S St Mot : kesan hemiparesis S
KO 4444 5555 TO N RF : ++ + RP : - - KO 4444 5555 TO N RF : ++ + RP : - -
3333 5555 N ++ + - - 3333 5555 N ++ + - -
St Sen : Normoestesi St Sen : Normoestesi
St Aut : BAK via kateter St Aut : BAK via kateter
Konsul NeuroBehaviour :
Pasien menderita gangguan memori dan Planning :
new learning ability dan gangguan fungsi Terapi Rawat jalan
eksekutif. Terapi akan dilaksanakan pada RJ Dexametasone tablet 3x1,5mg
Planning : OAT
Terapi dilanjutkan Rencana kembali untuk CTScan kontras
Tappering Off Dexamethasone 1x1amp control dan Lumbal Punksi kontrol
DIAGNOSIS

Klinis Infeksi Otak

Topis Meningoensefalitis
Etiologis Mycobacterium tuberculosis
Patologis Inflamasi
PROGNOSIS
KESADARAN
Kesadaran : Kondisi waspada dengan kesiagaan
terus menerus terhadap diri dan lingkungannya.
Kesadaran dipertahankan oleh interaksi yang
sangat complex dan kontinyu secara sinergis dan
efektif antara hemisfer otak serta formation
retikularis
 Arousal

PONS
ARAS Mesensefalon

Traktus Nucleus Talamus

tegmentum
Retikularis Hipotalamus

Korteks
Awareness

Hemisfer
Cerebri
ARAS (Ascending Reticular Activating System)
Mengaktifkan korteks serebri secara simultan dengan sejumlah input
langsung yang berasal dari batang otak dan hipotalamus
Berupa Impuls aferen spesifik : visual, auditorik, proprioseptif
Neurotransmiter : 1. Noradrenaline (locus coeruleus)
2. Serotonin (dorsal, median raphe nucleus)
3. Dopamine (substansia grisea periaquduktus)
4. GABA-ergik (basal forebrain)
Neurofisiologi
Impuls yang menuju sistem saraf pusat
Input Spesifik
Merupakan impuls aferen khas yang meliputi impuls protopatik,
propioseptif dan panca indera.
Penghantaran impus ini melalui jaras spinotalamikus, lemnikus
medialis dan sebagainya menuju suatu titik dikorteks reseptif primer.
Akan menghasilkan kesadaran yang spesifik : nyeri di kaki dan panca
indera
Input Non Spesifik
Impuls aferen spesifik ini melalui cabang kolateralnya akan menjadi
impuls non spesifik
Lintasan aferen non spesifik neuron-neuron di substansia
retikularis medulla spinalis dan batang otak inti intralaminaris
talamus ( neuron penggalak kewaspadaan)
Impuls akan berlangsung multisinaptik unilateral dan lateral
korteks secara difus dan bilateral.
Neuron di korteks cerebri digalakan oleh impuls aferen non spesifik
disebut pengemban kewaspadaan
Etiologi Penurunan kesadaran
Penurunan Kesadaran pada Meningoensefalitis
Inflamasi Difus serebral dan batang otak (Penyebab edema)
1. Efek invasi mikroorganisme (menghasilkan toksin tertentu)
2. Proses imunologis tubuh
Gangguan transportasi cairan serebrospinalis (Penyebab hidrosefalus)
1. Peradangan yg mengakibatkan penebalan leptomeningeal
2.Peningkatan TTIK penyebab penurunan kesadaran
Efek massa, missal pada tuberkuloma atau abses serebri
1. Efek Spce occupying lesion
2. Peningkatan TTIK factor lesi desak ruang
Edema Cerebri

Edema Akumulasi cairan didalam ruang ekstraseluler

Vasogenik Kerusakan dinding pembuluh darah

Edema Akumulasi cairan didalam sel jaringan saraf

Sitotoksik Metabolisme atau toksinkegagalan mekanisme pompa Na-ATP

Edema Peningkatan TTIK mendesak cairan dari ventrikel ke extraseluler

Interstitial Terjadi pada hidrosefalus obstruktif
Traktus Kortikospinalis
Gyrus Presentralis
Pada pemeriksaan
Corona Radiata didapatkan
Kapsula Interna
Hemiparesis sinistra
karena adanya suatu
Mesensefalon
lesi di Traktus
Pons kortikospinalis yang
Medula Oblongata
mengatur motorik
dari sisi lesi
Medula Spinalis