ANAMNESIS

GANGGUAN PSIKIATRI

BAGIAN KETERAMPILAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVESITAS ISLAM SUMATERA UTARA
TAHUN 2015
 PENDAHULUAN
Untuk mengobati pasien psikiatrik secara efektif,
dokter harus membuat diagnosis yang akurat dan
dapat dipercaya.
Dokter harus mampu menyampaikan keprihatinan,
empati, rasa hormat dan kemampuan untuk
menciptakan suatu rapport dan kepercayaan yang
memungkinkan pasien berbicara jujur dan akrab.
Anamnesis sebaiknya dilakukan langsung kepada
pasien dengan meminta keluarga pasien untuk
mendampingi sebagai sumber data tambahan dari
allo-anamnesis.
 Anamnesis yang baik untuk gangguan psikiatri, kerangka yang dipakai umumnya
sama dengan anamnesis lainnya.
Namun, pada gangguan psikiatri beberapa poin dari kerangka di atas diarahkan pada
penekanan yang berbeda, sehingga kerangka pada gangguan psikiatri adalah
sebagai berikut:
Anamnesis pribadi Anamnesis riwayat penyakit keluarga
Anamnesis keluhan utama Anamnesis riwayat sosial ekonomi
Anamnesis penyakit sekarang Riwayat pekerjaan
Onset Riwayat perkawinan atau hubungan
Faktor pencetus Riwayat pendidikan
Anamnesis riwayat penyakit terdahulu Aktivitas sosial
Psikiatrik Situasi lingkungan hidup saat ini
Medis Riwayat hukum
Riwayat pemakaian alkohol dan zat-
zat lain
Anamnesis riwayat pribadi
Prenatal dan perinatal
Masa anak-anak awal (sampai
usia 3 tahun)
Masa anak-anak pertengahan
(sampai usia 3-11 tahun)
Masa anak-anak akhir (pubertas
sampai masa remaja)
Masa dewasa
 ANAMNESIS PRIBADI
Anamnesis pribadi pada gangguan psikiatri memiliki
komponen yang sama dengan anamnesis penyakit
lainnya. Hal-hal yang harus ditanyakan pada anamnesis
pribadi antara lain:
Nama, Umur, Kelamin, Alamat, Agama,
Bangsa/Suku, Status Perkawinan, Pekerjaan
Dokter harus menanyakan apakah pasien datang
atas keinginan sendiri, dirujuk oleh orang lain atau
dibawa oleh orang lain. Dengan menanyakan hal-hal di
atas, maka sketsa ringkas tentang karakteristik pasien
yang kemungkinan penting dapat mempengaruhi
diagnosis, prognosis, pengobatan dan kepatuhan.
Contoh Laporan Tertulis Anamnesis Pribadi
John Jones adalah seorang pria katolik berusia 25 tahun
yang tidak menikah, sekarang ini menganggur dan
tunawisma, tinggal di tempat penampungan masyarakat
dan di jalanan. Anamnesis sekarang dilakukan di ruang
gawat darurat dengan pasien dalam pengekangan pada
keempat anggota geraknya dengan dihadiri dua anggota
staf klinik dan satu petugas polisi. Kejadian ini
merupakan kunjungan ke-10 bagi pasien ke ruang
gawat darurat dalam tahun terakhir. Sumber informasi
tentang pasien adalah pasien sendiri dan petugas polisi
yang membawanya. Petugas polisi telah menyaksikan
pasien di jalanan dan mengenalinya dari episode
sebelumnya.
 ANAMNESIS KELUHAN UTAMA
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien sehingga
dirinya datang berobat.
Keluhan utama, dengan kata-kata pasien sendiri, menyatakan
mengapa ia telah datang atau dibawa untuk mendapatkan
bantuan.
Keluhan ini harus dicatat bahkan jika pasien tidak mampu untuk
berbicara, dan suatu gambaran tentang orang yang memberikan
informasi harus dimasukkan.
Penjelasan pasien, tidak tergantung pada bagaimana kacaunya
atau tidak relevannya keluhan itu, harus dicatat kata demi kata di
dalam bagian keluhan utama.
Orang lain yang datang sebagai sumber informasi selanjutnya
dapat memberikan versi mereka sendiri tentang peristiwa yang
ada di dalam bagian riwayat penyakit sekarang.
 Contoh Laporan Tertulis Anamnesis Keluhan Utama
Saya merasa sangat tertekan dan berpikir tentang
membunuh diri saya sendiri. Tiap kendaraan di depan
rumah saya mempunyai nomor polisi yang mengirimkan
pada saya suatu pesan rahasia tentang suatu rencana
untuk membunuh Presiden. Tidak ada yang sakit pada
diri saya; dialah orang yang gila. Pasien membisu.
 ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Bagian dari riwayat psikiatrik ini memberikan gambaran yang
lengkap dan kronologis tentang peristiwa yang menyebabkan
momen sekarang ini dalam kehidupan pasien. Bagian ini
merupakan bagian anamnesis yang paling membantu dalam
membuat suatu diagnosis.
Pada gangguan psikiatri, komponen yang berpedoman kepada
Macleods Clinical Examination (metode OLDCART dan
OPQRST) yang sering digunakan adalah onset, duration,
character, quality dan provoking factor. Misalnya: Apa onset
episode terakhir, dan apa peristiwa pencetus langsung atau
pemicu?
 Tetapi dalam melakukan penggalian pada gangguan
psikiatri, dokter tidak perlu terlalu kaku dengan hanya
memakai metode di atas, dokter harus mampu
menggali informasi dari pasien sebanyak-banyaknya
sehingga mendapatkan gambaran perkembangan
gejala gangguan pasien.
Perkembangan gejala pasien harus digambarkan dan
diringkaskan di dalam cara yang tersusun dan
sistematis.
Gejala yang tidak tampak juga harus digambarkan
dan diringkaskan di dalam cara yang tersusun dan
sistematis.
Semakin rinci riwayat penyakit sekarang, semakin
mungkin dokter membuat diagnosis yang akurat.
 ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
Bagian dari riwayat psikiatrik ini merupakan suatu peralihan dari riwayat
penyakit sekarang. Pada anamnesis ini, dokter perlu menggali 3 hal, yaitu:

Riwayat pemakaian
Psikiatrik Medik
alkohol dan zat lain

Perhatian khusus harus Dokter harus mendapatkan Semua pasien harus

diberikan pada episode
pertama yang menandakan
onset penyakit, karena
episode pertama sering kali
dapat memberikan data yang
penting tentang peristiwa
pencetus, kemungkinan
diagnostik dan kemampuan
mengatasinya. Gejala pasien,
jenis pengobatan yang telah
diterima, nama rumah sakit
dan derajat kepatuhan
semuanya harus digali dan
dicatat secara kronologis.
tinjauan medis tentang gejala dan
mencatat tiap penyakit medis atau
bedah yang berat dan trauma
berat, khususnya yang memerlukan
perawatan di rumah sakit, yang
dialami oleh pasien. Episode
trauma kranioserebral, penyakit
neurologis, tumor dan gangguan
kejang khususnya relevan dengan
riwayat psikiatrik dan demikian
juga riwayat tentang memiliki hasil
tes yang positif untuk human
immunodefisiensi didapat (HIV)
atau menderita sindrom
immunodefisiensi didapat (AIDS).
ditanyakan tentang
penggunaan alkohol dan zat
lain, termasuk perincian
tentang jumlah dan frekuensi
pemakaian. Sering kali
dianjurkan untuk menyusun
pertanyaan dalam bentuk
asumsi penggunaan seperti,
Berapa banyak alkohol yang
Anda minum dalam sehari?
daripada Apakah Anda
minum alkohol?.
 ANAMNESIS RIWAYAT PRIBADI
Pada penyakit sistem organ lain, anamnesis riwayat pribadi pasien berisi
penggalian informasi-informasi mengenai kebiasaan hidup pasien yang
mungkin memiliki hubungan dengan penyakit yang dideritanya. Hal itu
berbeda pada penggalian pasien dengan gangguan psikiatri. Pada
anamnesis riwayat pribadi, dokter akan menggali tentang perkembangan
hidup pasien yang meliputi beberapa fase kehidupan, yaitu:

Masa anak- Masa anak-

Masa anak-
anak anak akhir
Prenatal dan anak awal
pertengahan (pubertas Masa dewasa
perinatal (sampai usia 3
(sampai usia 3- sampai masa
tahun)
11 tahun) remaja)
ANAMNESIS RIWAYAT PRIBADI

Prenatal dan
Masa anak-anak
Masa anak-anak
pertengahan
Masa anak-anak
akhir (pubertas
Prenatal dan
awal (sampai usia Masa dewasa
perinatal
3 tahun)
(sampai usia 3-11
tahun)
sampai masa
remaja) Perinatal

Dokter mempertimbangkan sifat situasi rumah dimana

pasien dilahirkan dan apakah pasien direncanakan dan
diinginkan untuk dilahirkan. Apakah terdapat masalah
dengan kehamilan dan persalinan ibu? Apakah terdapat
bukti-bukti cacat atau cedera saat kelahiran? Bagaimana
keadaan emosional dan fisik ibu saat pasien lahir? Apakah
terdapat masalah kesehatan ibu selama kehamilan? Apakah
ibu menggunakan alkohol atau zat lain selama
kehamilannya?
ANAMNESIS RIWAYAT PRIBADI
Masa anak-
Prenatal dan
Masa anak-anak
Masa anak-anak
pertengahan
Masa anak-anak
akhir (pubertas
anak awal
awal (sampai usia Masa dewasa
perinatal
3 tahun)
(sampai usia 3-11
tahun)
sampai masa
remaja)
(sampai 3
tahun)

Periode anak-anak awal terdiri dari tiga tahun pertama

kehidupan pasien. Kualitas interaksi ibu-anak selama
pemberian makanan dan latihan toilet adalah penting. Sering
kali dimungkinkan untuk mempelajari apakah anak
mempunyai masalah di bidang tersebut. Gangguan awal di
dalam pola tidur dan tanda tidak terpenuhinya kebutuhan,
seperti membantingkan kepala atau mengguncangkan tubuh,
memberikan petunjuk tentang kemungkinan penyimpangan
atau ketidakmampuan perkembangan maternal.
ANAMNESIS RIWAYAT PRIBADI
Masa anak-
Masa anak-anak Masa anak-anak
anak
Masa anak-anak
Prenatal dan
perinatal
awal (sampai usia
pertengahan
(sampai usia 3-11
akhir (pubertas
sampai masa
Masa dewasa pertengahan
3 tahun)
tahun) remaja) (sampai usia
3-11 tahun)

Pada bagian ini dokter dapat memusatkan pada subjek penting

seperti identifikasi jenis kelamin, hukuman yang digunakan di rumah,
dan siapa yang menegakkan disiplin dan mempengaruhi
pembentukan suara hati awal. Dokter harus menanyakan pengalaman
sekolah awal dari pasien khususnya bagaimana pasien pertama kali
menoleransi perpisahan dari ibunya. Data tentang persahabatan
pasien dan hubungan pribadi adalah bermanfaat. Apakah anak
mampu bekerja sama dengan teman sebayanya, bersikap adil,
mengerti dan mematuhi aturan, dan mengembangkan suara hati
awal? Riwayat pelajaran membaca pasien dan perkembangan
keterampilan intelektual dan motorik lainnya adalah penting. Riwayat
gangguan belajar, penanganannya, efeknya pada anak adalah
mempunyai kepentingan khusus.
ANAMNESIS RIWAYAT PRIBADI
Masa anak-
Masa anak-anak Masa anak-anak
anak akhir
Masa anak-anak
Prenatal dan
perinatal
awal (sampai usia
pertengahan
(sampai usia 3-11
akhir (pubertas
sampai masa
Masa dewasa (pubertas
3 tahun)
tahun) remaja) sampai masa
remaja)

Selama masa anak-anak akhir, orang mulai untuk

mengembangkan kemandirian dari orang tuanya melalui
hubungan dengan teman sebaya dan di dalam aktivitas
kelompok. Dokter harus berusaha untuk menentukan nilai
kelompok sosial pasien dan menentukan siapa tokoh yang
diidealkan oleh pasien. Penggalian lebih lanjut diindikasikan
tentang riwayat sekolah pasien, hubungan dengan guru,
pelajaran dan minat yang paling disukai pasien, baik di
sekolah maupun bidang ekstrakulikuler. Bagaimana
hubungan dengan orang tua dalam tahap ini, dan juga
perkembangan karakteristik seks sekunder.
ANAMNESIS RIWAYAT PRIBADI

Prenatal dan
Masa anak-anak
Masa anak-anak
pertengahan
Masa anak-anak
akhir (pubertas
Masa
awal (sampai usia Masa dewasa
perinatal
3 tahun)
(sampai usia 3-11
tahun)
sampai masa
remaja) dewasa

Masa dewasa akan ditanyakan pada anamnesis

riwayat sosial ekonomi, yaitu meliputi riwayat
pekerjaan, riwayat perkawinan atau hubungan,
riwayat pendidikan, aktivitas sosial, situasi
lingkungan hidup saat ini, riwayat hukum dan
riwayat psikoseksual.
 ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Dalam anamnesis riwayat penyakit keluarga, dokter
menanyakan ada tidaknya anggota keluarga dekat
pasien (sedarah) secara garis keturunan vertikal, seperti
ayah kandung, ibu kandung, kakek, nenek, paman, dan
bibi, yang menderita gangguan yang sama dengan yang
diderita pasien. Juga ditanyakan apakah terdapat
riwayat penggunaan alkohol atau zat lain atau perilaku
antisosial di dalam keluarga.
 ANAMNESIS RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pada anamnesis ini akan ditanyakan:
Riwayat pekerjaan

Riwayat perkawinan atau hubungan

Riwayat pendidikan

Aktivitas sosial

Situasi lingkungan hidup saat ini

Riwayat hukum
ANAMNESIS RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Riwayat pekerjaan - Dokter harus menggambarkan pilihan

pekerjaan pasien, keperluan latihan dan persiapan, konflik
hubungan dengan kerja dan ambisi serta tujuan jangka panjang.
Riwayat perkawinan atau hubungan Dokter
menggali riwayat perkawinan atau jangka panjang dengan detail
perkembangan hubungan, termasuk usia pasien saat memulai
perkawinan atau hubungan jangka panjang. Masalah persetujuan
dan ketidaksetujuan termasuk penatalaksanaan uang, kesulitan
tempat tinggal, atau peranan ipar, dan sikap dalam membesarkan
anak-anak harus digambarkan.
Riwayat pendidikan Dokter perlu menggali dan
mendapatkan gambaran yang jelas tentang latar belakang
pendidikan pasien. Informasi tersebut dapat memberikan
petunjuk latar belakang sosial dan kultural pasien, kecerdasan,
motivasi, dan tiap halangan dalam pencapaian.
 ANAMNESIS RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Aktivitas sosial Dokter harus menggambarkan kehidupan

sosial pasien dan sifat persahabatan, dengan penekanan pada
kedalaman, lama dan kualitas hubungan manusia. Gambarkan
juga minat sosial, intelektual, dan fisik yang dilakukan pasien
dengan teman-temannya.
Situasi lingkungan hidup saat ini Dokter meminta pasien
menggambarkan dimana ia tinggal dalam maksud lingkungan
tetangga dan rumah tempat tinggal. Pasien harus menceritakan
tentang sumber penghasilan keluarga dan tiap kesulitan finansial.
Riwayat hukum Apakah pasien pernah ditangkap dan jika
demikian karena apa? Berapa kali? Apakah pernah dipenjara?
Berapa lama? Riwayat kekerasan yang banyak dapat
menyadarkan dokter psikiatrik akan kemungkinan kekerasan di
masa mendatang.
 ANAMNESIS GIZI
Pada anamnesis gizi dokter menanyakan pada pasien
tentang makanan yang dikonsumsi setiap hari, seberapa
banyak porsinya serta frekuensi makan. Dapat
ditanyakan juga, apakah pasien merasa berat badannya
berkurang, bertambah, atau tetap dan dicari apakah ada
hubungannya dengan gangguan yang diderita oleh
pasien. Misalnya pasien yang depresi, biasanya nafsu
makannya menurun dan dapat menyebabkan berat
badan yang berkurang.