The Practice of

Medicine
0 To benefit the sick
0 Improving peoples health by
conducting physical and non-physical
intervention
0 Involving interpersonal relationship
0 Own moral resources
0 Role-behavior
0 Setting of objectives
0 Not only based on evidence alone, but
also values
The Facts of Modern
Medical Practice
0 Development of medical science and
technology (e.g. life sustaining
treatment, stem cell study, cloning
therapy, etc)
No doctor can avoid having to make
difficult ethical decisions
0 Clinical decisions are increasingly
questioned by patients, relatives, and
the courts
0 Conflict of values (between physician
and patients or their families)
 Where is the entrance
for Philosophical
Thinking?
0 Health is not a moral matter, but
working for health is a moral action
0 When values are conflicting, to what
principles can health workers assent
their answers?
0 How can we escape from the stalemate
of moral conflict?
What makes something a
moral issue?
Conflict of content
duties, rights, human welfare, suffering,
character, etc
Conflict of perspective:
impartial, compassionate, etc.
The strategy to answer
moral questions
The Fails strategy
0 To search for objectively good or the
ultimate value the answer to ethical
problems is often between continuum of
unethical to highest ethical degree
0 To search from the Rules or Codes of
Practice and law
0 Limited resources
0 Changing by time and community paradigm
0 High variety
0 Not from the inside
Promising Possibility
0 Relativist position no absolute standard
of morality
 The basis of moral
decision
1. Do what the God tells you--Divine
Command Theories
2. Follow your conscience--The Ethics of
Conscience
3. Watch out for #1--Ethical Egoism
4. Do the right thing--The Ethics of Duty
5. Don't dis' me--The Ethics of Respect
6. ...all Men are created ...with certain
unalienable Rights--The Ethics of Rights
7. Make the world a better place--
Utilitarianism
8. Daddy, thats not fair--The Ethics of
Justice
9. Be a good person--Virtue Ethics
 The Questions

0 Is it practical enough to solve ethical

problem using all the philosophical
approach?
0 Do doctors have time to think through
all the philosophical theory?
0 Is there any other choice?

We Need an Applied and Practical

Philosophical Thinking in Medical
Practice
 Bioethics as an
applied ethics
0 Two features of applied ethical issues:
0 Controversial
0 Distinctly moral issue
0 Principles in applied ethics are derived
form the normative principles:
0 The virtue theory
0 Duty theory
0 Consequentialist theory
 The Virtue Theory

0 Seeks to develop individual

character
0 Assumes good persons will make
good decisions
0 Developed by Plato and Aristotle
0 Integral to the Jesuit tradition
0 The Spiritual Exercises
0 Provides a way of integrating all the
theories
 The Duty Theory

0 Begins with the conviction

that ethics is about doing
what is right, about doing
your duty.
0 Duty may be determined by:
0 Reason
0 Kant: Do what any rational agent
should do
0 Professional role
0 A physicians duty to care for the
sick
0 Social role
0 A parents duty to care for his or
her children
Utilitarianism Theory

0 Seeks to reduce suffering and

increase pleasure or
happiness
0 Demands a high degree of
self-sacrificewe must
consider the consequences
for everyone.
0 Utilitarian claim the purpose
of morality is to make the
world a better place.
Principles of Applied
Ethics
0 Personal benefit: produce beneficence for
individual
0 Social benefit: produce beneficence for
society
0 Principle of benevolence: help those in
need
0 Principle of paternalism: assist others in
pursuing their best interest when they
cant do them selves
0 Principle of harm: do no harm
0 Principle of honesty: do not deceive others
0 Principle of lawfulness: do not violate the
law
0 Principle of autonomy: acknowledge a
person freedom
0 Principle of justice:
0 Rights
 Methods of
Contemporary Ethics
0 Case base reasoning
0 Community base ethics
0 Individual right based ethics
0 Relationship based ethics
0 Clinical analysis based ethics
0 Post modernism ethics
0 Principle based ethics
Philosophy of Bioethics:
the Four Basic Principles
0 Physician are in need of practical and
applicable philosophical principles
0 The Four Basic Moral Principles is an
ethical methodology which is trying to
put all the most important normative
principles into action
0 The Four Basic Moral Principles:
0 Respect for patient autonomy
0 Beneficence
0 Non-maleficence
0 Justice
 What is Basic Moral
Principles?
0 Is one of the methodology to work
through ethical problems
0 Advanced by Beauchamp and Childress
0 The most appropriate approach to
relate all medical philosophical theories
0 The four principles are:
0 Autonomy
0 Beneficence
0 Non-maleficence
0 Justice
The History of
Principlism
THE BELMONT REPORT 1979

National Research Act 1974

National Commission for the

Protection of Human Subjects in
Biomedical and Behavioral
Research

February 13-16, 1976: di

Belmonts Conference Center,
The Smithsonian Institution,
menghasilkan The Belmont
Paper.

18
THE BELMONT REPORT 1979 (2)

Beauchamp bergabung dengan

National Commission akhir 1976.

Mendapat tugas untuk menyusun

The Belmont Report mulai 1976
sampai 1979.

Hasil akhir: Report ini

memperkenalkan tiga Prinsip
Dasar Etika yang digunakan
dalam penelitian biomedis dan
penelitian perilaku yang
menggunakan subyek manusia.

19
THE BELMONT REPORT 1979 (3)

Tiga prinsip dasar etika ini adalah:

respect for persons, beneficence,
justice.

Respect for persons untuk

informed consent

Beneficence untuk risk-benefit

assessment.

Justice untuk selection of subjects.

20
 PERKEMBANGAN
EMPAT PRINSIP DASAR ETIKA

Beauchamp dan Childress

bersama-sama menulis buku
Principles of Biomedical Ethics.

Edisi Pertama terbit 1978, edisi

kelima 2001.

Berawal dengan pendalaman teori

etika utama: utilitarianisme dan
deontologi.

Menggunakan dasar prinsiplism.

21
 PERKEMBANGAN
EMPAT PRINSIP DASAR ETIKA
(2)

Edisi pertama dan kedua dengan

dasar principlism sudah
memperkenalkan keempat
Prinsip Dasar Etik (atau Kaidah
Dasar Moral), yaitu: respect for
autonomy, beneficence,
nonmaleficence, justice.

Keempat prinsip dasar etik ini

dimaksudkan untuk
menyelesaikan dilema etik
terutama dalam pelayanan.

22
EMPAT PRINSIP DASAR ETIK
DAN APLIKASINYA DALAM
PELAYANAN

1. Tujuan komunikasi ini adalah

menganjurkan memilih empat
prinsip dasar etik ini sebagai
alternatif pendidikan etika di FK.

2. Metoda yang lain, misalnya,

seperti yang dianjurkan oleh
Howard Brody (Howard Brody,
1976. Ethical Decisions in
Medicine. Boston: Little, Brown
and Co.) dapat dipilih.

Argumentasi untuk menggunakan

yang pertama.

23
 Why are the Four
Principles important?
0 To avoid:
0 Moral relativism
0 Moral imperialism
AUTONOMY
 Konsep Dasar
Otonomi
Berasal dari bahasa Yunani, autos: diri
sendiri/pribadi; dan nomos:
aturan/pemerintah/hukum
Berkembang dari sistem negara kota
Self governance (otonomi politik)
kebebasan individu (otonomi
personal)
Otonomi personal adalah aturan
pribadi mengenai diri sendiri yang
bebas dari pengaruh pengendalian
dari pihak lain dan dari keterbatasan
pribadi yang mencegah seseorang
melakukan pilihan yang menentukan,
seperti halnya pemahaman yang
kurang
Teori: Second-order-
desire
Otonomi adalah mengenai
kepemilikan kapasitas untuk secara
berulang mengenali dan
mengendalikan hasrat dasar (yang
lebih rendah) dengan hasrat yang
lebih tinggi
Dibutuhkan rasionalitas yang tinggi
Permasalahan dari teori ini adalah:
Bagaimanakah jika hasrat seseorang
tersebut sudah dikuasi oleh hasratnya
yang lebih rendah?
Keberlakuan teori yang membutuhkan
keadaan ideal (bebas berotonomi)
respect for autonomy
 Syarat Tindakan
Otonom
0 3 syarat tindakan disebut sebagai
tindakan otonomi:
1. (Intentionally) Tindakan diputuskan
dengan maksud tertentu
2. (understanding) Dengan pemahaman
yang benar
3. (without influence) Tanpa pengaruh
yang mengendalikan pilihan mereka
0 Mungkinkah hal tersebut dipenuhi?
Syarat utama otonomi

0 Terdapat 2 kondisi utama dalam

menentukan otonomi seorang individu:
1. Liberty (bebas dari pengaruh yang
mengendalikan)
2. Agency (kapasitas pribadi untuk
melakukan tindakan yang bertujuan)
 Pentingnya Belajar
Otonomi
Kepentingan pembelajaran otonomi bagi
tenaga kesehatan lebih kepada
pengambilan keputusan medis/non-
medis
Otonomi individu versus Pilihan Otonom
Jika seorang pasien memberikan
persetujuan medis tanpa mengetahui isi
dari informasi tersebut bagaimana
otonominya???
Bagaimanakah posisi pasien dengan
kelainan mental dalam sistem pelayanan
kesehatan???
Bagaimana dengan seorang pasien yang
meminta untuk menghentikan upaya
medis terhadap dirinya yang dapat
mengakibatkan kematiannya???
Intepretasi Respect
for Autonomy
0 Memberikan kebebasan kepada
pasien untuk memutuskan sendiri
tindakan medis apa yang akan
dilakukan
0 Bukan pemindahan beban keputusan
0 Sangat berkait dengan aspek legal
0 Memberikan jaminan kepada
masyarakat untuk mendapatkan
pelayanan medis yang paling baik sesuai
dengan kemampuan mereka
0 Dalam praktik, sering disebut
sebagai Informed consent
(persetujuan dengan pemahaman)
0 Aspek klinis
0 Aspek legal
Pelaksanaan prinsip
otonomi
0 Diwujudkan dalam bentuk informed
consent
0 Jika salah diartikan, pelaksanaan
prinsip otonomi akan mengarah pada
isolasi pasien (pasien harus
memutuskan sendiri apa yang terjadi
pada dirinya tanpa bantuan yang
adekuat dari tenaga kesehatan)
Jenis-jenis Informed
Consent
0 Express consent
0 Secara oral
0 Secara tertulis
1. Tindakan medis tersebut rumit atau
melibatkan resiko yang berat/besar
2. Terdapat tujuan selain medis (asuransi)
3. Memiliki dampak yang besar terhadap
kehidupan sosial pasien, pekerjaan,
atau kepentingan pribadi lainnya
4. Pengobatan atau pemeriksaan tersebut
bagian dari penelitian medis
5. Diharuskan secara legal
0 Implied consent
 Pengecualian IC

1. Kepada pasien dengan

penyakit/gangguan mental
2. Perawatan pada anak dibawah 16
tahun
 Contoh kasus`

Seorang pasien laki-laki, umur 47 tahun datang ke

rumah sakit untuk general check-up. Hal tersebut
dilakukan secara rutin oleh pasien tersebut. Hasil
pemeriksaan menyatakan bahwa pasien tersebut
menderita kanker prostat stadium akhir yang
tidak bisa dioperasi.
Dua tahun sebelumnya, pasien tersebut telah
kehilangan istri tercintanya karena kanker
payudara. Setelah kehilangan tersebut, pasien ini
mengalami depresi berat dan pernah beberapa
kali mencoba bunuh diri.
Dokter yang merawatnya saat ini adalah dokter
yang sama dengan yang merawat istrinya,
sehingga dia mengetahui sekali keadaan pasien
tersebut.
Ketika mereka bertemu, pasien tersebut berkata
Saya tidak apa-apa kan dok? Saya tidak menderita
kanker kan?. Dokter tersebut menjawab bahwa
Bapak sehat-sehat saja, tidak perlu khawatir.
Seorang ibu berusia 45 tahun dioperasi di
sebuah rumah sakit pemerintah. Ibu
tersebut harus diamputasi karena
gangren yang terjadi di kaki kirinya.
Rencana awal, amputasi dilakukan
dibawah lutut, tetapi ternyata infeksi
telah menjalar hingga diatas lutut. Hal
tersebut diketahui saat operasi sedang
dilangsungkan.

Q: Apa yang sebaiknya dilakukan oleh

dokter?
Nonmaleficence
dan Beneficence
 Pengertian Dasar
(Nonmaleficence)
0 Primum non nocere: above all (or first)
do no harm
0 Tidak sama denganat least, do no
harm
0 Disarikan dari Sumpah Hipokrates:
Saya akan menggunakan ilmu yang saya
miliki untuk menolong pasien menurut
kemampuan dan penilaian saya, dan saya
tidak akan menggunakannya untuk
melukai atau mencederai mereka
 Pengertian Dasar
(Beneficence)
0 Tindakan aktif dan positif untuk
memberikan benefit (manfaat) pada
pasien
0 2 prinsip beneficence adalah:
1. Positive beneficence
2. Utility
 Perbedaan antara
Nonmaleficence dan
Beneficence
1. Seseorang seharusnya tidak
melakukan perbuatan jahat atau
mencederai orang lain
2. Seseorang harus mencegah
perbuatan jahat atau mencederai
orang lain
3. Seseorang harus menghilangkan
perbuatan jahat atau mencederai
orang lain
4. Seseorang harus melakukan atau
mendorong orang lain melakukan
kebaikan
 Justice
(Keadilan)
 Latar Belakang

0 Inequalities (ketidakadilan) yang

terjadi pada pelayanan kesehatan
0 Pemberi layanan kesehatan dan
masyarakat membutuhkan kekuatan
hukum yang sama kuat untuk
melindungi diri dari niat dan perbuatan
yang dapat merugikan masing-masing
pihak
0 Adalah prinsip moral yang
mementingkan fairness dan keadilan
dalam bersikap maupun dalam
mendistribusikan sumber daya
(distributive justice)
0 Bahwa setiap tenaga kesehatan harus
memberikan pelayanan dengan tidak
memandang perbedaan status
ekonomi, sosial, dan pendidikan dari
masyarakat atau pasien
 PENGGUNAAN
EMPAT PRINSIP DASAR ETIKA
DALAM PENYELESAIAN SUATU
KASUS

Penggunaan prinsip dasar etika ini

tidak sekedar merupakan
anjuran atau iluminatif saja.
Harus cukup kuat untuk menjadi
pilihan yang mengikat.

Absolutisme sebagai dasar untuk

selalu menggunakan salah satu
prinsip dasar yang dipaksakan
ternyata tidak sesuai dan tidak
dapat menyelesaikan dilema etik
yang dihadapi.

44
 PENGGUNAAN (2)

Penggunaan kedua adalah

menyusun keempat prinsip dasar
ini secara leksikal atau serial,
sehingga satu prinsip dasar perlu
diteruskan digunakan sampai
puas, sebelum berpindah ke
prinsip dasar lainnya.

45
 PENDEKATAN (3)

Pendekatan ketiga adalah yang

dikenal sebagai principlism.

Pendekatan ini melihat masing-

masing prinsip dasar etik
mengikat secara prima facie atau
presumptive, sebagai lawan
mengikat secara absolut.

Pendekatan inilah yang dianjurkan

secara kuat oleh PBE.

46
Thank You