RESPONSI AFASIA

Pembimbing:
dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

Oleh:
Ivan Kristantya
Diko Valentino Firmana
Luthfiana Eka S.

Fakultas Kedoktera n Univer sitas Jember

KSM Ilmu Penyakit Saraf
RSD dr Soebandi Jember
1 2017
 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. HA
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 37 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Sudah menikah
Alamat : Jatisari Tisnogambir Bangsalsari
No Reg : 175858
Tanggal Pemeriksaan : 22 Juni 2017

2
 ANAMNESIS
(Heteroanamnesis)
Keluhan Utama : sulit untuk bicara dan kelemahan tubuh sebalah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSD dr Soebandi pada tanggal (19/7/2017) dengan
keluhan kesulitan untuk berbicara dan kelemahan tubuh sebelah kanan (GCS 3-x-6).
Sehari sebelumnya (18/7/2017) pasien mengeluhkan sakit kepala dan tangan
kanannya susah untuk digerakkan. (19/7/2017) setelah sholat magrib pasien
mengeluhkan muntah berkali-kali kemudian pasien sulit untuk berbicara,mulut
miring ke kiri dan diikuti lemas pada daerah tangan dan kaki sebelah kanan. Pasien
sadar pada saat itu. Pasien sulit untuk berbicara tetapi pasien mengerti apa yang
dikatakan oleh keluarganya. Kemudian pada saat itu pasien dibawa oleh keluarganya
ke IGD RSD dr.Soebandi Jember.

3
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol
Riwayat Diabetes Mellitus (-)
Riwayat Trauma Kepala (-)
Riwayat gangguan bicara (-)
Riwayat stroke (-)
Kejang (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal
Hipertensi (-)
Diabetes Mellitus (-)
Riwayat Pengobatan
Disangkal

4
 STATUS INTERNA SINGKAT

Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 35,6 C
BB : 77 kg
TB : 164 cm

5
 Kepala
Bentuk : normocephal
Mata
Sklera : ikterik (-)
Konjungtiva : anemis (-)
Palpebra : hematom palpebra sin (-)
Telinga/Hidung : telinga : sekret (-) darah (-)
hidung : sekret (-) darah (-)
Mulut : sianosis (-)
Lain-lain : dbn
Leher
Struma : tidak ditemukan
Bendungan Vena : tidak ditemukan
Lain-lain : dbn

6
 Thorax
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : redup di D : ICS II Parasternal D
redup di S : ICS VI 2 jari lateral Midclavicula S
Auskultasi : S1 S2 tunggal, ekstrasistol/gallop/murmur: -/-/-
Paru-paru
Inspeksi : simetris +/+, retraksi (-)
Palpasi : gerak nafas simetris, fremitus raba +
normal/+ normal
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Lain-lain : dbn

7
 Abdomen
Hepar : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Lain-lain : dbn
Ekstremitas
Superior : akral hangat +/+, edema -/-
Inferior : akral hangat +/+, edema -/-

8
 STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : adekuat

Proses Berfikir
Bentuk : sde
Arus : sde
Isi : sde
Kecerdasan : sde
Pencerapan : sde
Kemauan : menurun
Psikomotor : menurun
Ingatan : normal
9
 STATUS NEUROLOGIK
Keadaan Umum
Kesadaran
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif : GCS 4-x-6

10
 Pemeriksaan gangguan berbahasa
KELANCARAN Tidak Lancar

PEMAHAMAN Baik

MENGULANG Terganggu

MENAMAI Terganggu

MEMBACA Terganggu

MENULIS Terganggu

11
 Pembicaraan
Disarthria : sde
Monoton : sde
Scanning : sde
Afasia : motorik (+)

12
 Kepala
Asimetri : tidak ditemukan
Sikap Paksa : tidak ditemukan
Tortikolis : tidak ditemukan
Lain-lain : dbn

Muka
Mask : tidak ditemukan
Myopatik : tidak ditemukan
Full Moon : tidak ditemukan
Lain-lain : dbn

13
 PEMERIKSAAN KHUSUS

1. RANGSANGAN SELAPUT OTAK

Kaku Kuduk : negatif
Kernig : negatif
Brudzinski I : negatif
Brundzinski II : negatif

2. LASEGUE TEST : negatif

14
 2. SYARAF OTAK
N.I
KIRI KANAN
Hypo/anosmia sde sde
parosmia sde sde
halusinasi sde sde

N.II

KIRI KANAN
Visus sde sde

Yojana penglihatan sde sde

Melihat warna sde sde

15
 N III, N IV, N VI

KIRI KANAN
Kedudukan bola mata Sentral Sentral
Pergerakan bola mata
Ke nasal positif positif
Ke temporal atas positif positif
Ke bawah positif positif
Ke atas positif positif
Ke temporal bawah positif positif
Eksophthalmos Tidak ditemukan Tidak ditemukan
Celah mata (Ptosis) Tidak ditemukan Tidak ditemukan

16
 Pupil

KIRI KANAN
Bentuk Reguler (bulat) Reguler (bulat)
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar - -
Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya konsensual + +

17
 N. V

KIRI KANAN
Cabang motorik
Otot maseter normal normal
Otot temporal normal normal
Otot pterygoideus int/ext normal normal

Cabang sensorik
I Sde Sde
II Sde Sde
III Sde sde
Refleks kornea langsung + +
Refleks kornea konsensual + +

18
 N VII
Waktu diam
Kerutan dahi : baik/baik
Tinggi alis : baik/baik
Sudut mata : baik/baik
Lipatan nasolabial : baik/menghilang
Waktu gerak
Mengerutkan dahi : baik/baik
Menutup mata : baik/baik
Menggembungkan pipi : baik/tidak adekuat
Menyeringai : baik/mencong ke kiri
Pengecapan 2/3 depan lidah : sde
Hyperakusis : sde
Sekresi air mata : dbn

19
 N VIII
KIRI KANAN
Vestibular
Vertigo sde sde
Nystagmus ke (-) (-)
Tinitus aureaum sde sde
Tes kalori Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Choclear
Weber Sde Sde
Rinne Sde Sde
Schwabach Sde Sde

Tuli konduktif Sde Sde

Tuli perseptif sde Sde

20
 N IX, X
Bagian motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara : tak bersuara
Kedudukan arcus pharynx : simetris
Kedudukan uvula : di tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula : simetris
Detak jantung : 88 x/m
Menelan : + normal (disfagia -)
Bising usus : + normal 10x/menit)

21
 N.XI

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
N.XII
Kedudukan lidah
- Waktu istirahat
- Waktu gerak
- Atrofi
- Fasikulasi/tremor
- Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi
KIRI KANAN
+ +
+ +
: simetris
: deviasi ke kiri
: Kanan (-) Kiri (-)
: Kanan (-) Kiri (-)
: melemah ke sisi kanan

22
 EXTREMITAS

A. SUPERIOR

Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -)

Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (-)
Perkusi : miotonik -/-, mioedema ; -/-

23
 Motorik
Kekuatan otot
Lengan Kanan Kiri
- M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 3 5

- M. Biceps (flexi lengan bawah) : 3 5

- M. Triceps (ekstensi lengan bawah): 3 5

- Flexi sendi pergelangan tangan : 3 5

- Extensi sendi pergelangan tangan : 3 5

- Membuka jari-jari tangan : 3 5

Menutup jari-jari tangan : 3 5

Tonus otot : Normal Normal

Refleks fisiologis : BPR : meningkat/normal
TPR : meningkat/normal
Refleks patologis : Hoffman : -/-
Tromner : -/-
24
 Sensibilitas
Kanan Kiri
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial : normal normal
- Rasa suhu(panas/dingin) : normal normal
- Rasa raba ringan : normal normal

Propioseptik
- Rasa getar : normal normal
- Rasa tekan : normal normal
- Rasa nyeri tekan : normal normal
- Rasa gerak & posisi : normal normal

Enteroseptik
- Referred pain : (-) (-)

25
 Rasa kombinasi Kanan Kiri
Stereognosis : sde sde
Barognosis : sde sde
Graphestesia : sde sde
Sensory extinction : sde sde
Loss of body image : sde sde
Two point tactile discrimination : sde sde

26
 INFERIOR
Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (-)
Perkusi : miotonik ; -/-, mioedema ; -/-

Kekuatan otot
Tungkai Kanan Kiri
Flexi articulatio coxae (tungkai atas) : 4 5
Extensi articulatio coxae (tungkai atas): : 4 5
Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 4 5
Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 4 5
Flexi plantar kaki : 4 5
Extensi dorsal kaki : 4 5
Gerakan jari-jari : 4 5

27
 Kanan Kiri
Tonus otot : Normal Normal
Refleks fisiologis : KPR: (+) Meningkat (+)Normal
APR : (+) Meningkat (+)Normal
Refleks patologis:
Babinsky : (+ ) (-)
Chaddok : (-) (-)
Openheim : (+ ) (-)
Gordon : (+ ) (-)
Gonda : (-) (-)
Scaeffer : (-) (-)

28
 Sensibilitas
Kanan Kiri
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisia l: normal normal
- Rasa suhu(panas/dingin): normal normal
- Rasa raba ringan : normal normal

Propioseptik
- Rasa getar : normal normal
- Rasa tekan : normal normal
- Rasa nyeri tekan : normal normal
- Rasa gerak & posisi : normal normal

Enteroseptik
- Referred pain : (-) (-)

29
 Rasa kombinasi
Kanan Kiri
Stereognosis : sde sde
Barognosis : sde sde
Graphestesia : sde sde
Sensory extinction : sde sde
Loss of body image : sde sde
Two point tactile discrimination : sde sde

30
 BADAN
Inspeksi : Atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas (-)
Palpasi
Otot perut : konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
Otot pinggang : konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
Kedudukan diafragma : Gerak : Simetris
Istirahat : Simetris
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal
Motorik
Gerakan cervical vertebrae
-Fleksi : (+)
-Ekstensi : (+)
-Rotasi : (+)
-Lateral deviation : (+)

31
 Gerakan dari tubuh
-Membungkuk : ( sde )
-Ekstensi : ( sde )
-Lateral deviation : ( sde )
Refleks-refleks
-Refleks dinding abdomen :(+)
-Refleks interskapula :Tdl
-Refleks gluteal :Tdl
-Refleks cremaster :Tdl
-Refleks anal :Tdl

32
 GAIT DAN KESEIMBANGAN
Jari tangan jari tangan : sde
Jari tangan hidung : sde
Ibu jari kaki jari tangan : sde
Tapping dengan jari-jari tangan : sde
Tapping dengan jari-jari kaki : sde
Jalan di atas tumit : tdl
Jalan di atas jari kaki : tdl
Tandem walking : tdl
Jalan lurus lalu putar : tdl
Jalan mundur : tdl
Hopping : tdl
Berdiri dengan satu kaki : tdl
Romber test, jatuh ke : tdl

33
 FUNGSI LUHUR
Apraksia : sde
Alexia : sde
Agraphia : sde
Acalculia : sde
Finger agnosia : (-)
Membedakan kanan dan kiri : (+)

REFLEKS PRIMITIF
Grasp refleks : (-)
Snout refleks : (-)
Sucking refleks : (-)
Palmo-mental refleks : (-)

SISTEMVEGETATIF
Miksi : inkontinensia urin ( - ) retensio urin (-)
Defekasi : inkontinensia alvi ( - ) retensio alvi (- )
Sekresi keringat : dbn

34
 RESUME

o Pasien Tn. HA 37 tahun datang tanggal 19/7/2017 pukul 22.35 dengan keluhan utama
sulit untuk bicara dan kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan (GCS: 3-x-5)
o Sehari sebelumnya (18/7/2017) pasien sempat mengeluh tangan kanannya sulit
digerakkan
o 19/7/2017 setelah sholat magrib pasien muntah berkali-kali kemudian pasien sulit
untuk berbicara,mulut miring ke kiri dan diikuti lemas pada daerah tangan dan kaki
sebelah kanan. Pasien sadar. Pasien sulit untuk berbicara tetapi pasien mengerti apa yang
dikatakan oleh keluarganya.

o RPD : Stroke (-) HT (+) DM (-) Trauma kepala (-) gangguan bicara (-)
o RPK : (-)
o RPO : (-)

35
 Status interna singkat
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 120/90 mmHg
Nadi : 76 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 35,6 C

Status Neurologis
1. GCS : 4 x-6
2. Meningeal sign : KK (-), K (-), L (-), BI (-), BII (-)
3. N. Cranialis
N.III : Pupil isokor, Reflek cahaya+/+, diameter 3/3 mm
N. VII: diam/gerak : Kelemahan gerak otot wajah kiri bawah
N. XII: diam/gerak : simetris/simetris
4. Motorik :KO 333 555 TO normal normal
444 555 normal normal

36
 RF :BPR + +N RP : H - -
TPR + +N T - -
KPR + +N B + -
APR + +N C - -
O + -
G + -
G - -
S - -
5.Sensorik : dbn
6.Otonom : BAK (+) : Inkontinensia/Retensio uri (-)
BAB (+) : Inkontinensia/Retensio alvi (-)
7.CV : dbn

37
 Gangguan berbahasa

KELANCARAN Tidak Lancar

PEMAHAMAN Baik

MENGULANG Terganggu

MENAMAI Terganggu

MEMBACA Terganggu

MENULIS sde

38
 Diagnosis banding
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Tumor Cerebri

39
 Pemeriksaan penunjang
Usul planning diagnostik :
CT Scan kepala
Laboratorium (darah lengkap, elektrolit, GDA)

40
 DIAGNOSA

Diagnosa Klinik : Hemiparesis dextra, afasia motorik

Diagnosa Topis : Hemisfer serebri sinistra
Diagnosa Etiologis : Stroke Hemoragik

41
 PLANNING TERAPI
Farmakologis
Infus RL 20 TPM
Infus manitol 6x100 (tap off/hari)
Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul
Injeksi Santagesic 3x1 ampul (p.rn)
Injeksi piracetam 12 gr 1x1
p/o amlodipine 5 mg 0-0-1

Konsul Rehab Medik

42
 PLANNING TERAPI
Non Farmakologis
Terapi berbicara :
PACE (Promoting Aphasics Communicative Effectiveness)
Dalam terapi ini, pasien akan terlibat percakapan
dengan terapis. Untuk menstimulus komunikasi yang spontan,
jenis terapi ini akan menggunakan lukisan-lukisan, gambar,
serta benda-benda visual. Benda-benda ini akan digunakan oleh
pasien sebagai sumber ide untuk dikomunikasikan dalam
percakapan. Pasien dan terapi secara bergiliran akan
menyampaikan ide-ide mereka

43
 PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam

44