ADA Guias 2016

DIABETES CARE 2016
DR . EUSEBIO SANCHEZ LUEVANO

COLEGIO MEXICANO PARA LA PREVENCION
SINDROME METABOLICO
UNAM
Inicie, ajuste,
agregue, controle
Epidemiologa
La diabetes es una creciente enfermedad
epidmica en todo el mundo
Proyecciones Globales de la Poblacin con Diabetes
(grupo de edad de 2079), 20072025 (millones)
53.2
28.3 64.1
40.5 +21%
+43%
Africa 67.0
Mediterrneo y 99.4
Medio Oriente 24.5 +48%
44.5
Europa
+81%
Norte Amrica 46.5
80.3
Centro y Sud-Amrica 10.4 +73%
16.2 18.7
Sud-Este de Asia +80%
32.7
Pases del Pacfico Occidental +102%
A nivel mundial:
246 millones de personas en 2007
380 millones proyectadas para 2025
IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition 2016 Incremento del 55%
Diabetes mellitus en Mxico: ENSA 2000
Distribucin de la prevalencia de DM-2 en Mxico. Note que los estados del altiplano presentan la menor prevalencia.
ENSA 2014
En pases en desarrollo, la diabetes afectar
a poblacin ms joven
Pases desarrollados Pases en desarrollo

Nmero estimado de personas
con diabetes (millones)
2000 2030
Wild S, et al. Diabetes Care 2016;27(5):10471053.

Control Glucmico
Diabticos tipo 2, control segn HbA1c
Resultados del IDMPS 2da Ola-Mxico
100
43.3
% de pacientes
HbA1c>8%
25.6
HbA1c [7% 8%]
HbA1c<7%
31.1
0
El control glucmico est mejorando
con el transcurso del tiempo?
%
40 1999-2000
35 2001-2002
30 2003-2004
25
20
15
10
0
<6.0% 6.0 6.9% 7.0 7.9% 8.0 8.9% 9.0 9.9% 10.0%
Niveles de HbA1c
NHANES Diabetes Care 2015;31:8186. Datos de EUA en adultos
Inercia clnica
Porcentaje de sujetos sin cambios en el Tx an cuando la HbA 1C es >8%
Al iniciar insulina, el paciente promedio
tuvo:
5 aos con HbA1C >8%
10 aos con HbA1C >7%
66.6%
% de sujetos
44.6%
35.3%
18.6%
Brown et al. Diabetes Care 2015;27:1535-1540.

Tiempo de diagnstico y HbA1c de acuerdo a tipo
de tratamiento en DMT2 (IDMPS 2da Ola-Mxico)
ADO Insulina Dieta y Total

(+/- ADO) Ejercicio
N = 1730 N = 766 N = 124 N = 2620

(66%) (29 %) (5 %) (100 %)
Tiempo desde el 8 15 7 10.32

diagnstico (7.95) (9.34) (8.19) (8.9)
(aos)
(promedio SD)
< 5 aos 46.3 % 15.5 % 61.2 %
5 10 aos 23.8 % 22.8 % 12.1 %
> 10 aos 29.8 % 61.6 % 26.7 %
HbA1c 7.79% 9.09 7.86%

Objetivo para la HbA1c
Cual es el objetivo para la HbA1c?

Por qu no tratar de obtener una menor HbA1c?
Contribucin de la Glucemia de ayuno y Glucemia
Postprandial al valor de HbA1c
100 GPP
Contribucin Relativa (%)
70% 30% GA
50
0
<7.3 7.38.4 8.59.2 9.310.2 >10.2
HbA1c (%)
Monnier L, et al. Diabetes Care 2015;26:8815.

Objetivos de HbA1c en guas actuales
Objetivo del HbA1c

(%)
ADA/EASD <7.0
IDF 6.5
NICE <6.5
AACE 6.5
Francia <6.5
Canad
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2012;32 193-203
http://www.idf.org/home/index.cfm?node=1457
7.0
Drouin P, et al. Diabetes & Metabolism (Paris) 2015;25:72-83.
Canadian Diabetes Association Canadian J Diab:32(suppl. 1):S1-201
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG66diabetesfullgua.pdf http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di10.pdf
Endocrine Practice Vol 13 (Suppl 1) May/June 2015 http://www.revistaalad.com.ar/guias/GuiasALAD_DMTipo2_v3.pdf
Justificacin de las metas glucmicas
Las metas glucmicas de la terapia se basan en:

Estudios clnicos
Tipo 1: DCCT, Stockholm Diabetes Intervention Trial
Tipo 2: UKPDS, Kumamoto
Datos epidemiolgicos
HbA1c Normal
Lmite superior del rango no diabtico: 6.1%
Metas de la terapia en los estudios DCCT y UKPDS

Ningn estudio fue capaz de mantener niveles de HbA1c en el rango no diabtico
HbA1c ~ 7% en los grupos de tratamiento intensivo, logr disminucin de las
complicaciones
DCCT Research Group. N.Eng.J.Med.2015;329:977-986.

Raichard P, et al. Acta Medica Sandinavica 224(2):115-122.
UKPDS Group Lancet 1998;352:837-53.
Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract 2014;28:103117.
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2016;32 193-203.
Reduccin de HbA1c Tx. intensivo vs Tx.
convencional
10
DCCT convencional
9
HbA1c (%)
UKPDS convencional
8
UKPDS intensivo
7
DCCT intensivo
5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tiempo (aos)
Turner R, et al. Ann Intern Med. 1996;124:136-145.
A Mayor Control Glucmico
Menor riesgo de complicaciones
16
de complicaciones
Riesgo relativo
12
0
6 7 8 9 10 11 12
HbA1c (%)
Glucosa 120 150 210 240 270 300

.
Promedio mg/dL 180
A mayor control menor incidencia de complicaciones
Incidencia ajustada por

1000 personas aos (%)
Datos epidemiolgicos
80 del Estudio UKPDS
Infarto del miocardio
Parmetros microvasculares
60
Meta de la ADA
40
?
20
0
5 6 7 8 9 10 11
Promedio actualizado de la HbA1C (%) 18
Stratton IM, et al. BMJ. 2015;321:405-412.
La glucosa sangunea en ayuno es un determinante
importante riesgo de ECV
Total de Infartos del Total de enfermedades Muertes por causas
4.0 Miocardio cardiacas isqumicas cardiovasculares
Probabilidad de Riesgo (IC95%)
2.0
1.0
Riesgo Riesgo Riesgo

0.5
21% (CI 18-24) de aumento por 23% (CI 19-27) de aumento por 19% (CI 15-22) de aumento por
1 mmol/L de aumento de glucosa 1 mmol/L de aumento de glucosa 1 mmol/L de aumento de glucosa
4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5
Glucosa de ayuno usual (mmol/L)

ECV: enfermedad cardiovascular
Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Diabetes Care 2014;27:2836-2842.
Por qu no buscar una menor HbA1c?
Los valores normales de la HbA1c son difciles de alcanzar

con las terapias actuales
La terapia intensiva incrementa el riesgo de aumento de peso

e hipoglucemia
El riesgo absoluto y los beneficios de una menor HbA1c son

controvertidos..
American Diabetes Association. Diabetes Care 2015;31(Suppl 1):S12-S54.

Disminucin de la glucosa para prevenir la ECV
Ensayos en personas con disglucemia
Aos desde el -10 -5 0 5 10 15

Diagnstico
ACCORD
ACCORD
VADT
VADT
ADVANCE
ADVANCE
ORIGIN
ORIGIN
Enfermedad
Enfermedad del
del Ojo,
Ojo, Rin
Rin yy Nervios
Nervios
ECV
ECV
Estudios ACCORD, ADVANCE y VADT
ACCORD ADVANCE VADT
No. de participantes 10,251 11,140 1,700
Edad (aos) 62 66 60
Duracin de la diabetes 10 8 11
(aos)
HbA1c basal media (%) 8.1 7.2 9.5
Objetivo de HbA1c en el grupo <6.0 6.5 <6.0

con tratamiento intensivo
*CMVM: complicacionesObjetivo
macrovascularesde HbA1c en el
mayores 7 - 7.9 Usual 8-9
The ACCORD Estudio GroupgrupoN Englcontrol
J Med 2014;358:2545.
The ADVANCE Collaborative Group N Engl J Med 2015;358:2560.
Duckworth W, et al. N Engl J Med 2014;360 (accepted for publication)
Estudios ACCORD, ADVANCE y VADT, continuacin
Evolucin ACCORD*
HbA1c al final del estudio (%) 6.4 vs 7.5 6.4 vs 7.0 6.9 vs 8.4
5.0 vs 4.0 8.9 vs 9.6
Muerte (%) HR 1.22 HR 0.93 RR 1.065
p=0.04 p=0.28
2.6 vs 1.8 4.5 vs 5.2
Muerte por causas ECV (%) HR 1.35 HR 0.92 HR 1.258
p=0.02 p=ns
3.6 vs 4.6 2.7 vs 2.8
IAM no fatal (%) HR 0.76 HR 0.96 ECV=HR 0.868
p=0.004 p=ns p=0.12
* Mortalidad total excesiva pero una tendencia hacia beneficios compuestos en CVD
** Beneficio para resultados microvasculares, pero no CVD
*** Resultados inconclusos, sin poder estadstico
IAM = Infarto agudo del miocardio
HR = Probabilidad de Riesgo The ACCORD Study Group N Engl J Med 2008;358:2545.
RR = Riesgo Relativo The ADVANCE Collaborative Group N Engl J Med 2008;358:2560.
ECV = Enfermedad cardiovascular Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360 (aceptado para publicacin)
HbA1c- Cunto es suficientemente bajo?
Beneficio en controversia del control glucmico intensivo en

resultados de la ECV
Los niveles de la HbA1c 7% deben servir como una llamada a la

accin para iniciar o cambiar la terapia
Meta: HbA1c <7%

Pero existe necesidad de un objetivo individualizado
Nathan DM, et al. Diabetes Care 201632 193-

El manejo de la diabetes: Visin Global
FOCO MEDICIN OBJETIVO FRECUENCIA
GLUCOSA A1C Menos que 7,0% Cada 3-6 meses
Glucosa pinchando el dedo, antes de 70-130 mg/dL Segn sea necesario para garantizar el
las comidas, de la hora de acostarse y control y evitar hipoglucemia
en medio del sueo
Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas Menos que 180 mg/dL Segn sea necesario para garantizar el
despus de las comidas control
PRESIN Presin arterial en la oficina Menos que 130/80 mmHg En cada visita
ARTERIAL
COLESTEROL Colesterol LDL (bueno) Menos que 100 mg/dL para la Anual; con ms frecuencia mientras
(en ayunas) mayora (menos que 70 con se ajusta el tratamiento
enfermedad vascular)
Colesterol no HDL Menos que 130 mg/dL para la

(no requiere ayunas) mayora (menos que 100 con
enfermedad vascular)
Colesterol HDL Ms que 40 mg/dL (ms que 50 si

es una mujer)
Triglicridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL
IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m

Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3. edicin.
Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.
El manejo de la diabetes: Visin Global
FOCO MEDICIN OBJETIVO FRECUENCIA
RIONES Relacin albmina-a-creatinina; Menos que 30 mcg/mg; Estable Anual

creatinina GFR estimado (>60 ml/min/1,73m2)
PIES Examen completo Puede sentir un filamento de diez Anual

gramos
OJOS Examen de ojos dilatados Normal Anual
ARTERIAS Historial y fsico Examen normal, sin sntomas, En cada visita

aspirina en su mayora, anlisis de
estrs con sntomas
DEPRESIN Est triste o deprimido? No generalmente En cada visita
TABACO Historial mdico Ninguno En cada visita
SEXO Historial Sin problemas; anticoncepcin En cada visita
EDUCACIN Historial Comprende todos los aspectos del Con el diagnstico;

cuidado y sus complicaciones actualizacin anual
SALUD EN Historial Vacunas, deteccin precoz del cncer, Examinar al menos anualmente
GENERAL anlisis del hgado (ALT), etc.
Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3. edicin.
Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.
Automonitoreo de
la glucosa sangunea
Claves para un automonitoreo exitoso
Los profesionales de la salud deben definir claramente los

objetivos del tratamiento
El paciente debe:
Ser capaz de aprender la tcnica correcta
Estar motivado y dispuesto a hacer el esfuerzo para asegurar
que las mediciones sean precisas
Estar comprometido(a) a modificar el plan de tratamiento en
respuesta a los resultados del automonitoreo
American Diabetes Association. Diabetes Care 2014;17(1):81-6.

Ventajas del automonitoreo
Ayuda a que los pacientes y sus familias tengan una mejor

comprensin de la diabetes
Permite que los pacientes participen en la evaluacin de sus
respuestas individuales a la terapia y evalen si estn alcanzando
los objetivos
Los resultados pueden ser tiles para:
Prevenir la hipoglucemia
Ajustar los medicamentos
Ajustar la alimentacin y la actividad fsica

American Diabetes Association. Diabetes Care 2013;10(1):95-9.
Frecuencia del automonitoreo
La frecuencia y el horario del automonitoreo de la glucosa sangunea (SMBG)

deben ser determinados segn las necesidades y los objetivos del paciente
Los pacientes con diabetes tipo 2 que usan mltiples inyecciones de insulina:
3 veces al da
Los pacientes con diabetes tipo 1 y las mujeres embarazadas que se

administran insulina: 3 veces al da
Cuando se hagan adiciones o modificaciones en la terapia, los pacientes

debern realizar el automonitoreo ms frecuentemente
Los pacientes con inyecciones menos frecuentes o con tratamiento oral: no se

conoce la frecuencia ideal, pero debera ser lo suficiente como para ayudar a
alcanzar los objetivos de glucosa

El automonitoreo de la glucosa no es ptimo
Resultados del IDMPS 2da Ola
100
Frecuencia mensual de automonitoreo (mediana)

% de pacientes con
automonitoreo
63.9
50
44.4
6 10
0
ADOs ADOs ADOs ADOs
insulina insulina
40% de los pacientes que el mdico considera bajo control
tienen HbA1c> de 7% Resultados del IDMPS-2da Ola
Considera usted que su paciente

diabtico est bajo control? = SI
HbA1c 7%
=
Llamado a la Accin

Inicie y ajuste el tratamiento
(un llamado a la accin)
Algoritmo para el inicio y

ajuste de la terapia ADA/EASD 2016
Historia Natural de la DM tipo 2
Complicaciones macrovasculares
Complicaciones microvasculares
Funcin de las clulas
Resistencia a
la insulina
Glucemia
10 Prevencin 0 Tratamiento 10 Aos

Diagnstico
IGT/IFG Pre-diabetes Diabetes de tipo 2
Por qu guas de tratamiento para el manejo de la DM2?
La diabetes es una enfermedad compleja y progresiva, que requiere del

ajuste del tratamiento con el transcurso del tiempo
Las guas interpretan evidencia existente para ayudar a todos los mdicos
El incremento en el nmero de terapias disponibles ha aumentado las

opciones de tratamiento
Las guas deben ser revisadas conforme aparecen nuevas evidencias
Las guas no reemplazan el criterio clnico en el manejo individual de

cada paciente

36
Justificacin para la actualizacin del Consenso
Ensayos clnicos
Efectividad y seguridad
Pero muy pocas comparaciones
Criterio clnico
Conocimiento mdico
Beneficios, Riesgos, Costos
Experiencia clnica

37
Los objetivos de la HbA1c deben ser individualizados
Objetivos de la terapia
En general: HbA1c <7%
En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6% como sea posible
sin hipoglucemia significativa
Llamada a la accin: HbA1c 7%
Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para:

Pacientes con historia de hipoglucemia severa
Pacientes con corta expectativa de vida
Nios muy jvenes o adultos mayores
Individuos con condiciones comrbidas
38
Principios en la seleccin del tratamiento
antihiperglucmico
Efectividad en la disminucin de la glucosa sangunea

Cuando existen niveles altos de la HbA1c (8.5%)
Se recomiendan clases de frmacos con mayor efectividad o rpido efecto hipoglucemiante
Inicio potencialmente ms temprano de terapia combinada
Efectos extraglucmicos que pueden reducir las complicaciones a largo plazo

Hipertensin, Dislipidemia, IMC, Resistencia a la Insulina, Capacidad
Secretora de Insulina
Perfiles de seguridad
Tolerabilidad
Facilidad de uso
Costo
39
Algoritmo del consenso de la ADA/EASD
Intervencin temprana
Participacin del paciente
Educacin, ajuste del tratamiento
Disminuir retrasos en el cambio de tratamiento
Alcanzar y mantener metas de glucemia normal
Agregar medicamentos, transicin hacia nuevos esquemas de manera ms rpida
Cuando el nivel de HbA1c es 7%
PASO 1: Intervencin en el estilo de vida + metformina

PASO 2: Agregar otro agente insulina basal o SU
PASO 3: Intensificar la terapia
Con el transcurso del tiempo, usar terapia con insulina basal para
pacientes que no cumplan las metas.
AVGS: auto-vigilancia de la glusoca sangunea
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
40
Reduccin esperada de HbA1c segn la intervencin
Intervencin Esperada de HbA1c (%)
Intervencin en estilo de vida 1 a 2%
Metformina 1 a 2%
Sulfonilureas 1 a 2%
Insulina 1.5 a 3.5%
Glinidas 1 a 1.5%1
Tiazolidinedionas 0.5 a 1.4%

1. Repaglinide is more effective than nateglinide 41
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Nivel 1: Llamada a la accin si HbA1c 7%
Terapias bien validadas Estilo de vida
+ metformina Estilo de vida + metformina
+ insulina basal + insulina intensiva
Al diagnstico:
estilo de vida +
metformina Estilo de vida + metformina
+ sulfonilurea
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Nivel 2: Estilo de vida + metformina

Terapias menos + pioglitazona Estilo de vida + metformina
validadas No hipoglucemia
Edema/Insuficiencia Cardiaca
+ pioglitazone
Congestiva
+ sulfonilurea
Perdida de hueso
Estilo de vida + metformina +

agonistas GLP-1 Estilo de vida + metformina
No hipoglucemia + insulina basal
Prdida de peso
Nusea/vmito
Nathan DM, et al. 42
Diabetes Care 2015;32 193-203.
Progresin de terapias por etapas y en forma oportuna
Lucha contra la inercia clnica
Reforzar intervenciones en el estilo de vida en cada visita
Revisar nivel de HbA1c cada 3 meses hasta que la HbA1c sea < 7%, o
lo ms cercana posible a los rangos no diabticos y posteriormente
cada 6 meses por lo menos
Llamado a la accin si la HbA1c es 7%
Cambiar intervenciones con incrementos de la dosis de los

medicamentos conforme sea posible

43
Nivel 1: Terapias bien validadas
El algoritmo de Nivel 1 es la ruta preferida

de terapia para la mayora de los pacientes
con diabetes tipo 2
Estas intervenciones representan la estrategia teraputica mejor

establecida, ms efectiva y de mejor costo-beneficio para alcanzar
las metas glucmicas

44
Estilo de vida Estilo de vida

+ metformina + metformina
Al diagnstico:
estilo de vida
+ metformina
Estilo de vida
+ metformina
+ sulfonilurea
Cuando la HbA1c est elevada (>8.5%), se recomiendan las clases de frmacos con mayor o ms rpida
efectividad hipoglucemiante, o el inicio potencialmente ms temprano de terapia combinada

45
Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: Paso 1
Al diagnstico
PASO 1
Estilo de vida
+
metformina

46
Estilo de vida,
modificaciones
Plan de alimentacin adecuado
Prdida de peso
Actividad fsica
Plan de Alimentacin
Los pacientes con diabetes o pre-diabetes deben consultar a un

nutrilogo certificado
El monitoreo de carbohidratos permanece como la clave para el

control glucmico
American Diabetes Association. Diabetes Care 2015;31(Suppl 1):S12-S54. 48

Beneficios de las modificaciones dietticas en el peso
y en el control glucmico
Efecto del manejo diettico intensivo en el peso y la GPA

82
80 peso
78
Kg 76
74
72
70
68
12
10 Glucosa sangunea en ayuno
mmol/L
8
Inicial 1 2 3 4 5 6
meses GSA = glucosa sanguinea en ayuno
49
Hadden DR, et al. Br Med J 1975;3:276-8.
Prdida de peso en pacientes con diabetes
y sobrepeso u obesidad
A travs de un programa estructurado, sostenido que incluye:
Comer sano (por ejemplo, reduciendo la ingesta de grasas)

Actividad fsica
Modificaciones en el comportamiento
Actualmente no se recomiendan los medicamentos para la

prdida de peso, como terapias primarias para la diabetes

50
Actividad fsica estructurada
150 min/semana de actividad fsica moderada

o
90 min/semana de ejercicio vigoroso
Distribuidos durante al menos 3 das/semana
Para pacientes que ya se ejercitan, considerar intensificar el ejercicio

Ejercicios de resistencia 3 veces por semana, si no estn
contraindicados
El plan de ejercicio puede requerir modificaciones

para ciertos pacientes con complicaciones

51
El ejercicio reduce significativamente la HbA1c
Meta-anlisis de la agrupacin de 14 estudios con ejercicio fsico

%
0.2
Desde la basal a la post-intervencin
0.08%
0.1
ejercicio
0.0
Cambio en la HbA1c
Control sin ejercicio

-0.1
-0.2
-0.3
p<0.001
-0.4
-0.5 El efecto fue
independiente del peso
-0.6
-0.7 -0.66%
Boul NG, et al. JAMA 2001;286:1218-27.

52
Metformina
Por qu la metformina debe iniciarse conjuntamente con
intervenciones en el estilo de vida al momento del diagnstico?
Para la mayora de los individuos con diabetes tipo 2, la intervencin

en el estilo de vida falla en alcanzar o mantener las metas
metablicas, ya sea por:
Falla en la prdida de peso
Recuperacin del peso
Enfermedad progresiva
Combinacin de factores
54
Caractersticas de la metformina
Cmo funciona Disminuye la produccin heptica de glucosa
Aumenta la sensibilidad a la insulina
1 a 2 % (monoterapia)
Trastornos GI
Acidosis lctica (extremadamente raro)
55
Estabilidad en el peso o prdida de peso modesta
La dosis de metformina * debe ser incrementada
gradualmente durante 1-2 meses
Inicia con
INICIA 500 mg x1 x2,
850 mg x1
5-7 das
1 a 2 meses
Si hay efectos GI, disminuya a

Si es bien tolerada, incremente la dosis a la dosis previa e intente
INCREMENTA incrementar la dosis
850mg x2,
posteriormente
1,000mg x2
Dosis mxima efectiva:

Si hay efectos GI, disminuya
Generalmente 850 mg x2 a la dosis previa e intente
DOSIS MAX Puede ser hasta 1,000 mg x2 aumentar la dosis
posteriormente
Beneficio modesto hasta 2,500mg
* Se puede administrar una formulacin de larga accin una vez al da

56
Escaso beneficio con dosis superiores a 2000 mg
Glucosa plasmtica en ayuno HbA1c
Dosis de metformina Dosis de metformina

mg mg
Cambio vs. placebo (mmol/L)
0.0
Cambio vs. placebo (%)

- 20 -0.5
(mg/dL)
* - 40 -1.0
**
- 60 -1.5

- 80 -2.0

-2.5
* p<0.05
** p<0.01

p<0.001 vs placebo 57
Garber AJ, Am J Med 1997;102:491-7.
Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: paso 2
PASO 1 PASO 2
estilo de vida
+ metformina
+ insulina basal
Al diagnstico:
estilo de vida HbA1c1c 7%
HbA 7%
+
metformina
estilo de vida
+ metformina
+ sulfonilurea
Cuando la HbA1c est elevada (>8.5%), se recomiendan clases de medicamentos con mayor efectividad y
rapidez hipoglucemiante (Insulina) o inicio potencialmente ms temprano de terapia combinada
58
Si el paso 1 fracasa en alcanzar o mantener un nivel de HbA1c menor del

7%, debe adicionarse otro medicamento dentro de los siguientes 2 a 3
meses
El nivel de HbA1c determinar (en parte) cual agente debe seleccionarse

para continuar el tratamiento:
La mayora de los pacientes con diagnstico nuevo de DM Tipo 2,
usualmente respondern a una sulfonilurea*
Insulina basal si existe HbA1c >8.5% o sntomas de hiperglucemia

Sulfonilureas diferentes a glibenclamida (gliburida) o clorpropamida
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. 59

Adicin de una sulfonilurea
PASO 1 PASO 2
Al diagnstico:
estilo de vida
+
metformina
HbA1c1c 7%
HbA 7%
Estilo de vida
+ metformina
+ sulfonilurea*
* Sulfonilureas diferentes a glibenclamida (gliburida) o clorpropamida

60
Sulfonilureas
Caractersticas de las sulfonilureas
Cmo funcionan Estimulan la secrecin de insulina
Reduccin 1 a 2%
esperada de la
HbA1c
Eventos Hipoglucemia* (pero episodios severos son infrecuentes)

adversos
Efectos en el ~ 2 kg ganancia de peso es comn cuando se inicia la

peso terapia
* Sustancialmente mayor riesgo de hipoglucemia con clorpropamida y glibenclamida (gliburida), que otras sulfonilureas
de segunda generacin (gliclazida, glimepirida, glipizida)
62
Efectos CV Ninguno sustentado por el estudio UKPDS o el estudio
Glimepirida Controla la Glucemia con Menor
Secrecin de Insulina
Variacin promedio de insulina y Tasa promedio entre el incremento del nivel

glucemia en un periodo de 36-h de insulina y la reduccin de la glucemia
3
Insulinemia
Tasa
(U/mL)
2
1
0.20
n=16
0
Glibenclamida Gliclazida Glipizida 0.15
Glimepirida
0 n=13
0.10
5 n=14
glucmica (%)
Variacin
10 0.05 n=16
15
0.00
20 Glibenclamida Glipizida Gliclazida
Glimepirida
Muller G, y cols. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28 (Suppl): S115-37

Adicionar una sulfonilurea a metformina es efectivo en
la disminucin de la HbA1c
Frmaco 1 ms benfico Frmaco 1 menos benfico
Frmaco 1
Glib vs. otra SU
TZD vs. SU
TZD vs. Met
Repaglinida vs. SU
SU vs. Met
SU vs. Acarbosa
Met + TZD vs. Met
SU + TZD vs. SU
Met + SU vs. Met
Met + SU vs. SU
Glib: gliburida
TZD: Tiazolidinediona -1.5 -1.0 -0.5 0 0.5
Repag: repaglinida
SU: sulfonilurea Diferencia promedio pesada en el valor de la HbA 1c, %
Met: metformina
Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147:386-399.

64
Inicio de insulina
PASO 1 PASO 2
Estilo de vida
+ metformina
+ insulina basal
HbA1c1c 7%
HbA 7%
Al diagnstico:
estilo de vida
+ HbA1c1c 7%
HbA 7%
metformina
Estilo de vida
+ metformina
+ sulfonilurea

65
Inicie y ajuste el tratamiento
(un llamado a la accin)
Algoritmo para el inicio y

ajuste de la terapia ADA/EASD 2016
Nivel 1: Llamada a la accin si HbA1c 7%

Terapias bien validadas Estilo de vida
+ metformina Estilo de vida + metformina
Al diagnstico:
estilo de vida +
metformina Estilo de vida + metformina
+ sulfonilurea
Nivel 2: Estilo de vida + metformina

Terapias menos + pioglitazona Estilo de vida + metformina
validadas No hipoglucemia
Edema/Insuficiencia Cardiaca
+ pioglitazone
Congestiva
+ sulfonilurea
Perdida de hueso
Estilo de vida + metformina +

agonistas GLP-1 Estilo de vida + metformina
No hipoglucemia + insulina basal
Prdida de peso
Nusea/vmito
Nathan DM, et al. 67
Diabetes Care 2015;32 193-203.
Inicio de insulina
PASO 1 PASO 2
Estilo de vida
+ metformina
+ insulina basal
HbA1c1c 7%
HbA 7%
Al diagnstico:
estilo de vida
+ HbA1c1c 7%
HbA 7%
metformina
Estilo de vida
+ metformina
+ sulfonilurea

68
ADA/EASD recomienda el inicio temprano de la terapia
con insulina para alcanzar el objetivo de la HbA1c
La terapia basal con insulina se recomienda cuando las

modificaciones en el estilo de vida ms metformina, o en
combinacin con sulfonilurea, no mantienen una HbA1c <7.0%
La terapia con insulina puede ser particularmente benfica en

pacientes con valores de HbA1c >8.5%
Los regmenes de insulina deben ser diseados tomando en cuenta el

estilo de vida de los pacientes

69
Caractersticas de la insulina
Cmo funciona Unin al receptor de insulina
Disminucin 1.5 a 3.5%

esperada de la
HbA1c
Sin dosis mxima+++
Hipoglucemia
Ganancia de peso de ~ 24 kg
HDL: lipoprotenas de alta densidad
TG: triglicridos
CV: cardiovascular
Efecto benfico sobre TG y C-HDL 70
Ventajas de la terapia con insulina
Medicamento ms antiguo, con mayor experiencia clnica
El ms efectivo en la disminucin de la glucemia

Puede disminuir cualquier nivel elevado de HbA1c
Sin dosis mximas de insulina
Efectos benficos en trigliceridos y C-HDL

71
Desventajas de la terapia con insulina
Ganancia de peso ~ 2-4 kg

proporcional a la correccin de glucemia
Resultado de glucosuria
Hipoglucemia
Las tasas de hipoglucemia severa en pacietnes con DM2 fueron
bajas en los ensayos clnicos de tratamiento-hasta-objetivo
(comparado con DM1) :
DM Tipo 1: 61 eventos por 100 paciente-aos

DM Tipo 2: 1 a 3 eventos por 100 paciente-aos

72
Iniciando y ajustando la insulina
Iniciar
Iniciar Insulina
Insulina de
de accin
accin intermedia
intermedia alal acostarse,
acostarse, oo
insulina de accin prolongada
insulina de accin prolongada (Iniciar con 10 unidadesoo 0.2
(Iniciar con 10 unidades 0.2 unidades
unidades por
por kg)
kg)
Checar
ChecarGPA
GPAeeincrementar
incrementarlaladosis
dosis hasta
hastaalcanzar
alcanzarelel Rangos objetivo:
rango objetivo
rango objetivo (70-130mg/dL)
Si HbA1c < 7% Si HbA1c 7%
Si
Si GPA
GPAenen rangos
rangos de
de objetivo,
objetivo, checar
checar GS
GS antes
antes de
de la
la comida,
comida, cena
cena yy al
al acostarse.
acostarse.
Dependiendo
Dependiendo de
de la
la GS,
GS, agregar
agregar una
una segunda
segunda inyeccin
inyeccin (puede
(puede usualmente
usualmente iniciar
iniciar
Continuar
Continuarelelrgimen;
rgimen;checar
checar con
con ~4
~4 unidades
unidades yy ajustar
ajustar con
con 22 unidades
unidades cada
cada 33 das
das hsata
hsata tener
tener una
una GS
GS dentro
dentro del
del rango
rango
HbA cada 3 meses
HbA cada 3 meses
1c
1c
Pre-comida
Pre-comida GS GS fuera
fuera de
de rango:
rango: Pre-cena
Pre-cena GS
GS fuera
fuera de
de rango:
rango: agregue
agregue insulina
insulina NPH
NPH en
en Pre-acostarse
Pre-acostarse GSGS fuera
fuera de
de rango:
rango:
agregue
agregue insulina
insulina de
de accin
accin rpida
rpida en
en desayuno
desayuno oo rpida
rpida aa la
la hora
hora de
de la
la comida
comida agregue
agregue insulina
insulina rpida
rpida en
en la
la cena
cena
el
el desayuno
desayuno
Si HbA1c < 7% Si HbA1c 7%
Continue Volver
Volver aa revisar
revisar niveles
niveles de
de GS
GS pre-comidas
pre-comidas yy sisi se
se encuentran
encuentran fuera
fuera de
de rango,
rango, puede
puede necesitar
necesitar
Continueregimen;
regimen;Revise
Revise agregar
HbA cada 3 meses agregar otra inyeccin; si la HbA1c1c continua fuera de rango, verificar a las 2 h postprandial
otra inyeccin; si la HbA continua fuera de rango, verificar a las 2 h postprandial yy
HbA cada 3 meses
1c
ajustar
1c
ajustar la
la insulina
insulina de
de accin
accin rpida
rpida preprandial
preprandial
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. GPA = glucosa plasmtica de ayuno GS = glucosa sangunea GA = glucosa en ayuno
73
Una manera sencilla de agregar y
ajustar la insulina basal
Iniciar con una inyeccin nica de insulina basal
Al acostarse o por la maana con insulina de accin prolongada o
INICIAR Al acostarse, con insulina de accin intermedia
Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg
revisar
GPA
diario
Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 das En un evento de hipoglucemia o

hsta que la GPA sea (70130 mg/dL) GPA <70 mg/dL
AJUSTAR Reduzca la dosis de insulina
Si GPA es >180 mg/dL, incremente la dosis
en 4 unidades cada 3 das de la noche en 4 unidades, o
un 10% si >60 unidades
Continuar regimen y
VIGILAR revisar HbA1c cada 3 meses
GPA, glucosa plasmtica en ayuno

74
Tipos de insulina basal
Accin intermedia Anlogos de Accin

(NPH) prolongada
(Glargina, Detemir)
Inicio 1-3 hr(s) 1.5-3 hrs
Pico 5-8 hrs No hay pico con glargina;

con detemir el pico es dosis-
dependiente
Duracin Hasta 18 horas 9-24 hrs (detemir);

20-24 hrs (glargina)
Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 10.

75
Los anlogos de insulina basal ofrecen ventajas
sobre la insulina humana basal
Comparado con la insulina humana basal, los anlogos de

insulina basal:
Tienen un perfil de accin ms fisiolgico
Tienen menor variabilidad
Reducen el riesgo de hipoglucemia
Estn asociados con menor ganancia de peso
Adaptado de Tibaldi J, y Rakel R, Int J Clin Pract 2013;61:63344.

Adaptado de Choe C, et al. J Natl Med Assoc 2013;99:35767. 76
Anlogos de insulina basal
Pacientes con DMT1 (n=20)1 Pacientes con DMT1 (n=24)2

Inyeccin SC
Inyeccin SC 0.35 IU/kg
4 24 4 24
Velocidad de infusin de
Velocidad de infusion de
glucosa (mol/kg/min)
glucosa (mmol/kg/min)
glucosa (mol/kg/min)
glucosa (mg/kg/min)
NPH 0.3 IU/kg 20 20

3 3
16 16
CSII (insulina lispro) 12 12

2 0.3 IU/kg/24h 2
8 Insulina glargina 8
1 1
4 4
Insulina glargina
0.3 IU/kg Insulina detemir
0 0 0 0
0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24
Tiempo (horas) Tiempo (horas)
1. Lepore M, et al. Diabetes 2000;49:21428. 77

2. Porcellati F, et al. Diabetes Care 2007;30:244752.
La insulina glargina ha demostrado eficacia en
combinacin con metformina + sulfonilurea
9.5
Basal
9.0 8.9 8.8 8.8
8.7
8.6 Punto final
8.5
8.0
HbA1c (%)
7.6
7.5 7.2 7.1
7.0 7.0 6.8 6.8
7.0
6.5
6.0
5.5
5.0
T-T-T1 LAPTOP2 Terapia APOLLO4 INITIATE5 TULIP6
Triple3
SU: sulfonilurea
1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:30803086. 4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84.
2. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254259. 5. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30:1364-69.
3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29:554559. 6. Bickle J et al. Diabetes 2008;57(Suppl 1):A139 78
Menor hipoglucemia con glargina vs NPH
Anlisis de Meta-Regresin 11 ensayos aleatorizados controlados; n=3,083
200
(Eventos/100 paciente-aos)
Tasa de Hipoglucemia
p=0.021
150
Insulina NPH
100
50
Insulina glargina
0
6 7 8 9 10
HbA1c (%)
79
Adaptado de Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.
Ajustar la insulina basal hasta obtener un nivel
de GPA debajo del rango objetivo
Insulina de accin larga al acostarse o en la maana o

INICIAR Insulina de accin intermedia al acostarse
Dosis diaria: 10 unidades 0.2 unidades/kg
revisar
GPA
diario
Incrementar la dosis en 2 unidades cada 3 das hasta que la En caso de hipoglucemia o un nivel
GPA sea de 70130 mg/dL de GPA <70 mg/dL
AJUSTAR Reducir la dosis de insulina al
Si la GPA es >180 mg/dL, incrementar la dosis en 4 acostarse en 4 unidades, o el
unidades cada 3 das 10% si es >60 unidades
Continuar el regimen y
VIGILAR
Revisar la HbA1c cada 3 meses

80
El paciente es el jugador clave en el equipo
del cuidado de la diabetes
Necesidad de entrenamiento y capacitacin
Automonitoreo
Automonitoreo de
de la
la glucosa
glucosa sangunea
sangunea
Auto-ajuste
Auto-ajuste del
del medicamento
medicamento Determinar si el objetivo de la glucosa
(bajo
(bajo supervisin
supervisin dede un
un profesional
profesional sangunea se ha alcanzado
de
de la
la salud)
salud)
Alcanzar objetivos glucmicos Prevenir y tratar hipoglucemias

Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.
Meneghini L, et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13. 81
Garber AJ, et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.
Despus de 2-3 meses
Si la HbA1c es <7%
Continuar el regimen y revisar HbA1c cada 3 meses
Si la HbA1c es 7%
Si GPA > rangos de objetivo:
Ajustar la insulina basal
Si la GPA est en rangos de objetivo:
Intensificar la terapia con insulina

82
HbA1c 7%
Estilo de vida + Estilo de vida +
metformina metformina
Al diagnstico: + insulina basal + intensivo insulina
estilo de vida +
metformina
Estilo de vida +
metformina
+ sulfonilurea

83
Intensificar la insulina si la HbA1c an es 7%
La ADA/EASD recomienda el ajuste incremental de la insulina

prandial, para intensificar el rgimen de insulina basal
Si la glucosa plasmtica en ayuno (GPA) est en rangos de objetivo pero la HbA 1c es
7%, revisar la glucosa sangunea antes de la comida, cena y al acostarse y
Agregar
Si la glucosa sangunea pre-comida Si la glucosa sangunea pre-cena Si la glucosa sangunea pre-acostarse

est fuera de rango... o est fuera de rango... o est fuera de rango...
Adicionar insulina NPH en el

Adicionar una insulina desayuno o una insulina de Adicionar una insulina de
de accin corta o rpida corta o rpida accin en la corta o rpida accin en la
cena
en el desayuno comida

84
Caractersticas de la insulina prandial
Accin rpida Accin corta

(aspart, lispro, glulisina) (Insulina humana regular)
Inicio 5 - 15 minutos 30 - 60 minutos
Pico 30 - 90 minutos
2 - 3 horas
Duracin 4 - 6 horas
8 - 10 horas
Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83. 85

Los anlogos de insulina de accin rpida reducen el
riesgo de hiperglucemia PP y de hipoglucemia tarda
Comida
80
Valores normales postprandiales
Insulina libre en plasma (U/mL)
Mejor control
Insulina de la GSPP Insulina humana regular (IHR)
subcutnea
60 Insulina lispro, insulina aspart,
o insulina glulisina
40
Menor riesgo de hipoglucemia

postprandial tarda
20
0
0 2 4 6 8 10 12
Tiempo despus de la inyeccin de insulina o de la ingestin de alimento (horas)
GSPP=glucosa sangunea post-prandial PP = post-prandial
Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:32632.
86
Inicio y ajuste de la insulina prandial
Puede iniciarse usualmente con ~4 unidades
Ajustar con 2 unidades cada 3 das hasta que la glucosa

plasmtica se encuentre en rango
Cuando se inicia la insulina prandial, se deben descontinuar los

secretagogos de insulina (SU o glinidas)

87
Despus de 2-3 meses
Si la HbA1c es <7%
Continuar el regimen y revisar el nivel de HbA1c cada 3 meses
Si la HbA1c es 7%
Revisar la glucosa sangunea pre-alimento
Si la glucosa sangunea pre-alimento est fuera de rango,
continuar intensificando la terapia de insulina con la
introduccin de una segunda inyeccin de insulina prandial

88
Intensificacin adicional de la insulina
hasta la terapia Basal Bolo
Volver a verificar la glucosa sangunea pre-comidas
Si est fuera de rango, puede ser necesario adicionar una

tercera inyeccin de insulina prandial
Si la HbA1c an est 7%
Revisar los niveles postprandiales a las 2 horas
Ajustar la insulina de accin rpida preprandial

89
Una aproximacin lgica escalonada
Basal Bolo
Basal +
Basal plus 3 prandial
Basal +
2 prandial
Basal plus
Basal +
Insulina basal 1 prandial
Una vez al da
(Tratamiento
hasta objetivo)
SU
Estilo de vida
+
metformina
HbA1c 7.0%, FBG

GPAen
GPA enobjetivo
en rango
rango
HbA1c 7.0% PPG 160 mg/dL
Tiempo
90
Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257.
Lugar de las insulinas premezcladas
Las insulinas premezcladas no se recomiendan

Para el inicio o durante el ajuste de dosis
Si la proporcin de la insulina de accin rpida e intermedia

es similar a las proporciones de mezclas fijas disponibles
Pueden utilizarse antes del desayuno y/o cena

91
Limitaciones potenciales de los anlogos de insulina
premezcladas en la prctica clnica
Falta de flexibilidad: la relacin de los 2 componentes de insulina no puede ser

ajustada de manera separada.
Se requiere un contenido de alimentos y momento de aplicacin estructurados
Los regimenes de conteo de carbohidratos, son difciles de realizar
La cobertura de la insulina puede no estar dirigida a la hiperglucemia de la maana

y/o post-comida
No es til cuando se suspende temporalmente la ingesta de alimentos (por ej. en el

paciente hospitalizado)
92
Rizvi AA, et al. Insulina 2007;2:6879.
Resumen
Terapia basal con insulina con el transcurso del

tiempo, en pacientes que no alcanzan los objetivos
PASO 1 Intervencin en el estilo de vida + metformina
PASO 2 Agregar insulina basal o SU
PASO 3 Intensificar la terapia

93
Conclusiones
Un nuevo sentido de urgencia
Intervencin temprana
Capacitacin del paciente
Educacin, automonitoreo, ajuste de tratamiento
Acortar retraso en los cambios de tratamiento
Alcanzar y mantener metas normales de glucemia
Agregar medicamentos, transicin hacia nuevos regmenes de

manera rpida
Cuando los niveles de HbA1c sean 7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2015;32 193-203. AVGS = auto-vigilancia de glucosa sanguinea
94
HbA1c 7%
=
Llamado a la Accin

95
Terapias Menos
Validadas
Algoritmo del consenso de la ADA/EASD para el inicio y ajuste de la
terapia para el manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2
Nivel 2: Llamado a la accin si la HbA1c es 7%

Terapias menos validadas
Estilo de vida +
metformina
Al diagnstico: + insulina intensiva
estilo de vida +
metformina
Estilo de vida +
metformina Estilo de vida +
+ Pioglitazoa metformina
No hipoglucemia + pioglitazona
Edema/ICC + sulfonilurea
Prdida sea
Estilo de vida +
metformina + agonista de Estilo de vida +
GLP-1 metformina
No hipoglucemia
Prdida de peso
+ insulina basal
Nusea/vmito
97
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2015;32 193-203. ICC = insuficiencia cardiaca congestiva
Nivel 2: Terapias menos validadas
Pueden ser consideradas en escenarios clnicos selectos
Exenatida o pioglitazona
Cuando existe un mayor riesgo de hipoglucemia
Exenatida
Si el sobrepeso es el principal problema, y
Niveles de HbA1c estn cercanos al objetivo (<8.0%)
Si estas intervenciones no son efectivas en alcanzar el objetivo de HbA1c,

o no son toleradas
Se puede considerar la adicin de una sulfonilurea
Cuando no se logra el control, las intervenciones de Nivel 2 deben

detenerse e iniciar la insulina basal
98
Caractersticas de pioglitazona
Cmo funcionan Incrementan la sensibilidad del msculo, grasa e

hgado a la insulina endgena y exgena
Disminucin 0.5 a 1.4%

esperada de
HbA1c
Eventos Ganancia de peso y retencin de lquidos, riesgo de

adversos fracturas, anemia dilucional.
Efectos en peso Incrementa la adiposidad subcutnea

Redistribucin de depsitos viscerales 99
Slo se han visto modestas reducciones en la HbA1c con la
pioglitazona, cuando se agregan a metformina
Basal
10.2 Fin de estudio
10.0
9.8
9.6
9.4 *
9.2
9.0 * p0.005 vs PL + MET

8.8
p0.005 vs placebo
PIO 30mg + MET PL + MET
PIO: Pioglitazona
PL: Placebo
MET: metformina
Einhorn D et al. Clin Ther 2000;22:1395-409. 100
Las tiazolidinedionas duplican el riesgo de fracturas
en mujeres con DM2
Meta-anlisis de 5 estudios controlados aleatorizados

Favorece tratamiento Favorece control
Nmero de fracturas
Estudio Tiazolidinediona Control Probabilidad de

Riesto (IC95%)
Dormandy et al. 44/870 23/905 2.04 (1.22-3.41)
Kahn et al. 60/645 51/1195 2.30 (1.56-3.39)
Nissen et al. 6/84 0/93 15.48 (0.86-279.18)
Seufert et al. 1/156 1/159 1.02 (0.06-16.44)
Seufert et al. 0/148 1/145 0.32 (0.01-8.03) 0.05 0.2 1 5 20
Global 111/1903 76/2497 2.23 (1.65-3.01) Probabilidad de Riesgo (IC95%)

Loke YK, et al. CMAJ 2009;180(1). DOI:10.1503/cmaj.080486.
Dormandy JA, et al. (PROActive) Lancet 2005;366:1279-89.
Kahn SE, et al. (ADOPT) Diabetes Care 2008;31:845-51.
Nissen SE, et al. (PERISCOPE) JAMA 2008;299:1561-73.
Seufert J, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;79:453-60. 101
Agonistas del Pptido 1 semejante a glucagon
(GLP-1) Exenatida
Insuficiente uso clnico para ser confiable en relacin a seguridad"
Cmo funcionan Potencia la secrecin de insulina estimulada por

glucosa
Reduccin 0.5 a 1% (principalmente disminuyendo la glucosa

esperada de postprandial)
HbA1c
Eventos Tracto GI: nusea, vmito, diarrea en 30-45% de los

adversos sujetos
Pancreatitis
Prdida de peso de ~ 23 kg durante 6 meses

(puede ser resultado de los efectos adversos GI)
102
Exenatida adicionada a metformina
Cambios en HbA1C Cambios en GPA
0.2 20
0.08
0.1
14.4
15
0
-0.1 10
Cambio respecto a la
Cambio respecto a la
basal despus de 30
basal despus de 30
-0.2
semanas (mg/dL)
semanas (%)
5
-0.3
-0.4
0
-0.4
-0.5
-0.6 -5
-0.7 -7.2
-10
-0.8 -10.1
-0.78
-0.9 -15
Placebo 5 mcg 10 mcg
DeFronzo, Diabetes Care 2005;28:1092. GPA = glucosa plasmtica en ayuno 103

Medicamentos no incluidos en el algoritmo de manejo
Glinidas, inhibidores de la -glucosidasa, pramlinitide, inhibidores

de DPP-4 y rosiglitazona, no estn incluidos debido a su:
Baja efectividad como hipoglucemiante
Datos clnicos limitados
Incremento potencial del riesgo de IAM (rosiglitazona)
y/o gastos relativos
Sin embargo, pueden ser opciones apropiadas en

pacientes selectos
104
Caractersticas de las glinidas
Cmo funcionan Estimulan la secrecin de insulina
Vida media corta
~ 1.5%*
Hipoglucemia
~ 2 kg de ganancia de peso
105
Ninguno mencionado
* Repaglinida es ms efectiva que nateglinida. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Caractersticas de los inhibidores de
-glucosidasa
Cmo funcionan la tasa de digestin de polisacridos en el intestino

delgado (principalmente disminuyen los niveles de GPP
sin causar hipoglucemia)
Reduccin 0.5 a 0.8%

esperada de la
HbA1c
Eventos Sntomas: Flatulencias, distensin abdominal

adversos*
Efecto neutro en el peso

* En los estudios clnicos, 2545% de los participantes suspendieron el inhibidor de la -glucosidasa debido a efectos secundarios GI
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. GPP = glucosa post-prandial
Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:486494. 106
Caractersticas de pramlintida*
Cmo funciona Anlogo sinttico de la amilina
Inhibe la produccin de glucagon de manera

dependiente a la glucosa (efecto en GPP)
0.5 a 0.7%
Efectos GI (nusea)
Seguridad a largo plazo no establecida

(*no disponible en Mxico)
107
Prdida de peso ~ 11.5 kg en 6 meses
Caractersticas de los DPP-4*
sitagliptina, vildagliptina
Cmo funcionan Inhiben la degradacin del GLP-1 endgeno
Reduccin 0.5 a 0.8%

esperada de la
HbA1c
Eventos adversos infecciones del tracto respiratorio superior
Seguridad a largo plazo no establecida
Neutro *(inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4)

108
Caractersticas de rosiglitazona
El grupo del consenso advierte de manera unnime, contra del uso de rosiglitazona
Cmo funciona Incrementa la sensibilidad en msculo, grasa e

hgado ante la insulina endgena y exgena
Reduccin 0.51.4%
esperada de la
HbA1c
Eventos Ganancia de peso y retencin de lquido, riesgo de

adversos fractura
Efectos en peso Incrementa la adiposidad subcutnea
109
Redistribucin de depsitos viscerales
ICC = insuficiencia cardiaca congestiva
Conclusiones
Las terapias menos validadas deben ser consideradas

en casos seleccionados
Las terapias bien validadas son la ruta teraputica

preferida para la mayora de los pacientes con
Diabetes tipo 2
Discusin Caso Clnico
Primera Visita
Mujer de 51 aos de edad que acude para una evaluacin de rutina

Se queja de astenia y somnolencia y refiere que ha aumentado de
peso unos 2-3 kg/ao despus de los 45 aos
Estilo de vida sedentario en el trabajo (secretaria) y en su casa
Peso actual: 92 kg
Talla: 163 cm
Circunferencia abdominal: 105 cm
IMC: 34.7
Edema en miembros plvicos
Antecedentes
Hace 10 meses le determinaron en su trabajo en una campaa

de salud su glucosa y los resultados fueron de 115 mg/dL
La enfermera que le realiz la prueba le dijo que no estaba bien

su nivel de glucosa pero ella no le dio importancia
Desde hace unos 3 meses se ha sentido mal, con mucha

somnolencia
Resultados de laboratorio
Glucosa plasmtica en ayunas: 1.166 mg/dL

y 2 183mg/dL
HbA1c: 8,1%
Colesterol total : 210 mg/dL
C- HDL: 35 mg/dL
Triglicridos: 257 mg/dL
Pregunta para discusin del grupo
Cul es el diagnstico de la paciente ?

Diagnstico
Obesidad Grado II
Sndrome
Diabetes Mellitus tipo 2
Metablico
Dislipidemia
Pregunta de discusin
Qu tratamiento recomendara en
esta paciente?
Al diagnstico
PASO 1
Estilo de vida
+
metformina

118
Cambio de estilo de vida
Prdida de peso
Cambios en la alimentacin para estimular la

prdida de peso
Actividad fsica con regularidad

Glucosa de ayuno de 183 mg/dL
Se prescriben cambios en el estilo de vida de la paciente
Se indica metformina 500 mg/dL c/12 h y se fue

incrementando la dosis de metformina hasta 1500 mg en
un perodo de 2 meses ya que la paciente no toler dosis
superiores por irritacin gstrica
La dosis de metformina * debe ser incrementada
gradualmente durante 1-2 meses
Inicia con
INICIA 500 mg x1 x2,
850 mg x1
5-7 das
1 a 2 meses
Si hay efectos GI, disminuya a

Si es bien tolerada, incremente la dosis a la dosis previa e intente
INCREMENTA 850mg x2, incrementar la dosis
posteriormente
1,000mg x2
Dosis mxima efectiva:

Si hay efectos GI, disminuya
Generalmente 850 mg x2 a la dosis previa e intente
DOSIS MAX Puede ser hasta 1,000 mg x2 aumentar la dosis
posteriormente
Beneficio modesto hasta 2,500 mg
* Se puede administrar una formulacin de larga accin una vez al da

Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. 121
3 Meses despus
Esta vez la paciente regresa a consulta con:
Peso: 90 Kg Peso anterior: 92 Kg

Glucosa en ayunas: 152 mg/dL
HbA1c: 7.6 %
Refiere que se ha apegado al plan de alimentacin aunque en ocasiones

confiesa que come algn antojito y que comenz a caminar todos los
das cuando sale de trabajar
Qu recomendara para mejorar el control de la paciente

en esta ocasin?
PASO 1 PASO 2
Estilo de vida
+ metformina
+ insulina basal
Al diagnstico:
estilo de vida HbA1c 7%
+
metformina
Estilo de vida
+ metformina
+ sulfonilurea
Cuando la HbA1c est elevada (>8.5%), se recomiendan clases de medicamentos con mayor efectividad y rapidez
hipoglucemiante (Insulina) o inicio potencialmente ms temprano de terapia combinada
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. 123

Se decidi en consulta:
Enfatizar en los cambios de estilo de vida
Aadir al tratamiento una sulfonilurea:
Como la paciente tiene problemas de obesidad se decidi iniciar

con Glimepirida 2 mg que se ajust a las 2 semanas segn
monitoreo a 4 mg.
Inicio y Ajuste de dosis con Glimepirida
1-2 mg de glimepirida
por 1 2 semanas
GPA100mg/dL
GPA < 100mg/dL

3 mg de glimepirida
Mantener la dosis por 1 2 semanas
y repetir el
control cada mes
GPA 100mg/dL
4 mg de glimepirida
Con metformina por 1 2 semanas Con otras
combinaciones
HbaA1c 7%
Glimepirida/
Metformina
Despus de 3 meses
La paciente regresa a consulta con:
Peso: 87 Kg
Glucosa de ayuno: 93 mg/dL
HbA1c: 6.8 %
TG: 148 mg/dL
Colesterol-HDL: 38 mg/dL
Colesterol total: 202 mg/dL
Despus de 2 aos
La paciente no acude a su consulta subsecuente, ya que por cuestiones familiares
cambi de residencia
Acude a consulta despus de 2 aos, esta vez refiere que ha perdido de peso
aproximadamente 4 Kg, que no ha dejado de tomarse el medicamento
(Glimepirida/metformina), pero que se ha sentido muy cansada, por lo que
comenz a tomarse un multivitamnico que le recomendaron sin notar mejora.
Peso actual: 83 Kg
Trae resultados de anlisis:

HbA1c: 8.9 %
Qu tratamiento recomendara en este caso?

Inicio de insulina
PASO 1 PASO 2
estilo de vida
+ metformina
+ insulina basal
Al diagnstico:
estilo de vida HbA1c1c 7%
HbA 7%
+
metformina
estilo de vida
+ metformina
+ sulfonilurea
128
El mdico decidi adicionar insulina glargina,
10 unidades en la noche que fue titulando segn
los niveles de Glucosa Plasmtica de ayuno
requiriendo 24 unidades.
Iniciar con una inyeccin nica de insulina basal
Una manera sencilla de agregar y ajustar la insulina basal

Al acostarse o por la maana con insulina de accin prolongada o
INICIAR Al acostarse, con insulina de accin intermedia
Dosis diaria: 10 unidades 0.2 unidades/kg
revisar
GPA
diario
Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 das En un evento de hipoglucemia o

hsta que la GPA sea (70130 mg/dL) GPA < 70 mg/dL
AJUSTAR Reduzca la dosis de insulina
Si GPA es >180 mg/dL, incremente la dosis
en 4 unidades cada 3 das de la noche en 4 unidades, o
un 10% si > 60 unidades
Continuar regimen y
VIGILAR revisar HbA1c cada 3 meses

130
Despus de 3 meses
Finalmente llega a consulta con una glucosa de

ayuno de 98 mg/dL y una Hemoglobina glucosilada
de 7.4 %
Est controlada la paciente?
Cul sera tu recomendacin?

HbA1c 7%
Estilo de vida Estilo de vida
+ metformina + metformina
Al diagnstico:
estilo de vida
+ metformina
Estilo de vida
+ metformina
+ sulfonilurea
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. 132

Intensificar la insulina si la HbA1c an es 7%
La ADA/EASD recomienda el ajuste incremental de la insulina

prandial, para intensificar el rgimen de insulina basal
Si la glucosa plasmtica en ayuno (GPA) est en rangos de objetivo pero la HbA 1c es
7%, revisar la glucosa sangunea antes de la comida, cena y al acostarse y
Agregar
Si la glucosa sangunea pre-comida Si la glucosa sangunea pre-cena Si la glucosa sangunea pre-acostarse

est fuera de rango... o est fuera de rango... o est fuera de rango...
Adicionar insulina NPH en el

Adicionar una insulina desayuno o una insulina de Adicionar una insulina de
de accin corta o rpida corta o rpida accin en la corta o rpida accin en la
cena
en el desayuno comida
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. 133

Se le indica monitoreo preprandial y se
interroga a la paciente sobre sus hbitos de
alimentacin, por lo que nos refiere su
alimento ms abundante es la comida
principal
Automonitoreo
Antes del Antes de la Antes de la A la hora de

desayuno comida cena dormir
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
LUN 83 138 156 80
MAR 94 118 180 88
MIR 98 122 192 112
JUEV 100 98 176 120

Inicio y ajuste de la insulina prandial
Puede iniciarse usualmente con ~4 unidades
Ajustar con 2 unidades cada 3 das hasta que la glucosa

plasmtica se encuentre en rango
Cuando se inicia la insulina prandial, se deben

descontinuar los secretagogos de insulina (SU o glinidas)
136
Se decide iniciar con 4 unidades
de un anlogo de accin rpida (Insulina glulisina)
antes de comida
Que fue titulando segn monitoreo hasta llegar

una dosis de 10 unidades
Se mantiene comunicacin con la paciente

OPAL: Una sola inyeccin de glulisina
(en el desayuno o la comida principal) + glargina una vez al da
produce una mejora significativa de HbA1c
p=NS
Valor basal
8.0 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001
Final del estudio
7,35 7,29 7,32
HbA1c (%)
7,03 6,99
6,94 Reduccin global
7.0 de HbA1c
0.33%
6.0 Poblacin por protocolo.

La comida principal se
define como la comida con
0.0 la mayor excursin de GS 2
Desayuno Comida principal Global horas postprandial.
(n=162) (n=154) (n=316)
Lankisch M, y cols. Diabetes Obesity y Metabolism 2008; 10: 1178-1185

3 meses despus
Nos llega la paciente con los siguientes resultados
HbA1c- 6.6 %
Glucosa antes de comida: 122 mg/dL
Glucosa precena: 118 mg/dL
Glucosa antes de acostarse: 128 mg/dL

Una aproximacin lgica escalonada
Basal Bolo
Basal +
Basal plus 3 prandial
Basal +
2 prandial
Basal plus
Basal +
Insulina basal 1 prandial
Una vez al da
(Tratamiento
hasta objetivo)
SU
Estilo de vida
+
metformina
HbA1c 7.0%, FBG

GPAen
GPA enobjetivo
en rango
rango
HbA1c 7.0% PPG 160 mg/dL
Tiempo
140
Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257.
Recuerda.. SIEMPRE
Inicia
Ajusta
Agrega y
Controla
Hasta llegar a la meta
HbA1c < 7 %

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DIABETES CARE 2016

DR . EUSEBIO SANCHEZ LUEVANO

Pases desarrollados Pases en desarrollo

Wild S, et al. Diabetes Care 2016;27(5):10471053.

Brown et al. Diabetes Care 2015;27:1535-1540.

ADO Insulina Dieta y Total

N = 1730 N = 766 N = 124 N = 2620

Tiempo desde el 8 15 7 10.32

< 5 aos 46.3 % 15.5 % 61.2 %

5 10 aos 23.8 % 22.8 % 12.1 %

> 10 aos 29.8 % 61.6 % 26.7 %

HbA1c 7.79% 9.09 7.86%

Cual es el objetivo para la HbA1c?

Monnier L, et al. Diabetes Care 2015;26:8815.

Objetivo del HbA1c

Las metas glucmicas de la terapia se basan en:

Metas de la terapia en los estudios DCCT y UKPDS

DCCT Research Group. N.Eng.J.Med.2015;329:977-986.

Glucosa 120 150 210 240 270 300

Incidencia ajustada por

Riesgo Riesgo Riesgo

Glucosa de ayuno usual (mmol/L)

Los valores normales de la HbA1c son difciles de alcanzar

La terapia intensiva incrementa el riesgo de aumento de peso

El riesgo absoluto y los beneficios de una menor HbA1c son

American Diabetes Association. Diabetes Care 2015;31(Suppl 1):S12-S54.

Aos desde el -10 -5 0 5 10 15

ACCORD ADVANCE VADT

No. de participantes 10,251 11,140 1,700

HbA1c basal media (%) 8.1 7.2 9.5

Objetivo de HbA1c en el grupo <6.0 6.5 <6.0

IAM no fatal (%) HR 0.76 HR 0.96 ECV=HR 0.868

p=0.004 p=ns p=0.12

Beneficio en controversia del control glucmico intensivo en

Los niveles de la HbA1c 7% deben servir como una llamada a la

Meta: HbA1c <7%

Nathan DM, et al. Diabetes Care 201632 193-

GLUCOSA A1C Menos que 7,0% Cada 3-6 meses

Colesterol no HDL Menos que 130 mg/dL para la

Colesterol HDL Ms que 40 mg/dL (ms que 50 si

Triglicridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL

IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m

FOCO MEDICIN OBJETIVO FRECUENCIA

RIONES Relacin albmina-a-creatinina; Menos que 30 mcg/mg; Estable Anual

PIES Examen completo Puede sentir un filamento de diez Anual

OJOS Examen de ojos dilatados Normal Anual

ARTERIAS Historial y fsico Examen normal, sin sntomas, En cada visita

DEPRESIN Est triste o deprimido? No generalmente En cada visita

TABACO Historial mdico Ninguno En cada visita

SEXO Historial Sin problemas; anticoncepcin En cada visita

EDUCACIN Historial Comprende todos los aspectos del Con el diagnstico;

Los profesionales de la salud deben definir claramente los

American Diabetes Association. Diabetes Care 2014;17(1):81-6.

Ayuda a que los pacientes y sus familias tengan una mejor

American Diabetes Association. Diabetes Care 2015;30(Suppl 1):S4-S41.

La frecuencia y el horario del automonitoreo de la glucosa sangunea (SMBG)

Los pacientes con diabetes tipo 1 y las mujeres embarazadas que se

Cuando se hagan adiciones o modificaciones en la terapia, los pacientes

Los pacientes con inyecciones menos frecuentes o con tratamiento oral: no se

American Diabetes Association. Diabetes Care 2015;30(Suppl 1):S4-S41.

Frecuencia mensual de automonitoreo (mediana)

Considera usted que su paciente

Nathan DM, et al. Diabetes Care 20159;32 193-203.

Algoritmo para el inicio y