Professional Documents
Culture Documents
SEMINRIO
Insuficincia Cardaca
Insuficincia Cardaca
Reteno de
Vasoconstrio Na+ e H2O
perifrica
- Ativao simptica
- Ativao SRAA inotropismo
- Liberao ADH cronotropismo
FC e contratilidade
isquemia miocrdica remodelamento cardaco
BNP
Prostaglandinas
Bradicininas
Vasodilatao Arterial
Natriurese
Diurese
N Engl J Med
2003;348:2007-2018.
Classificao
Quanto ao Dbito Cardaco
IC de Baixo Dbito
- Disfuno Sistlica
- Disfuno Diastlica Ventrculo Esquerdo
- Disfuno Associada Ventrculo Direito
IC de Alto Dbito
- Anemias, Sepse, Beribri, Doena de Paget
ssea, Fstulas arteriovenosas, Tireotoxicose
Tratado de Cardiologia SOCESP. 2. ed. Manole, 2009. v1.
Manifestaes Clnicas
Sinais de IC: Sintomas da IC:
Taquicardia Dispneia aos esforos
B3 Dispneia em repouso
Aumento do pulso venoso Ortopneia
jugular Dispneia paroxstica noturna
Refluxo hepatojugular Fadiga
Crepitaes bilaterais Tolerncia reduzida aos
Edema perifrico esforos
Desvio lateral do ictus cordis Tosse sem causa aparente
Aumento de peso Estado confusional agudo
Aumento da frequncia Nuseas
respiratria Dor abdominal
Declnio do estado funcional
Hiporexia
Nutrio
Reabilitao
Hbitos de vida
Vacinao
Avaliao Familiar
Clnica de IC
Restrio de Sal e Lquidos
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33.
Tratamento no Farmacolgico
Nutrio
Lquidos
Mdia: 1.000 a 1500ml/dia nos sintomticos em risco de
hipervolemia.
Suplementos
Pacientes com anorexia e estados hipercatablicos.
lcool
Abstinncia total.
20 - 30ml em vinho tinto para os estveis com DAC.
Arq Bras Cardiol. 2009;93(1):1-71.
Tratamento no Farmacolgico
Nutrio
Teor de Sal
Metanlise: restrio de sdio aumentou mortalidade.
Am J Hypertens. 2011;24(8):843-53.
Tratamento no Farmacolgico
Nutrio
Recomendao
Dieta saudvel com adio de at 6g de sdio dirios,
individualizada conforme as caractersticas do paciente.
Nvel de evidncia: C
Nvel de evidncia: C
Anti-influenza: anualmente.
Mecanismo predominante:
sensibilidade dos quimiorreceptores.
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33.
Tratamento no Farmacolgico
Reabilitao e Treinamento fsico
Reabilitao Cardiovascular para pacientes com IC crnica
estvel em classe funcional II-III (NYHA) para melhorar
qualidade de vida e capacidade de exerccio.
Nvel de evidncia: A
Objetivos do tratamento:
Aliviar sinais e sintomas;
Prevenir hospitalizaes;
Melhorar sobrevida;
Melhorar qualidade de vida;
Aumentar a capacidade funcional.
Efetividade
Modificao do curso da doena
Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847
Objetivos Primrios no Tratamento da IC
N Engl J Med
2003;348:2007-2018.
RELEMBRANDO
Mortalidade
0,3
Placebo
Estudo SAVE:
0,2 Mortalidade global 19%
Captopril
Mortalidade CV 21%
Desenvolvimento de IC 37%
0,1 IAM recorrente 25%
Anos
Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias
SOLVD Prevention
(Disfuno de VE assintomtica)
20% das hospitalizaes
29% da mortalidade em pacientes que
desenvolveram IC
N Engl J Med 1992;327:685-91
Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias
CAPRICORN
Mortalidade Global diminuda (p = 0.03)
Mortalidade CV diminuda (p = 0.024)
IAM recorrncia no fatal reduzida (p = 0.014)
Lancet 2001;357:1385-90
COPERNICUS: Morte e Hospitalizao em pacientes de alto risco
30
% de Pacientes com Evento
20
Placebo
10
Carvedilol
0
0 2 4 6 8
Semanas aps a randomizao
JAMA 2003;289:754-6
Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias
IC sistlica
-bloqueador
Medicamento Dose inicial (mg) Dose alvo (mg)
Bisoprolol 1,25mg 1x/dia 10mg 1x/dia
Carvedilol 3,125mg 12/12h 25-50mg 12/12h
Metoprolol 12,5-25mg 1x/dia 200mg 1x/dia
Nebivolol 1,25mg 1x/dia 10mg 1x/dia
100
Val-HeFT 50
CHARM-Alternative
80 30
Placebo Candesartan
70 20
60 10
p = 0.017 p = 0.0004
50 0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 0 9 18 27 36
Meses Meses
JACC 2002;40:1422-4 Lancet 2003;362:772-6
Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias
IC sistlica
BRA (Bloqueador do Receptor de Angiotensina)
Medicamento Dose inicial (mg) Dose alvo (mg)
Candesartan 4-8mg 1x/dia 32mg 1x/dia
Valsartan 40mg 12/12h 160mg 12/12h
Losartan 50mg 1x/dia 150mg 1x/dia
RALES
(IC avanada)
1,00
Probabilidade de Sobrevida
0,90
0,80
Espironolactona
Estudo RALES:
0,70 Mortalidade global 30%
0,60
Progresso da IC
Placebo
0,50
Morte Sbita Cardaca
P < 0.001 Hospitalizao 35%
0,40
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Melhora de sintomas da IC
Meses
IC sistlica
Antagonistas da Aldosterona
100
Hidralazina
Sobrevida (%)
+
Nitrato
95
90
Placebo
P = 0.01
85
0 100 200 300 400 500 600
DIAS
Diminuio da Mortalidade: 43%
Diurticos
Com ou sem frao de ejeo preservada, crnica e aguda
Estudo SHIFT:
Os pacientes que
usaram ivabradina
reduziram
hospitalizao e
mortalidade global,
alm da morte por IC.
3. Transplante cardaco
Recomendaes
Classe I:
Disfuno VE e leso obstrutiva significativa do tronco da ACo esquerda 50%, ou
equivalente de tronco com rea isqumica importante (estenose > 70% proximal em
artrias DA e circunflexa). (Nvel de Evidncia: B)
Classe IIa:
Disfuno VE com anatomia favorvel e angina com sintomatologia que restringe
atividades usuais ou isquemia significante documentada. (Nvel de Evidncia: B)
N Engl J Med
2003;348:2007-2018.
Insuficincia Cardaca com
FEVE preservada
Critrios diagnsticos:
Sintomas tpicos de IC
Sinais tpicos de IC
FEVE normal ou levemente diminuda e VE no dilatado
Doena cardaca estrutural importante e/ou disfuno diastlica
Histria de insuficincia
cardaca:
Fator desencadeante ou
precipitante.
Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847
Insuficincia Cardaca
Descompensada
Diagnstico e tratamento: simultneos;
Objetivos do tratamento:
Melhorar sintomas;
Estabilizao hemodinmica;
Prevenir recorrncia;
Prevenir evoluo para IC com FEVE reduzida;
Base do tratamento:
Oxignio, diurticos e vasodilatadores;
Monitorizao:
PAS, frequncia e ritmo cardaco, SpO2 e dbito urinrio.
Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847
Insuficincia Cardaca
Descompensada
Tratamento Vasodilatadores:
farmacolgico: Reduzem a pr e a ps
carga;
Oxignio: No utilizar se PAS <
SpO2 < 90%; 110 mmHg.
Diurticos:
De ala e tiazdicos;
Pouco tempo;
Monitorar K+, funo
renal e volemia;
Opioides:
Edema agudo de
pulmo;
Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847
Insuficincia Cardaca e
Comorbidades
Insuficincia renal crnica: Anemia/deficincia de ferro:
Prevalncia pode chegar a 29,6% Marcador de gravidade
Marcador de mau prognstico Mulheres, idosos, insuficincia renal
No h intervenes especficas para Dvidas quanto aos nveis alvo de
preveno ou tratamento hemoglobina, eficcia do tratamento,
administrao de eritropoetina
Obesidade: Transfuso de hemcias aumenta a
Fator de risco para IC mortalidade
Complica o diagnstico: dispneia, Infuso de ferro segura: melhora a
intolerncia ao esforo, edema de qualidade de vida e a classe funcional
membro inferior, prejudica a qualidade do
ecocardiograma Hipertenso:
Fator de risco para
Diabetes: Hiperlipidemia: desenvolvimento de IC
Fator de risco para Diminuio do LDL Terapia antihipertensiva reduz
desenvolvimento de IC Pior prognstico os riscos de IC
Metformina um
tratamento seguro
Thiazolidinedionas Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33
(glitazonas)
Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847
Subgrupos Especiais
IC na Doena de Chagas:
3 causa de IC no Brasil;
Tratamento o mesmo;
Tratamento com agentes antiparasitrios no tem evidncia de
recomendao.
IC na gestante:
FEVE < 40%: gravidez deve ser evitada;
FEVE < 20%: avaliar interrupo da gravidez;
-bloqueadores, metoprolol e bisoprolol so as medicaes mais
importantes;
iECA, BRA e inibidores da renina no devem ser usados.
IC no paciente com AIDS:
Leso pela infeco e cardiotoxicidade do tratamento (zidovudina);
Cardiomiopatia dilatada (miocardite);
Tratamento o mesmo;
Pior prognstico em comparao s outras etiologias.
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33
Insuficincia Cardaca Direita
e Hipertenso Pulmonar
Recomendao Indicaes Evidncia
xido ntrico, prostaglandinas, inibidores de
endotelina, e inibidores de fosfodiesterase para
I estudo de responsividade da HP no pr-transplante B
cardaco e no manejo perioperatrio do transplante
cardaco.
Sildenafil em pacientes sintomticos, com HP e IC
IIa B
com tratamento otimizado.
Inibidores de endotelina em pacientes sintomticos,
IIb B
com HP e IC com tratamento otimizado.
Dispositivo de assistncia circulatria esquerda por
seis meses em pacientes contraindicados ao
IIb transplante cardaco por HP no responsiva a C
vasodilatadores pulmonares como estratgia para
reduo da HP e realizao do transplante.
Qual a conduta?
Caso Clnico 3 - conduta
HD: IC descompensada com perfil hemodinmico B:
Boa perfuso, sinais e sintomas de congesto
Prescrio:
Dieta zero
Acesso venoso
Furosemida 60 mg (1 mg/kg) EV in bolus
Isordil 5 mg, sublingual
Enalapril 10 mg, VO, 12/12 h
Carvedilol 25 mg, VO, 12/12 h
Aldactone 25 mg, VO, 1 vez/dia
Enoxaparina 40 mg, SC, 1 vez/dia
Oxigenioterapia (cateter ou mscara) se SaO2 < 90%
Monitorizao cardaca: alteraes isqumicas, FA, bloqueio de ramo
Hemograma, ionograma, funo renal, glicemia, enzimas cardacas, BNP
Gasometria arterial
Raio X trax: congesto, derrame pleural, edema intersticial
Ecocardiograma
Cabeceira elevada
Cuidados gerais
Sinais vitais
Caso Clnico 3 - conduta