Laporan Jaga

Kamis, 28 September 2017

By. Hasna Dongoran 1/Perempuan/ 18 hari (07-9-
2017)
Keluhan utama:
Muncul Benjolan didaerah panggul sejak 4
hari yang lalu.
Subjektif
Riwayat Penyakit Sekarang
BBLR 2100 gram, PBL 52 cm, lahir saesar atas indikasi gemeli,
A/S langsung menangis kuat, partus luar.
Ibu baik, ketuban jelas
demam ada 6 hari yang lalu selama 2 hari, tidak tinggi, hilang
timbul, tidak mengigil, tidak berkeringat tidak disertai kejang.
Muncul benjolan pada daerah panggul sejak 4 hari yang lalu,
awalnya ukuran kecil warna kemerahan semakin lama semakin
bertambah besar, warna kemerahan dan teraba lunak.
Batuk tidak ada, filek tidak ada
Sesak nafas tidak ada, kebiruan tidak ada.
Muntah tidak ada.
Malas menyusu tidak ada, menyusu sebentar-sebentar tidak ada.

Anak diberikan ASI, menyusu langsung ke ibu, menyusu kuat, lama

menyusu kurang lebih 20- 30 menit setiap 1-2 jam

BAK jumlah cukup, warna biasa

BAB warna dan konsistensi biasa.

Injeksi vit K telah diberikan

Anak telah dibawa berobat dan dirawat selama 3
hari di RS ibnu sina simpang ampek pasaman barat,
mendapatkan terapi IVFD cairan 4:1 10 tpm makro,
meropenem 3 x 100 mg iv, metronidazol 2x 25 mg
iv, sanmol syrup 4 x 0,5 cc. Telah dilakukan
pemeriksaan laboratorium drngan hasil Hb 16,4
gr/dl, leukosit 17500/mm3, DC 0-0-5-67-28-0,
trombosit 454.000/mm3, HT 38 %. Kemudian anak
dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil padang dengan
keterangan abses panggul rencana operasi.
Riwayat persalinan
BB ibu : 62 kg
Persalinan di : partus luar
Jenis persalinan : saesar
Indikasi :gemeli
Ketuban : tidak diketahui
Kondisi : tidak diketahui
Jumlah : tidak diketahui
Keadaan Bayi saat Lahir
Lahir tanggal : 7 september 2017
Jenis kelamin : perempuan
Jam : 08.00
kondisi saat lahir : Hidup
APGAR SCORE : Langsung Menangis

Tanda 0 1 2 Jumlah
nilai
Frekuensi [ ]( ) tidak ada [ ]( ) <100 []() >100
jantung

Usuha [ ]( ) tidak ada [ ]( ) lambat []()menangis

bernafas kuat

Tonus otot [ ]( ) lumpuh [ ]( ) []() gerakan Partus

ektremitas aktif Luar
fleksi
Refleks [ ]( ) tidak []( ) gerakan [ ]() reaksi
bereaksi sedikit melawan

Warna kulit [ ]( ) biru- []() badan [ ]( )

pucat kemerahan, kemerahan
tangan/kaki
kebiruan
Pemeriksaan fisik
Kesan umum
Keadaan : cukup aktif
Berat badan : 2100 gram
Panjang badan : 52 cm
Frekuensi jantung : 152x/mnt
Frekuensi nafas : 46x/mnt
Suhu : 36.7 C
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Anemis : tidak ada
Kepala : Bentuk bulat, simetris, LK: 33 cm
ubun-ubun besar : 1,5 x 1,5 cm
ubun-ubun kecil : 0,5 x 0,5 cm
jejas persalinan : tidak ada
lain-lain :-
 Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Hidung : nafas cuping hidung tidak ada
Mulut : mukosa bibir dan mulut basah, sianosis tidak
ada
Leher : tidak ditemukan kelainan, jvp sukar dinilai
Thorak
bentuk: simetris, retraksi tidak ada
jantung: irama jantung teratur, bising tidak ada
paru: sn. Bronkovesikuler ronki tidak ada, wheezing tidak
ada
Abdomen
permukaan : datar, distensi tidak ada
kondisi : lemas
hati : tidak teraba
limpa : S tidak teraba
perusi : tidak dilakukan
auskultasi : bising usus + normal
 Genitalia: labia mayor ada, labia minor ada
Ekstremitas
atas : akral hangat, perfusi baik
bawah: akral hangat, perfusi baik
Kulit : teraba hangat
Anus : colok dubur tidak dilakukan
Punggung : tampak massa sebesar telur ayam ukuran 10 x7
x1 cm, teraba lunak, permukaan kasar, konsistensi kenyel/
padat, warna kemerahan, batas tegas
Reflex
moro :+
rooting: +
isap :+
pegang : +
Ukuran
lingkar kepala: 33 cm panjang lengan: 15 cm
lingkar dada : 31 cm panjang kaki : 17 cm
lingkar perut: 34 cm kepala-simfisis: 25 cm
simfisis-kaki: 23 cm
 Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12,4 g/dl
Leukosit : 12.640/mm3
Trombosit : 633.000/mm3
HT : 35 %
PT : 11.7 ( kesan: dalam batas
normal)
APTT : 46.7
GDR : 79 mg/dl
Resume:
BBLR 2100 gram, PBL 52 cm, lahir SC a.i gemeli,
A/S anak langsung menangis, ketuban tidak
diketahui.
A/S : partus luar, langsung menagis kuat
Tampak benjolan di daerah panggul sejak 4 hari
yang lalu
Demam 6 hari yang lalu selama 2 hari, tidak tinggi,
tidak mmenggigil, hilang timbul, tidak berkeringat,
dan tidak disertai dengan kejang.
Jejas persalinan tidak ada
Kelainan kongenital tidak ada
 Diagnosa kerja
BBLr 2100 gram
Meningocele
penatalaksanaan
Terapi :
Intake ASI OD
Hari ke 4 Meropenem 3x 85 mg iv
Parasetamol (T> 38.5 )

Edukasi:
Diagnosis penyakit anak terhadap orang tua
Rencana pemeriksaan yang akan dilakukan
Rencana operasi