WINTER

Template

LAPORAN JAGA
STASE INTERNA

DISPEPSIA
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Usia : 49 tahun
Alamat : Bekasi Barat, JakTim
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
No. RM : 979596
Ruang : ZZ
Masuk RS : 30 10 2017
DPJP : dr. Kuspudji, Sp.Pd
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA:

Nyeri Ulu Hati 1 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN :

Mual, muntah, pusing, penurunan

nafsu makan, lemas
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSIJCP dengan keluhan nyeri ulu hati

sejak 1 hari SMRS. Keluhan dirasakan setelah pasien
memakan sambal. Pasien mengaku keluhan disertai rasa mual
dan muntah sebanyak 3x. Pasien juga mengaku keluhan
disertai sakit kepala, demam, dan nafsu makan berkurang.
Paien juga merasa adanya rasa penuh di uluhati dan rasa panas
di dada.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat gastritis 1 tahun yang lalu. DM (-), HT
(-)
Riwayat Penyakit keluarga :
Tidak ada yang menderita keluhan serupa di keluarga
 ANAMNESIS
Riwayat
Pengobata Pasien belum melakukan
n pengobatan

Riwayat Makanan, obat-obatan, cuaca

Alergi dan debu disangkal.

Jarang berolahraga
Riwayat Merokok dan Minum alkohol disangkal
Psikososial Tidak nafsu makan
PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN Tampak sakit sedang

UMUM
KESADARA Kompos mentis
N
TANDA-
TANDA TEKANAN DARAH :120/80mmHg
VITAL NADI : 84 x/menit
PERNAPASAN : 22 x/menit
SUHU : 36,2 C
PEMERIKSAAN FISIK
Normocephal, Rambut hitam, distribusi merata

Reflek cahaya (+/+) , pupil isokhor, Sklera

Ikterik (-), Konjungtiva anemis (-/-)

Deviasi septum (-), Sekret (-), epistaksis (-)

Normotia, Sekret (-/-)

Mukosa bibir lembab, sianosis (-),

Pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
INSPEKSI
Pergerakan dinding dada simetris
PARU Retraksi dinding dada (-)

PALPASI
Vocal fremitus kanan dan kiri simetris

PERKUSI
Sonor pada kedua lapang paru

AUSKULTASI
Suara napas vesikuler (+/+), Ronkhi
(-/-), wheezing(-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
INSPEKSI
Iktus kordis tak terlihat
JANTUNG
PALPASI
Ictus cordis teraba pada ICS V 2 jari
medial linea midclavicularis sinistra

PERKUSI
Batas atas : ICS II linea parasternalis dextra
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

AUSKULTASI
Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),
gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN INSPEKSI
Permukaan datar,
bekas operasi (-)

AUSKULTASI
Bising usus (+)

PALPASI
Supel, nyeri tekan epigastrium
(+),

PERKUSI
Timpani di seluruh lapang
abdomen
 PEMERIKSAAN FISIK

Akral Akral
hangat hangat
RCT < 2 RCT < 2
dtk dtk
Edema (-) Edema (-)

Akral Akral
hangat hangat
RCT < 2 RCT < 2
dtk dtk
Edema (-) Edema (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
09/10/201 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
7 Hematologi
Hemoglobin 13,2 12,5-15,5 g/dL
Leukosit 8,59 3,6 11 x 103/L
Hematokrit 38 37 47 %
Trombosit 296 150 400 x 103/L
MCV/VER 82 80-100 fL
MCH/HER 30 26-34 pg
MCHC/KHER 33 32-36g/dL
Kimia Klinik
Natrium 140 135-147 mEq/L
Kalium 3,6 3,5 5,0 mEq/L
Klorida 105 94-111 mEq/L
 RESUME

Nn S 23 tahun datang ke IGD RSIJCP dengan keluhan nyeri uluhati sejak 1

hari SMRS. Keluhan dirasakan setelah pasien memakan sambal. Pasien
mengaku keluhan disertai rasa mual dan muntah sebanyak 3x. Pasien juga
mengaku keluhan disertai sakit kepala, demam, dan nafsu makan berkurang.
Paien juga merasa adanya rasa penuh di uluhati dan rasa panas di dada.
Pasien memiliki riwayat gastritis.

PF: TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, Respi 20 x/menit, Suhu : 36,2C

NTE (+)

PP: dalam batas normal

 DAFTAR MASALAH

Epigastric Pain
 ASSESSMENT

S= Epigastric pain, Vomitus, Nausea, Sefalgia, dan

Anoreksia
O = NTE (+)
A = Epigastric Pain e.c Gastritis
P = IFVD RL
Inj Ranitidin 2x1
Inj. Ondancetron 2x1
Inpepsa 3x1
TERIMA KASIH