LA SEMIOLOGIA

Dr. Julio Herrera

 SEMIOLOGA

La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las

enfermedades. Por sntomas se entienden las molestias o sensaciones
subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se
entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad (ejemplo:
observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal, auscultacin
en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis
mitral).
 Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede
tener diferentes causas. Por ejemplo: sndrome febril, sndrome
hipertirodeo, sndrome menngeo.
Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una
causa especfica. En un comienzo es posible que el clnico pueda
plantear slo un determinado sndrome sin poder identificar a qu
enfermedad corresponde
 Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la evolucin
clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la
enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o
una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un sndrome
febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnodea
pueden manifestarse con un sndrome menngeo.
Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de
cada enfermedad que permitan diferenciarlas.
 El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las
manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al
diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos
grados de precisin:
Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca).
Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral).
Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por
estreptococo viridans).
 El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula
sobre la base de la forma de presentacin de la enfermedad y las
probabilidades que tiene de presentarse.
Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o
enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta
forma uno se acerca al diagnstico. Frecuentemente se plantea la
conveniencia de hacer algunos exmenes complementarios para respaldar o
descartar algunas de las hiptesis diagnsticas planteadas.
 Un buen clnico es capaz de captar
los sntomas y signos ms
importantes, y sobre la base de sus
conocimientos y experiencia,
ponerlos en perspectiva, para
plantear finalmente los
diagnsticos que le parecen ms
probables.
 Sndrome menngeo
MENINGITIS BACTERIANA O HEMORRAGIA SUBARACNODEA
Puede ser causada por bacterias y tambin por hemorragia subaracnoidea.
Sndromes permiten formar conjuntos de signos y sntomas que orientan para
el diagnostico.
Hemorragia subaracnoidea Meningitis bacteriana
 Sndrome de Shock

SINDROME DE: SHOCK (puede ser producido por hipovolemia,

alteracin cardiaca, por alteracin vascular perifrica).

 INSUFICIENCIA: CARDIACA, RESPIRATORIA, HEPATICA son

sndromes, ya que, se pueden diagnosticar en base a algunos
parmetros que pueden ser signos y exmenes de laboratorio,
pero que la causa puede ser diversa.
Sndrome Anginoso

ANGINOSO (habitualmente
asociado a dolor precordial, zona
anterior del corazn, que dura poco
tiempo, cuando individuo est en
reposo desaparece)
La diferencia de este sndrome con
el infarto, es que en el infarto uno se
queda tranquilo y el dolor contina.
 ANEMICO (causas pueden ser
problemas de produccin,
prdida y destruccin de
glbulos rojos)
 ULCEROSO hay una
semiologa asociada, y las
causas y ubicacin de la
ulcera puede ser diversa en el
sistema digestivo
 DIARREICO causa diversas
ICTERICO causas diversas
 UREMICO, NEFRITICO (asociado a inflamacin, asociado a
glomerulonefritis, hay hematuria), NEFROTICO (generalmente parte
como una reaccin Ag-Ac y este complejo se deposita sobre membrana
basal del glomrulo e inicialmente produce una inflamacin que no
necesariamente es inflamatoria pero luego si se produce inflamacin que
es lo que finalmente produce el dao del glomrulo, a veces hay
hematuria). Conjunto de signos y sntomas que permiten orientar hacia
el diagnostico de una u otra causa de IR
 En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que
se recoge la informacin mediante la historia clnica y luego el
examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta quedar en
condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms probables.
 LA ENTREVISTA MDICA Y LA RELACIN CON EL PACIENTE

Lugar dnde se desarrolla la entrevista

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben
ser adecuados. Es necesario disponer de algn grado de comodidad (que
sea un lugar adecuado para el encuentro con el paciente), privacidad,
silencio, e iluminacin.
 En el lugar debe haber un ambiente
agradable, ni muy fro, ni muy caluroso,
sin que lleguen ruidos fuertes desde el
exterior que interfieran con la
conversacin, y la iluminacin debe ser
adecuada. Hay que tener presente que
cuando se examina con luz artificial,
especialmente cuando la luz es algo
amarillenta, podra no ser posible
detectar una ictericia conjuntival que
est comenzando.
 El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a

cada paciente, de modo de poder conocerlo y darle las
indicaciones necesarias. La citacin de los enfermos en un
consultorio debe estar debidamente planificado de modo de
cumplir con cada tarea en forma eficiente y no hacer perder
tiempo a las personas que vengan despus. El clnico debe
tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta y darle a
cada paciente la atencin que necesita, sabiendo ajustarse a
los tiempos que han sido programados. Lo habitual es que el
tiempo se haga escaso
 Actitud y preparacin profesional.

El Terapeuta debe mantener siempre una actitud de servicio y

tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su
atencin en las mejores condiciones. Tambin, y aunque parece
obvio decirlo, debe tener una preparacin profesional adecuada.
Si por algn motivo no se siente en condiciones de ayudar al
paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea
envindolo a un especialista, o hacindole ver que necesita
estudiar ms a fondo su problema antes de poder aconsejarlo.
La integridad y honestidad deben ser para un mdico aspectos
muy importantes en su persona.
 La entrevista mdica.

Tomando contacto con el

paciente.
En el policlnico o la consulta
se debe ir al encuentro del
paciente. Ojal saludarlo por
su nombre. Esto lo hace
sentir acogido. Se invita a
pasar y tomar asiento.
 La entrevista mdica

Es frecuente que la persona entre con algn familiar. Al momento de iniciar la

conversacin, se pueden tener frases de acogida que centren la
conversacin, tales como:
qu lo trae a consultar?
qu molestias ha tenido?
en qu le puedo tratar de ayudar?
en qu le puedo servir?
 Saber escoger el trato ms
adecuado para cada paciente.

Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante

importante. El terapeuta debe ser capaz de hacer sentir cmodo a
su paciente, de ganrselo, lograr que cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las
circunstancias. Con personas adultas con las que no hay mayor
confianza, lo ms adecuado es un trato formal, en el que la
relacin es de "usted".
 Saber escoger el trato ms adecuado para cada
paciente.
Con nios o personas conocidas resulta mejor un trato ms
informal. El resultado final depende mucho de la personalidad
del paciente, su edad, su situacin, y tambin de la
personalidad del mdico y las circunstancias en las que est
viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar una actitud
ms "paternalista", en otras oportunidades es mejor una
relacin ms formal, la cual incluso puede progresar a un trato
ms informal si surge espontneamente. En todo caso,
siempre debe existir una relacin de respeto por ambos lados.
 Saber escuchar y ser capaz de
dirigir la entrevista.

Es fundamental, saber escuchar!

Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna
limitacin ya que desgraciadamente algunas personas "no paran
de hablar" y sin embargo, aportan poca informacin til para el
diagnstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el
paciente exprese sus molestias y d a conocer el motivo de su
consulta
 Posteriormente, en la medida que el mdico o terapeuta se
orienta respecto a los problemas, toma ms control de la
entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efecta
el examen fsico, todava se pueden precisar algunos aspectos de
la historia clnica. Es muy frustrante para un paciente salir de la
consulta pensado: "Este doctor, ni me escuch".
 Saber qu preguntar.

Los clnicos con experiencia tienden a revisar los sntomas y los signos
clnicos sobre la base de sndromes y saben con qu se pueden relacionar
distintas molestias.
Esto los lleva a retener y destacar algunos sntomas y signos que consideran
muy importantes; en cambio, otras molestias pueden dejarlas
momentneamente de lado. Al hacerlo as, tienen claro qu conviene
preguntar en cada momento.
 Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, se investiga si podra
tratarse de una hepatitis, de un cuadro biliar con obstruccin del
coldoco, una descompensacin de una afeccin crnica del
hgado, etc.
Si es un hombre joven que present una deposicin de color
negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una
hemorragia digestiva alta y se investigan distintas condiciones que
son capaces de dar esta manifestacin.
 Como se puede ver, en la
medida que se van teniendo
ms conocimientos y se
pueden analizar ms en
profundidad algunos sntomas
o signos importantes, la
entrevista mdica resulta ms
dirigida y rinde ms.
 Saber cmo preguntar: no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se

influya la respuesta. Por ejemplo, si se est analizando la
evolucin de un dolor determinado, ms que preguntar: "no es
cierto que est con menos dolor?", convendra dejar abierta la
respuesta: "desde la ltima vez que nos vimos, el dolor est
igual, ha aumentado o ha disminuido?" El paciente no debe ser
influido en sus respuestas por el tipo de pregunta que se le
formula.
Qu dejar registrado en las fichas clnicas.

Cuando las fichas clnicas de los pacientes pueden ser

revisadas por otras personas, es necesario ser
cuidadoso con lo que se deja registrado. El mdico
debe mantener reserva con la informacin que se le ha
confiado. Si la persona est consultando en una
Institucin, la responsabilidad de guardar la privacidad
del paciente involucra a todas las personas que de una
u otra forma participan en la atencin (mdicos,
enfermeras, nutricionistas, auxiliares, kinesiologos,
etc.).
 Otro aspecto importante tiene relacin con las implicancias
mdico-legales. Frente a un juicio, la ficha clnica pasa a ser un
documento que puede ser solicitada por los tribunales de justicia.
El mdico debe dejar constancia de la situacin del paciente y
evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la
credibilidad de la Institucin. El adjudicar responsabilidades
penales les corresponder a los magistrados.
 Cuidado con el lenguaje no hablado.

Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la

expresin del rostro, el tono de la voz, la capacidad de
mantener contacto ocular, son elementos que se deben
usar para enriquecer la relacin. No es posible lograr una
buena comunicacin si el paciente ve que el mdico est
distrado, desinteresado, impresiona apurado, es
interrumpido con llamadas telefnicas, etc. Adems, es
una falta de respeto.
 Lenguaje no verbal

La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos

nos pasa que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto,
un obrero de la construccin, y as, distintos oficios y profesiones. Tambin
las personas tienen una imagen del mdico. Esto no significa que todos los
profesionales de una determinada rama tengan que ser iguales. Incluso la
diversidad es buena ya que satisface distintas preferencias. Cada mdico
debe aspirar por lo menos a irradiar una imagen con la que de confianza a
sus pacientes.
 El examen fsico

Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener

presente los siguientes aspectos:
Respetar el pudor del paciente.
Este es un aspecto muy importante. Hay que disponer de la
suficiente privacidad que incluya un espacio o rincn adecuado
para que el paciente pueda sacarse y ponerse la ropa.
 Al momento de examinar, conviene lograr un adecuado balance
entre la necesidad de disponer de un buen campo visual, y el
debido respeto por el pudor del paciente o de la paciente. Para
lograr esto, se le permite al enfermo quedarse con algo de ropa,
especialmente su ropa interior. Se examina por segmentos, los
que se descubren sucesivamente. En esta labor, una sabanilla
puede ser muy til.
 Ser delicado al momento de examinar.
Esto debe ser una condicin bsica. El paciente ya tiene
bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar, se debe ser
cuidadoso de no producir dolor ms all de lo estrictamente
necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es
necesario palpar y esto producir dolor, pero, hay formas y formas
de examinar, algunas ms delicadas y otras ms toscas.
 Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen fsico.
Esto implica tener un lugar con una camilla, con suficiente privacidad,
buena iluminacin y disponer de los instrumentos que sean necesarios:
estetoscopio, manmetro de presin, balanza, etctera. Todo el material
que toma contacto con el paciente debe estar limpio.
 Respetar las medidas de aislamiento bacteriolgico.
Esto acta en dos sentidos. Por un lado, est el caso de
pacientes con infecciones que se puede transmitir (p.ej.,
tuberculosis pulmonar, meningitis meningoccica, etc.).
Los funcionarios de salud estn expuestos a contagiarse
y deben tomar precauciones: usar mascarillas, delantal,
vacunarse, etc.
 Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso
inmunolgico que estn propensos a contraer infecciones.
Las personas que los atienden deben respetar las medidas
conducentes a evitar que se pueda transmitir alguna
infeccin. Para esto es muy importante lavarse las manos
antes y despus de atender a cada enfermo, y respetar las
medidas de aislamiento que estn indicadas (delantal,
mascarilla, etc.). Esto es ms importante an en los
hospitales donde existen grmenes de mayor virulencia.
 Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene
hacer. Esto es lo que al paciente ms le interesa. Despus de
haber efectuado la anamnesis, el examen fsico, y de haber
escrito algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario
explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene,
lo que eso significa, el pronstico asociado, y lo que debe hacer.
Las recetas deben ser claras. Tambin es necesario preocuparse
de llenar formularios de seguros y licencias mdicas.
 La despedida tambin es importante.

Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de

despedirse. Si se trat de una consulta, se acompaa al paciente
y a su acompaante a la salida y es muy bueno recordarle la
fecha del prximo control o cita al despedirse.
Historia clnica y examen fsico

Identificacin del paciente.

Hbitos.
Motivo de consulta (Problema
principal). Medicamentos.
Anamnesis prxima (Enfermedad Alergias.
Actual).
Antecedentes sociales y
Antecedentes: personales.
Mrbidos (mdicos y quirrgicos). Antecedentes familiares.
Ginecoobsttricos en mujeres. Inmunizaciones.
 Breve revisin por sistemas.
Examen Fsico General.
Posicin y decbito.
Marcha o deambulacin.
Facie y expresin de fisonoma.
Conciencia y estado psquico.
Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
Piel y anexos.
Sistema linftico.
Pulso arterial.
Respiracin.
Temperatura.
Presin arterial.
 Examen fsico segmentario.

Cabeza.
Cuello.
Trax.
Mamas.
Pulmones.
Corazn.
Abdomen y regiones inguinales.
Hgado.
Bazo.
Riones.
Genitales externos.
Columna y Extremidades.
 Exmenes especficos:
Tacto rectal y de prstata.
Ginecolgico.
 Examen neurolgico.

1.Conciencia y examen Nervio trigmino.

mental. Nervio abducente o motor ocular
2. Nervios craneales externo.
Nervio olfativo. Nervio facial.
Nervio ptico y fondo Nervio auditivo.
de ojo. Nervio glosofarngeo.
Nervio motor ocular Nervio vago.
comn.
Nervio espinal accesorio.
Nervio troclear o
pattico. Nervio hipogloso.
 2.El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos,
coordinacin).
3.Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y
vibracin, tacto superficial, discriminacin de distintos estmulos).
4. Signos de irritacin menngea

Hiptesis diagnsticas.
 Mediante la historia clnica y el examen fsico es posible llegar a
conocer del punto de vista clnico lo que al paciente le ocurre, y
sobre la base de esta informacin se plantean las hiptesis
diagnsticas.
Una vez planteados los diagnsticos ser necesario dejar el
tratamiento correspondiente. Si no es claro lo que tiene el
paciente conviene efectuar exmenes para fundamentar o
descartar algunas de las hiptesis diagnsticas que se han
propuesto sobre la base de la clnica.
 Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica

Los sntomas son manifestaciones de una alteracin orgnica o funcional que

slo es capaz de apreciar el paciente (p. ej., el dolor).
Los signos, en cambio, son manifestaciones objetivas de una enfermedad o
estado que pueden ser constatados en el examen fsico (p.ej., ictericia).
Ictericia
 Un diagnstico es la identificacin de un cuadro clnico basado en
los sntomas, signos o manifestaciones de ste. Los diagnsticos
pueden plantearse a nivel de sndrome (p. ej., insuficiencia
cardaca, sndrome ictrico), o de acuerdo a la enfermedad (p. ej.,
estenosis mitral, coledocolitiasis).
 En la historia clnica se identifica lo que le ha ocurrido al
paciente, pero, en especial, se identifican los sntomas.
En el examen fsico se identifican los signos clnicos de
la enfermedad. En base a esta informacin se plantean
las hiptesis diagnsticas.
El conocer los sntomas, sus caractersticas, y con qu
otros sntomas se relacionan, ayuda al desarrollo de la
conversacin con el paciente de modo que resulte mejor
hilvanada y, en la prctica, ms eficiente para captar la
situacin.
 Identificacin de los sntomas.
Durante la conversacin con el paciente, se investigan los sntomas
y se tratan de caracterizar. En general, se debe precisar:
qu es lo que siente.
en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se
irradia (esto es muy vlido cuando se trata de un dolor).
cundo comenz el sntoma.
cmo ha evolucionado.
con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su
intensidad, o variando su carcter); puede ser con alimentos,
posiciones corporales, medicamentos, etc.
con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia.
 Dolor

Cuando de trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe

precisar:
dnde duele.
cul es el carcter del dolor, o cmo duele.
qu intensidad alcanza y cmo vara.
hacia dnde se irradia.
con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos,
medicamentos, etc.).
cmo evoluciona en el tiempo.
con qu otras manifestaciones se asocia.
 CARCTER DEL DOLOR.

Algunos tipos de dolor son los siguientes:

Clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un
mximo y luego disminuye; es caracterstico de vsceras huecas
que poseen una pared muscular (p.ej.: intestino, vescula biliar,
coldoco, urter, conductos de glndulas salivales e incluso el
tero).
Urente: como una quemadura (p.ej., dolor del herpes zster
que afecta un dermtomo).
 Carcter del dolor.

Dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad

leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante incmodo.
Constrictivo: de tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen coronario,
angina de pecho).
Pulstil: asociado al pulso arterial (p.ej., inflamacin de un dedo
despus de un golpe).
Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.:
neuralgia del trigmino).
 Carcter del dolor.

Pungitivo o de tipo punzante (p.ej., "puntada de costado" en cuadros de

irritacin pleural, que aumenta en la inspiracin).
Fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (p.ej.: en los miembros
inferiores en la tabes dorsal).
Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas
odontalgias).
 Intensidad del dolor.

Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas:

limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anmico,
no dejar dormir, etc. Es una sensacin que slo la siente quien la sufre.
El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad.
Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente,
ver en qu medida lo afecta, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos
requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente
que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor ms
intenso que pueda existir.
 EVA: ESCALA VISUAL ANALGICA

Graduacin del dolor: de 1 a 3 dolor leve-moderado, de 4 a 6 dolor moderado-

grave y ms de 6 dolor muy intenso.
 ESCALA VERBAL NUMRICA - EVN

En la escala verbal numrica (EVN) el paciente expresa su

percepcin del dolor desde el 0 (no dolor) al 10 (el peor dolor
imaginable). Puede ser por tanto hablada o escrita y por
consiguiente ms til en pacientes crticos o geritricos. En ocasiones,
y en pacientes concretos, el uso de la numeracin de 0-100 puede
tener ms utilidad.
La EVN tiene una muy buena correlacin con la EVA, con una menor
incidencia de no respondedores (2 % frente a 11%). Probablemente es
la escala de mayor utilidad en el paciente crtico.
 Evolucin del dolor y cmo se modifica.

Puede aparecer en forma brusca (p.ej., cefalea por hemorragia

subaracnodea) o ms gradual (p.ej., clico renal). La forma como
termina el dolor tambin puede ser importante.
Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar
profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones fsicas
ejercidas. En cambio, se puede aliviar con analgsicos simples, morfina,
una bolsa con agua caliente o aplicacin de hielo, posiciones
determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera.
 La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo.
Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un
trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en
relacin a factores especficos (p. ej., en la lcera duodenal la molestia
pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de perodo
cuando el dolor se presenta varios das seguidos para luego ceder y,
eventualmente, reaparecer un tiempo despus (p. ej., el mismo caso
de la lcera duodenal que sana, y despus de unos meses o aos,
reaparece).
 Comer es una necesidad,
pero comer de forma
inteligente es un arte.-
La Rochefoucauld