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Hugo C.

Bustamante
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
SONOHISTEROGRAFA Cajamarca.
hugobustamantec@gmail.com
1. INTRODUCCIN
La ecografa plvica por va vaginal es el mtodo de primera eleccin para la
exploracin de las afecciones uterinas.
Es una ecografa endovaginal en combinacin con la instilacin de lquido en la
cavidad uterina, se desarroll en la dcada de 1980 para evaluar la permeabilidad
tubrica y la cavidad uterina.
Permite distinguir las cavidades uterinas normales de las anmalas con una
sensibilidad del 85-98,9%, segn los autores, y aumenta los rendimientos de la
ecografa plvica vaginal.
Sin embargo, la histeroscopia diagnstica con histeroscopio flexible, en modalidad ambulatoria y
con la posibilidad de hacer biopsias endometriales, se sigue considerando el patrn oro para la
evaluacin de la cavidad uterina.
Cabe sealar, no obstante, que la histeroscopia diagnstica es un mtodo ms
invasivo.
2. TCNICA DE EXPLORACIN
La histerosonografa es de prctica sencilla.
Exploracin se realiza en la sala de ecografa, en unos 15 minutos, dentro de
los 10 primeros das del ciclo en mujeres sexualmente activas.
Asegurarse de la falta de contraindicaciones, que son las correspondientes a
cualquier maniobra intrauterina:
infecciones genitales agudas: cervicitis o salpingitis, con o sin hidrosalpinge
embarazo: ante la menor duda debe solicitarse una determinacin plasmtica de
gonadotropina corinica humana beta (b-hCG).
2. TCNICA DE EXPLORACIN
El material debe encontrarse estril y comprende:
un catter de un solo uso; puede utilizarse cualquiera de estos
dos tipos: un catter simple, introducido en la cavidad uterina,
o un catter con baln, que se coloca en la parte baja de la
cavidad uterina. Cualquiera de los dos es apto para el
procedimiento, aunque el catter con baln ser indispensable
en caso de dilatacin cervical para evitar un reflujo excesivo de
la solucin fisiolgica;
en la prctica, los autores de este artculo usan dos catteres:
un catter 5F con baln y el de Lecuru y Bernard sin baln;
un espculo de un solo uso;
compresas con un desinfectante para el cuello uterino (como
cloruro de benzalconio al 0,2% o povidona yodada);
una jeringa de 20 ml con solucin fisiolgica al 0,9% que se
conecta al catter, que debe purgarse.
La paciente se coloca sobre la mesa de exploraciones en posicin
ginecolgica, con la vejiga vaca. Primero se practica una
ecografa plvica por va endovaginal con el fin de hacer una
evaluacin previa de la cavidad uterina y los anexos
2. TCNICA DE EXPLORACIN
Previa colocacin de un espculo y desinfeccin
del cuello, se introduce el catter en el cuello
uterino. Si se usa un catter con baln, hay que
inflarlo en la parte baja de la cavidad. Si esto se
revela imposible, el baln se infla en el conducto
cervical. En este caso, pueden producirse
dolores plvicos, aunque son moderados.
Cuando el baln ya est colocado, se infla con
aire mediante una jeringa, que viene incluida en
el equipo. Se retira el espculo con cuidado y se
coloca la sonda endovaginal. Se practica un
corte sagital medio que pase por la cavidad tero. Corte sagital medio. El baln se ina
uterina y se marca la posicin del baln; hecho en la parte baja de la cavidad uterina
esto, ya se puede comenzar a inyectar el lquido (echas). El vstago del catter, por debajo,
se visualiza en el istmo (puntas de echa).
lentamente
2. TCNICA DE EXPLORACIN
Se inyectan 3-10 ml de lquido bajo control
ecogrfico para distender la cavidad uterina
de forma progresiva. El parmetro
fundamental de la calidad de la exploracin
es obtener una capa lquida de un grosor
suficiente.

tero. Corte sagital medio.


Histerosonografa: cavidad normal,
endometrio regular (puntas de echa).
El baln inado con aire (echas) se
visualiza bien en la parte inferior de la
cavidad uterina.
2. TCNICA DE EXPLORACIN
Para poder estudiar con eficacia la cavidad
uterina, sin alcanzar una presin
intrauterina demasiado elevada para no
causar dolor tipo calambre. Durante la
exploracin se toman imgenes de la
cavidad uterina y de las posibles lesiones.
Tambin puede realizarse un registro o
bucles de vdeo, lo que permitir poder
volver a ver la exploracin.
Asimismo, es posible obtener un volumen
en 3D y registrarlo para volver a verlo Histerosonografa. Cavidad uterina
luego en distintos planos. normal en corte 3D frontal
2. TCNICA DE EXPLORACIN
El grosor de los bordes
endometriales anterior y
posterior debe medirse por
separado.
Al final de la exploracin,
para asegurarse de la
integridad de la regin
stmica que estuvo tapada
por el baln, ste se
desinfla y el catter se
retira, de modo que el
lquido intracavitario ocupe
el istmo y permita la
visualizacin del mismo.
Al terminar, el lquido Corte sagital medio. Endometrio de 5 mm. Por encima, la lnea cavitaria parece
residual intrauterino puede descentrada, lo que hace sospechar un posible plipo en la parte baja de la
ser aspirado. cavidad (echa).
2. TCNICA DE EXPLORACIN

El Doppler energa conrma esta impresin al


revelar un pedculo vascular en el plipo Histerosonografa: conrmacin del plipo
(echas). (echas), aunque mal perlado debido al
contacto con el baln inado (puntas de
echa).
2. TCNICA DE EXPLORACIN

El baln se desina y se retira hacia el istmo: el


plipo se perla perfectamente con la solucin
siolgica (echa).
2. INDICACIONES
Las indicaciones de la histerosonografa son mltiples.
Puede tratarse de:
precisar y confirmar la presencia de un plipo uterino, con una sensibilidad y
una especificidad del 100%.
precisar y confirmar la presencia de un mioma submucoso, con una
sensibilidad del 89,6% y una especificidad del 95%;
completar la evaluacin por metrorragias, no explicadas mediante la
ecografa plvica. Goldstein demostr que la histerosonografa permite
separar a las pacientes con una hemorragia por atrofia endometrial de las
que tienen una lesin endometrial que necesita una exploracin y un
tratamiento endoscpico.
NO SON INDICACIONES DE HISTEROSONOGRAFIA
Cncer de endometrio: algunos autores han propuesto la histerosonografa como
mtodo de estudio por imagen para evaluar la profundidad de la invasin del
miometrio. Aunque se han encontrado ndices de sensibilidad del 85,7%, hoy se
sabe que la nica exploracin vlida para evaluar la extensin de los cnceres del
endometrio es la resonancia magntica (RM) plvica.
Permeabilidad tubrica: Usar histerografa, ya que elementos semiolgicos de
importancia, como el aspecto de los pliegues tubricos y el paso del medio de
contraste al peritoneo, se evalan mejor con la histerosalpingografa convencional.
Confirmar o visualizar mejor las malformaciones uterinas o las sinequias en el
contexto de una evaluacin por infertilidad.
Precisar las anomalas endometriales en las pacientes tratadas con tamoxifeno: este
tratamiento antiestrognico ejerce un efecto parecido al estrognico. La indicacin
ha perdido actualidad y, en cambio, en una paciente tratada con tamoxifeno que
presenta hemorragia uterina, la histeroscopia con biopsia es sistemtica.
SEMIOLOGA: CAVIDAD NORMAL
Una cavidad uterina normal
tiene contornos internos
regulares, con un lmite bien
definido entre el endometrio y
el miometrio.

tero. Corte sagital medio.


Histerosonografa. Imagen obtenida tras
la retirada del catter: cavidad normal,
endometrio no y regular, istmo normal.
SEMIOLOGA: CAVIDAD NORMAL
El endometrio es homogneo y
de grosor regular. En las
pacientes menopusicas, el
endometrio es atrfico, cuando
debera ser fino y Regular.

tero en retroversin, involucionado y de pequeo


tamao. En la histerosonografa, la cavidad es de
pequeo tamao y se expande poco con la solucin
siolgica.
SEMIOLOGA: ASPECTO DEL PLIPO
ENDOMETRIAL
Plipos uterinos son causas de menometrorragias e incluso de infertilidad en
mujeres con actividad genital.
En las pacientes menopusicas, representan el 30% de las causas de
metrorragia.
Se trata de estructuras polipoides, de contornos bien limitados y en su
mayora hiperecoicas, aunque a veces con reas anecoicas o hipoecoicas
debido a la presencia de glndulas endometriales dilatadas.
Estos plipos, en algunos casos mltiples, tambin pueden presentar una
ecoestructura hipoecoica heterognea, indicativa de alteraciones
hemorrgicas, inflamatorias o necrticas
SEMIOLOGA: ASPECTO DEL PLIPO
ENDOMETRIAL
La insercin de los plipos puede ser pediculada, y el plipo puede
visualizarse bien con Doppler energa. La insercin tambin puede ser
ssil, en cuyo caso se plantea el diagnstico diferencial con un mioma
submucoso.
En la segunda parte del ciclo, con un endometrio hiperecoico que
dificulta la visin, o si la exploracin es dudosa, la histerosonografa
programada en la primera parte del ciclo ayuda al diagnstico.
Tras inyectar el lquido en la cavidad, el plipo protruye en sta y su
pedculo se separa, lo cual permite precisar el tamao del plipo, la
localizacin exacta y la longitud del pedculo.
SEMIOLOGA: ASPECTO DEL PLIPO
ENDOMETRIAL

Desdoblamiento de la lnea cavitaria: La misma imagen con efecto de acercamiento.


sospecha de un plipo pequeo.
SEMIOLOGA: ASPECTO DEL PLIPO
ENDOMETRIAL

Histerosonografa: conrmacin del plipo insertado


posteriormente en el fondo de la cavidad (echa).
Endometrio atrco en el resto de la cavidad
SEMIOLOGA: ASPECTO DEL PLIPO
ENDOMETRIAL
El tamao de los plipos se determina mejor con la histerosonografa que
con la ecografa plvica. Con este ltimo mtodo se tiende a subestimar el
tamao de los plipos, sobre todo cuando la exploracin se practica en la
fase secretora, en la que el contraste del plipo es defectuoso. Los datos
recogidos durante la histerosonografa permiten programar de inmediato la
reseccin endoscpica del plipo, sin pasar por la histeroscopia diagnstica.
En el 20% de los casos posibilita el diagnstico de los plipos inadvertidos en
la ecografa plvica. La HSG 3D frontal proporciona una imagen excelente de
la localizacin de los plipos.
SEMIOLOGA: ASPECTO DEL PLIPO
ENDOMETRIAL

Histerosonografa 3D (corte frontal del tero):


Histerosonografa 2D: dos pequeos
buena visualizacin de los dos plipos
plipos intracavitarios (echas)
intracavitarios (echas
SEMIOLOGA: ASPECTO DEL MIOMA
SUBMUCOSO
Son fuente de hipermenorreas, abortos espontneos e infertilidad.
Semiologa similar a la de la ecografa plvica simple.
Son hipoecoicos y estn bien limitados.
Empujan la mucosa endometrial para protruir en la cavidad uterina. Si son
pediculados, el diagnstico diferencial con un plipo uterino es difcil y se basa en
la diferencia de ecogenicidad con relacin al miometrio.
Antes de la reseccin endoscpica, la histerosonografa corrige la ecografa plvica
en el 35-41% de los casos, al demostrar un componente submucoso de miomas
clasificados como intersticiales puros.
La ventaja principal de la histerosonografa es que permite medir con precisin el
componente intracavitario del mioma, lo que representa una informacin valiosa
para la planificacin de una reseccin endoscpica.
SEMIOLOGA: ASPECTO DEL MIOMA
SUBMUCOSO

tero. Corte transversal: mioma centrouterino. El Histerosonografa: el mioma es casi totalmente


endometrio no perla mal la cavidad intracavitario.
SEMIOLOGA: ASPECTO DEL MIOMA
SUBMUCOSO

tero. Corte sagital: mioma intramural con cpula Histerosonografa: se trata de un mioma con un
submucosa. El endometrio no (echa) diculta la componente intramural considerable. El componente
visualizacin de los componentes submucoso e intracavitario es mucho menor y empuja el
intracavitario. endometrio de forma moderada (echas)
SEMIOLOGA: ASPECTO DE LA SINEQUIA
Las sinequias pueden causar infertilidad o abortos espontneos
recidivantes. Se trata de uniones directas ms o menos extensas de las
paredes musculares de la cavidad uterina, sin interposicin de mucosa. En
todos los casos son cicatriciales y secundarias a un traumatismo que
destruy la capa basal, sobre todo con los raspados.
El diagnstico de sinequia slo mediante ecografa endovaginal es a menudo
difcil y se ve como un defecto del endometrio en fase secretora en un lugar
de la cavidad. A veces, algunas sinequias antiguas calcificarse y esto facilita
el diagnstico. La histerosonografa ayuda al diagnstico de la sinequia al
perfilar la zona de adherencia entre las dos caras, sobre todo si es
mediocavitaria.
SEMIOLOGA: ASPECTO DE LA SINEQUIA
El aspecto es el de puentes
tisulares, isoecoicos con el
miometrio, que interrumpen la
lnea endometrial. Estas sinequias
tienen un grosor variable y a veces
pueden crear una fusin completa
de las dos paredes uterinas, lo que
hace imposible la instilacin de
lquido en la cavidad si estn
Histerosonografa. Corte transversal del tero: localizadas en el istmo.
sinequia mediocavitaria de 7 mm de ancho (echa)
SEMIOLOGA: ASPECTO DE LAS
MALFORMACIONES UTERINAS
La ecografa 3D y la RM plvica son muy eficaces para el diagnstico de las
malformaciones uterinas. Sin embargo, en algunos casos la histerosonografa
es til.
En la primera parte del ciclo, la evaluacin de la anchura y la altura del
tabique de un tero tabicado no siempre es fcil. Las opciones son volver a
citar a la paciente cuando est en la segunda parte del ciclo (fase secretora),
en la que el tabique estar mejor perfilado por el endometrio engrosado e
hiperecoico, o efectuar una histerosonografa para evaluar de inmediato y
con suma precisin la anchura del tabique que se va a resecar.
Tambin es posible, durante el acto quirrgico, realizar un control ecogrfico
con inyeccin de lquido para valorar la calidad del tratamiento y disminuir,
as, la frecuencia de resultados insuficientes.
COMPLICACIONES
En la mayora de los casos, la histerosonografa es una exploracin
indolora. En casi todos los casos se ha observado, a partir de una
escala de dolor de 10, una puntuacin de 0-2.
Durante la inyeccin, a veces la paciente puede tener una
sensacin de pesadez plvica similar a una contraccin.
Los riesgos de infeccin son excepcionales si se respetan
estrictamente las contraindicaciones.
FRACASOS DE LA HISTEROSONOGRAFA
Son infrecuentes y varan segn los autores entre el 3% y el
7% de los casos.
Se trata de fracasos del cateterismo cervical por estenosis
del cuello en mujeres de edad avanzada y/o nulparas, o de
fracasos relacionados con la salida del medio de contraste
en caso de dilatacin cervical excesiva.
Estas causas de fracasos y sus frecuencias son comparables
a las de las otras tcnicas que necesitan un cateterismo
cervical.
CONCLUSION
La histerosonografa de contraste es una exploracin
complementaria de la ecografa endovaginal que permite
aumentar el rendimiento diagnstico de sta sin disminuir el
bienestar de la paciente.
La histerosonografa forma parte de la evaluacin preoperatoria de
las lesiones endocavitarias. Permite valorar de forma fiable el
tamao, la localizacin y el nmero de lesiones endocavitarias, as
como las lesiones asociadas. Tambin sirve para formular la
indicacin de un tratamiento conservador con gran fiabilidad y
decidir el tratamiento ms apropiado
GRACIAS

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