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UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS


POR HEMORRAGIAS

MINSA 2004

Dra. MIRYAN VARGAS LAZO

CLAVE ROJA
COMPETENCIAS
1.- Identifique los casos de hemorragia
obsttrica en la 2 mitad del embarazo
2.- Brinde las medidas de emergencia
(manejo)
3.-Instaure el tratamiento oportuno y precoz.
4.-Prevenga y disminuya la mortalidad
materna.
NMERO DE MUERTES MATERNAS
1997- 2007
800

700

600
Nmero

500

400

300

200

100

0
97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
769 739 691 655 612 542 555 628 596 536 513
Aos

Fuente: DGE 2007


Muertes Maternas Registradas segn Causas
1997-2004
100%
90%
80% Otras
70% TBC
60% Parto Obst.
50% Aborto
40% Infeccin
30%
48 46 46
HIE
48 49 42 43 42.5
20%
Hemorragia
10%
0%
1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004*

Fuente: DGSP OGE-OEIi


Per: Porcentaje de muertes maternas segn
Causa genrica directa ao 2007

No determinado
Otro 2% Hemorragia
25% 41%

Aborto
6%

Parto obstruido
Toxemia Infeccin
1%
19% 6%

Fuente: DGE - MINSA


DISA V LC: Causa Bsica de Muerte Materna, 2000 - 2008

Fuente: Sistema de Vigilancia de Muerte materna Oficina de Epidemiologa -2008


MOMENTO EN QUE SE PRODUCEN
LAS MUERTES MATERNAS

Durante las primeras


Entre 2do. y 7 das 24 horas post parto
post parto
20% 25 %

Durante el embarazo
50 %
ETIOLOGIA de la HEMORRAGIA
OBSTTRICA. OMS
Gestacin = o menor de 22 ss Gestacin mayor de 22 ss

Amenaza de aborto PP 044


Aborto DPP 045
Embarazo ectpico Ruptura uterina 071
Enfermedad trofoblstica Enfermedad
(Mola hidatiforme) trofoblstica
ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
E. O.- es la aparicin de una complicacin que pone en
peligro la vida de la mujer durante el E, P o P, requiere
ATENCION INMEDIATA.

E. O.

Q luce agudamente enferma o refiere:


Sangrado vaginal * Feto NO mueve
Sensacin febril
Cefalea * Zumbido odos
Visin borrosa *Convulsiones
I.-ENFERMEDAD
TROFOBLSTICA
CONCEPTO:

Es la alteracin en las propiedades invasoras


del trofoblsto dando anormalidades del corion

CLASIFICACIN:

Mola Hidatiforme Mola Invasiva Corioepitelioma


(corioadenoma) (coriocarcinoma)
(hidatdica)
I.-MOLA HIDATIFORME
Es la proliferacin benigna del trofoblstto con degeneracin hidrpica del
estroma de las vellosidades coriales, con defecto del sistema vascular.
Degeneracin quistica edematosa de las vellosidades coriales que abarca la placenta
y el resto del complejo ovular.

FRECUENCIA

Es la ETG ms comn.
En el Per :1/671(HSB),
1/532 (ML) Y 1/790 (IPSS).
Ms frecuente en multparas
y en mujeres de edad
avanzada.
MOLA HIDATIFORME
ETIOLOGA:
En un embarazo con embrin patolgico
Por un gen letal
Origen infecto txico en la placenta
Deficiencia alimenticia
> de 40 aos (factor de riesgo)
Por la produccin de un vulo defectuoso
Factores immunolgicos

Placenta transformada en un racimo de


vesculas claras (racimo de uvas).
Degeneracin hidrpica de las
vellosidades coriales (Mola total: llena o
Anormalidades proliferativas hueca y mola parcial).
Hiperplasia o proliferacin del epitelio
del trofoblasto corinico.
relacionadas con el embarazo. Escasez o ausencia de vascularizacin en
las vellosidades.
MOLA HIDATIDIFORME
(MICROSCOPIA)

Vellosidades corinicas hidropicas, e hiperplasia trofoblstica difusa


ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

ANAMNESIS:
Verificar dudas sobre (FUR) la ltima menstruacin
normal
Historia de embarazo previo o actual de sangrado
anormal
Nauseas, vmitos severos en gestantes + 13 ss
Hipertensin arterial
Ausencia de partes fetales y Latidos Fetales.
Expulsin de vesculas
Quistes lutenicos en el ovario
Hiperactividad hormonal
Ectopas trofoblsticas
EX. AUXILIAR:
1.- ECO Transvaginal.
2.- Dosaje de sub unidad B de la
GTC.
MOLA
SIGNOS DE ALERTA HIDATIFORME
* Hiperemesis gravidica severa
* Sangrado vaginal anormal
* Transtorno hemodinmico por
sangrado agudo y/ deshidratacin.
* Anemia Aguda
* >Tamao del tero.Utero mayor a 20
semanas
* Beta HCG muy elevado
* Signos de hipertiroidismo
ECO: PANAL DE ABEJAS
HIPERTIROIDISMO

7% Molas Completas
Taquicardia, Piel caliente,
Temblor.
T3 y T4 libre
Acto anestsico y Legrado
TORMENTA TIROIDEA
Cadena alfa. TSH=HGC

Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert


Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
EXAMENES AUXILIARES MOLA
Dosaje cuantitativo de sub unidad B-HCG.
Rx. Pulmones, ECO hgado.
Perfil. Heptico :B, BD, BI, TGO, TGP,
Perfil coagulacin, Hb, Hto, GS, Rh, Pb. Cruzadas.

SIGNOS DE MAL PRONOSTICO MOLA


HCG- B + 100,000 UI en orina 24 hs
HCG-B + 40,000 UI en sangre.
Enfermedad + de 4 meses despus del embz anter
Metstasis al cerebro o al hgado.
Derivar a Oncologa. Para quimioterapia.
EXAMENES AUXILIARES
DOSAJE DE HORMONA GONADOTROFINA
CORINICA
mUI/ml
Thousands
300
250
200
150
100
50
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 2 T3er T
MAX 0,05 0,45 7,33556,49 132 228,9269,1288,4255,8255,6253,8202,7143,7105,965,9557,84
MIN 0,0050,005 0,02 1,078 7,65 23,0142,9950,3430,0825,69 25,2 15,8118,9913,29 8,92 4,721
PROM 0,01 0,0370,3737,80431,7872,59115,7108,287,7376,11 79 56,6150,5837,5217,3818,02

MAX MIN PROM


*en especial la fraccin beta, que se encuentran en niveles muy altos y stos
correlacionan con la gravedad del cuadro clnico y transformacin maligna.
Debe tenerse, idealmente, un registro pre y post evacuacin para pronosticar
la evolucin.
EVACUACIN UTERINA: MOLA

Tamao uterino = o < de 12 ss Tamao uterino > 12 ss

Aspiracin manual endouterina o *Aspiracin elctrica


Legrado uterino *Induccin con oxitocina o
misoprostol

SEGUIMIENTO EN CASO DE MOLA

1.-Dosaje cuantitativo de sub-unidad B- HCG en sangre/ mensual/ x 1


ao. ( > HCG: recidiva de la enf. Quimioterapia.
2.-Anticoncepcin hormonal VO x 1 ao.
MOLA: LEGRADO PORASPIRACION

Estabilizar hemodinamicamente.
Cuantificacin de B-HGC.
Hemograma completo.
Pruebas de coagulacin
Pruebas de funcin Renal y
Hepticas.
Rx de trax.

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TRATAMIENTO
MEDICO de la MOLA

En abortos de < 12 ss: AMEU vs LU.


En abortos de > 12 ss: legrado uterino
Uso de misoprostol (PGE1) 50 a
200 ug c/12 hrs.
Excepcionalmente se necesitan
ms de 3 dosis.
MOLA COMPLETA Y PARCIAL
TABLA COMPARATIVA

Diagnosis and Treatment of Gestational trophoblastic Disease:ACOG Practice Bulletin


N 53. Gynecologyc Oncology. Issue3, June 2004,(575-585).
MOLA INVASIVA
CONCEPTO:
Es denominada inapropiadamente (corioadenoma destruens) es
cuando la proliferacin del trofoblsto es muy acentuada con

tendencia a invadir profundamente la cavidad uterina

El mismo a la mola hidatdica


Se agregan sintomatologa de perforacin
El tero no involuciona bien, Se mantiene grande, Hemorragia
CLINICA: vaginal persiste
Metstasis a mltiples rganos (pulmn, vagina, pelvis, cerebro
hgado, etc.)
Imagen tumoral pulmonar, disnea, hemoptisis.
Tumor cerebral, hemorragia, hipertensin, focalizacin.
Masa heptica con dolor e ictericia (ruptura)
INVESTIGACION METASTASICA

Rx de Trax o Tomografa Axial Computarizada


Ecografa o TAC de abdomen y Pelvis
TAC o RNM de Cabeza.

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MOLA INVASIVA
DIAGNSTICO:
Se establece sobre la modificaciones
clnicas citadas
Remitir material histopatolgico
Investigar sobre la posibilidad de
matstasis pulmonar con Rx.

TRATAMIENTO:

Quimioterapia con metotrexate


La vigilancia debe hacerse durante 1 ao
Histerectoma
MOLA INVASIVA: METASTASIS
PULMONARES

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MOLA INVASIVA
METASTASIS CEREBRALES

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Corioepitelioma
coriocarcinoma
CONCEPTO:
Es una neoplasia maligna del corion del embrin con
crecimiento del trofoblsto en forma de masas celulares, que
no conservan la constitucin de la vellosidad corial y que
avanzan en forma compacta

FRECUENCIA:
1 cada 50 molas

2 de cada 100 000 gestantes

ETIOLOGA:
Se produce despus de un embarazo molar
Despus de un embarazo normal
Despus del aborto
Despus de embarazo patolgico ignorado
CLINICA:
DIAGNSTICO:
Hemorragia
tero aumentado de tamao Dosaje de gonadotropinas anormalmente persistente
Paciente anmica, adelgazada y bastante elevado
Si hay metstasis (tos y hemoptisis) A diferencia de la mola hidatdica no hay imagen
caracterstica
Corioepitelioma
coriocarcinoma
TRATAMIENTO:
Metotrexato 20 a 30 mg diario x 5 dias con intervalos de 1 sem.hasta
desaparicin de las gonadotropinas durante 3 controles sem. Luego cada
6 meses durante largo plazo
Actinomicina D 7 a 12 ug/kg. de peso
La Histerectoma total con salpngectomia bilateral se realiza cuando hay
fracaso de los quimioterpicos
METASTASIS HEPATICAS

Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert


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MOLA: ANTICONCEPCION
Anticoncepcin durante el
periodo de Vigilancia
No se recomiendan DIU
Se recomiendan
ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES
(orales_inyectables).
Los anticonceptivos
hormonales no aumentan el
riesgo de enfermedad
trofoblastica posmolar.
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II.- ABORTO
La palabra aborto viene del latn abortus, formada del
prefijo ab (privacin, separacin) y
ortus (nacimiento

DEFINICION

Es la terminacin del embarazo, en forma


espontnea o provocada, antes de que el feto tenga
la suficiente capacidad para sobrevivir.
Se presenta antes de las 20 ss y con peso < 500 gr.
ABORTO
CAUSAS
Desarrollo anormal del producto
INCIDENCIA Disfuncin hormonal
Enfermedades infecciosas maternas
Enfermedades intercurrentes
Se da entre el 15 20% de todas las Patologa del tracto genital
gestaciones. Intervenciones operatorias
Iatrognicas
Ms frecuente entre los 25 y 35 aos de edad.
Otras
De cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2
presentar sangrado genital en la primera mitad
del embarazo. De stas, la mitad tendr una
prdida reproductiva.
II.- CLASIFICACIN ABORTOS

Am. Aborto no dilatac. Cervical

Ab. Inminente OI y E:dilatados, menb. Integras

Ab. Inevitable menb rotas, restos canal endocervical


1
ABORTOS Ab. Curso perd lquido, restos fetales al exterior.

Ab. Incompleto (10 ss) restos ovulares in t. Blando. OI y


E. abierto, hemorragia profusa.

Ab. Completo
Cesa hg, OI y E cerran, t contraido

Ab. Frustro ret. rest antes 20 ss, snt, sig emb (-)
I.-AMENAZA DE ABORTO

CLINICA TRATAMIENTO

Por la evolucin ( estadios)

Sangrado vaginal Hospitalizacin


TV: * cervix cerrado Reposo absoluto
* tero ocupado Tratamiento de patologas
* Saco gestacional normal concomitante
II.-SOSPECHA DE ABORTO

Anamnesis Ex. Ginec Ex. Auxiliar Dg. Clnico Manejo

Sangrado vaginal Cervix: abierto, ECO


escaso o profuso. restos Transvaginal.
Aborto no LU
Dolor abdominal placentarios sin Restos ecogenicos, complicado
tipo punzada en mal olor cavidad uterina
bajo vientre. No dolor a la vaca.
movilizacin del RQ,
cuello y/o tero. Anlisis pre-
No dolor de los operatorios
anexos
III.-ABORTO INCOMPLETO
INFECTADO

Anamnesis Fun. Vitales Ex. Clnico Ex. Ginec

Sangrado T 38.8 C PA: 100/70, Cervix:


entreabierto c/restos
vaginal, FC: 120 x, endouterinos c/mal
olor,
Cervix: Doloroso a
la movilizacin
Anexos: dolorosos
ABORTO INCOMPLETO INFECTADO

3.Evacuacin 4.Si NO hay


Ex. Auxiliar Tratamiento 2.Antibioterapia
Uterina Mejora 48 hs

Hb, Hto, Aspiracin


1.Va EV. Cl A.-Ampicilina 2 gr manual Evolucin
Hemgma, GS, Rh, de Na.al 9%oo EV C/6 HS desfavorable
perfil coagulacin endouterina
Cefalotina 1 gr EV Legrado Re-evaluacin
Pb Cruzadas, c/6 hs para una
Gluc, urea, uterino bajo
Penicilina G sdica anestesia Laparotoma
creatinina, Ex. 4 millones UI. EV exploratoria.
Orina general.
C/4 hs Histerectoma.
Bilirrubina T y F,
TGO, TGP.RPR, B.-Cloranfenicol 1 gr EV c/8 hs
VIH. Metronidazol 500 mg EV c/8 hs
Clindamicina 600 mg EV diluido en 50 ml
c/6hs.

C.- Gentamicina 5 mg/Kg de peso EV c/24 hs


Amikacina 1 gr EV c/24 hs.
IV.-ABORTO INCOMPLETO
INFECTADO CON PERFORACIN
UTERINA

Funciones Examen Examen Exmenes


Anamnesis
Vitales Abdomen Ginecolgico Auxiliares

F 38C
T:38 C, Vientre rgido Cervix: abierto y Hb, Hto,
Secrecin PA: 100/50 No se palpan doloroso a la GS, Rh,
vaginal mal R:40 x los rganos movilizacin, Perfil
oliente. Cardio-Vasc: viscerales tero: doloroso a la
Ruidos HA: < movilizacin
coagulacin,
Vientre en FC:125 x. Pb.
Anexos: dolorosos u
tabla. ocupados, solucin de Cruzadas,
continuidad con el Hemg
MEG. cuerpo o fondo
uterino.
MANEJO ABORTO INFECTADO CON
PERFORACIN UTERINA
1. Va EV Cl de Na
2. Monitoreo de Funciones Vitales:
3. Antibiterapia: EV. Amplio espectro.
4. Si hay estabilidad hemodinmica, NO signos peritoneales: LUI
bajo anestesia general.
5. Si evoluciona con: taquicardia, polipnea, signos peritoneales,
pcia epipln o asas intestinales en canal vaginal:
6. LAPAROTOMA EXPLORATORIA
7. Histerectoma total .
8. Reseccin parcial de epipln o intestino.
III.-EMBARAZO ECTOPICO

DEFINICION

Es el embarazo localizado fuera de la cavidad uterina .


Generalmente en la Trompas de Falopio, tambin puede
tener otras localizaciones extra-uterinas.
III.-EMBARAZO ECTPICO

SINTOMAS y SIGNOS ANTECEDENTES Ex. AUXILIARES

Retrazo menstrual
Historia de enfermedad Pb de embarazo
Dolor plvico
plvica inflamatoria (+): HCG sub unidad beta.
Sangrado vaginal escaso
Plasta tubrica ECOgrafa
Lipotomia ( desmayo o
Esterilizacin TV: NO se observa
desvanecimiento)
Uso de DIU gestacin intra Ut.
Signos peritoneales
Embarazo ectpico previo *Presencia masa anexial
Masa anexial.
MANEJO de HEMORRAGIA
EMBARAZO ECTPICO

Signos
a travs de control Funciones vitales.
Hipovolemia
Manejo
Hemorragia Ausencia ruidos H-A, Vientre n tabla,
Signos Dolor a la compresin por rebote.
Por Peritoneales
Emb.
Ectopico Buscar tumoracin anexial o dolor anexial
Tacto Vaginal
al mover el cervix.

Ex. Auxiliares GS, Rh, Hm Hto, Hb, Pb. Cruzadas,


RPR, VIH.
Control sub unidad beta-HCG y
ECO TV.
EVALUAR VOLUMEN de la PERDIDA de SANGRE
Perdida sangre: altera funciones vitales

Lleva cambios hemodinmicas

Hemorragia
Hemorragia
Leve Severa
> 30% Perdida > 40 %
Sin cambios hemodinmicas

Pac. conciente
CONDUCTA ESPECTANTE Plida
Sudorosa *Conciencia alt: inconsciente
Feto inmaduro: 22 < 34 ss
Taquicardia, *Hipotensin: 90/50
Madurez pulmonar: betametasona 12
mg/24 hs x 2 das. PA: N, *Pulso: > 120 min.
Feto maduro: x ECO. Culminar SFA,
gestacin Muerte fetal rpido
Transfusin sangunea
Paquete Globular

CESAREA : EMERGENCIA

HISTERECTOMIA
ALGORITMO de las 4.C
para el diagnostico HEMORRAGIAS

HELLP

ATONIA Coagulopatias
Contraccin
uterina

Colisin
Cotiledn Desgarro
amnios
ALUMB cervical pp
INCOMPLETO
ALGORITMO DIAGNOSTICO
HEMORRAGIAS
Fibra agotada.-tero Sobredistendido como en el emb
mltiple o trabajo de parto prolongado
Contractibilidad Fibra infectada.-corioamnionitis
Fibra alterada como en la miomatosis
Uterina Alt. Fibra intoxicada por anestsicos sulfato de magnesio
relajantes, tranquilizantes etc.
ALGORITMO
DIAGNOSTICO
Cotiledn
4 C del Alumbramiento incompleto
Corioamnios
Corazn
Laceraciones i desgarros en la vagina
Colisin cervix o tero por parto precipitado o
inversin uterina

Coagulopatias CID, trombocitopenia por DPP o


PES
SHOCK HIPOVOLMICO.
Por hemorragia aguda.

La alteracin fisiopatolgica fundamental es la

DISMINUCIN DEL VOLUMEN


INTRAVASCULAR

Obedece a

La prdida de sangre o de lquidos y electrolitos


SHOCK HIPOVOLEMICO

Sndrome clnico agudo caracterizado por hipoperfusin tisular


que se produce cuando existe una disminucin crtica de la
volemia eficaz (flujo sanguneo).

HEMORRAGICO
NO HEMORRAGICO
HEMORRAGIA HEMORRAGIA
PERDIDAS PERDIDAS
INTERNA EXTERNA EXTRA
ACUMULACION
INTESTINALES 3 ESPACIO
INTESTINALES

Aborto,
Enferm. gestacional del
trofoblasto, (Mola H)
-Embarazo
-Polihidramnios, -
PP, DPP. ectpico -Hiperhemesis Uso -Obstruccin
Rotura uterina, atona roto
uterina,
gravidica de intestinal.
(Vmitos, diarreas) -Ascitis.
Alumbramiento incompleto diurti
Retencin placentaria
Desgarros cervicales y/o cos,
perineales.
EPIDEMIOLOGIA SHOCK HIPOVOLEMICO
Por cada 100 partos,
Mortalidad materna de 2% y
Fetal del 65%.
Es la primera causa de mortalidad materna en el Per.
SIGNOS SHOCK
FACTORES ASOCIADOS
1.-La anemia y 1.- Sangrado vaginal abundante.
2.-Desnutricin de las pacientes,(las 2.-Taquicardia.( + 100 x`)
hace ms vulnerables al sangrado. 3.-Hipotensin arterial.( 90/60)
4.-Taquipnea. (+ 20 fr)
5.-Alteraciones de la conciencia.

DIAGNOSTICO
Identificacin de antecedentes y factores de riesgo segn etiologa.
Sntomas y signos:
- Prdida profusa de sangre va vaginal y/o prdida de fluidos corporales.
- Taquicardia (pulso mayor de 100 por minuto).
- Alteraciones de la conciencia.
- Hipotensin (presin arterial menor de 90/60).
- Oliguria.
Cuadro clnico segn intensidad de la prdida sangunea:
(9signos) VALORACION DEL SHOCK
HIPOVOLEMICO
SIGNOS DE ALARMA
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
1.-PERDIDA DE VOLEMIA (% volumen) < 15% 15 a 30% 30 40% > 40%
Puerperio+ 500 cc 900 a 1,800 cc
`2.-PRESION ARTERIAL EN POSICION Normal Normal Baja Bajo
SUPINA (PA/PD) 12/80 Hipotensin
ortostatica
90/60
3.-FRECUENCIA DEL PULSO (P) < 98 x` > 100 x` > 120 x` > 140x`
Taquicardia
4.-FR: FRECUENCIA RESPIRATORIA (fr) Normal Taquipnea leve Taquipnea Insuficiencia
20 x 25 x` avanzada Respiratoria
5.-DIURESIS ml/hora (D) > 30cc/Kg/hora 20 30 cc/Kg/hora 15 a 20 cc < 15 cc/Kg/hora

6.-ESTADO MENTAL Ansioso Agitado Confuso Letrgico

7.-LLENADO CAPILAR NORMAL > 2 seg < 2 seg Indetectable

8.-PIEL NORMAL PALIDA PLIDA- FRA CENICIENTA

9.-REEMPLAZO DE LIQUIDOS CRISTALOIDE CRISTALOIDE + CRISTALOIDE + CRISTALOIDE +


6ml/Kg peso/min COLOIDE COLOIDE + COLOIDE +
SANGRE SANGRE
SHOCK HIPOVOLEMICO
CLASIFICACIN DE LA HEMORRAGIA SEGN LA
INTENSIDAD DE LA PERDIDA SANGUINEA

Parmetro Clase I Clase II Clase III Clase IV


Prdida de volemia (15 %) <15% 15-30 30-40 >40
Frecuencia del pulso <100 >100 >120 >140
Presin arterial en posicin supina Normal Normal Baja Baja
Diuresis (ml/h) >30 20-30 15-20 <15
Estado mental Ansioso Agitado Confuso Letrgico

American College of Surgeons 1990


SINTOMAS Y SIGNOS DEL SHOCK
HIPOVOLEMICO

5-Palidez piel
mucosas

8-Alteracin conciencia
Ansiedad
7-< Volumen
3- Hipotensin 4- Polipnea Agitado
Urinario Confuso
PS/PD:< 90/60 mm fr:>20 x` < 30 ml/h Letrgico
Perdida conciencia

2-TAQUICARDIA
Pulso > 100
Rpido
dbil
SIGNOS
1.-Sangrado SHOCK
vaginal HIPOVOLEMICO
abundante +15%
volumen
DIAGNOSTICO SHOCK HIPOVOLEMICO

1.-Identificar antecedentes y
2.-Factores riesgo etiolgicos
+
SINTOMAS y SIGNOS de ALARMA V

+ 15 % volumen: Hemorragia profusa de sangre va vaginal


y/o prdida de fluidos corporales.
Alteracin funciones vitales
Taquicardia (FC > 100 por minuto).
Hipotensin (PS/PD < 90/60).
Pulso: > 100 x`.
Frecuencia respiratoria (fr:< 20 x`)
Diuresis: <30 ml/hora
Alteraciones de la conciencia.
MANEJO DE LA
< 15 % HEMORRAGIA OBSTTRICA
EVALUACION MATERNA Y FETAL
3.Funciones
Pedir 1.Vas area 2.Estado 4.Signos
Vitales
Ayuda permeables Conciencia Feto
madre

Pedir *hiperextensin del cuello,


*Cnula Mayo(si hay *Ansiedad, 1.Taquicardia: >
ayuda: compromiso conciencia. *Agitado 100 latidos x min.
atencin * Retirar de la boca: prtesis, 2.Hipotensin: < * Mas de DIP
objeto, contenido. *Confuso II
debe ser (desorientado) 90/60 mm Hg PA.
* O2: 3 lt/ min cnula
*Letrgico (Sopor 3.Frecuencia *Frecuencia
realizada nasal
respiratoria: > 20 cardaca fetal :
*Mascarilla de Venturi: 6 a *Coma
por 8 lt/min resp/min < 120 o > 160
equipo de 4. Piel sudorosa, fra ltidos/ min
salud. o palidez.
MEDIDAS URGENTES Si despus de 2000 cc de ClNa 9
2 Vas Administrar Re-evaluar
Exmenes
Rpta Persisten
EV Cristaloides Signos Auxiliares
(Cl Na Hemodinmica
Hipovolemia

monitoreo de:
catter EV Cloruro de sodio 9 Coloides
Abocath 0/00 1.-F V(PA,P,fr,) 1.-Expansores plasmticos Hb, Hto, GS,
N 16 o Pasar : 2.-Diuresis,
(Poligelina, Haemacel Rh, Pb.
o Dextran al 5%) Cruzadas SI
18 *200 ml de 3.-Estado de 2.-Pasar a chorro los transfusin
a.- primeros 15 a 20 minutos sangunea si :
Isotnica en 3 min conciencia. b.-Luego de 40 a 60 gotas no mejora la PA
continuar 4.-Balance por minuto. sistlica

EV administra *Goteo: 60 gotas hdrico


si min.
1.-Continuar con la Posicin paciente: DD, sin
reposicin de lquidos almohada con pies elevados.
*FC: < 100 LTIDOS segn respuesta. Determinar causa Hemorragia
* Pulso dbil (< 80 x`) 2.-Mantener el balance y edad gestacional.
*PA sistlica: < 90 mm hidroelectroltico.
Hg.
SHOCK HIPOVOLEMICO
OBJETIVOS DE LA TERAPIA.
A. Mantener:
1) Presin sistlica 90 mm Hg.
2) PVC = 5 mm Hg.
3) Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora
4) Lactato en sangre < 4 mmol / l
5) Dficit de base de -3 a + 3 mmol / litro
6) Estado mental normal.
7) Eliminar el foco de la hemorragia
Evitar sobrecarga de volumen que puede llevar
a edema agudo de pulmn
SHOCK HIPOVOLEMICO
RITMO DE LA REANIMACION VOLUMETRICA

La mortalidad del shock hipovolmico esta relacionado


directamente con la magnitud y la duracin de la
agresin isqumica, por tanto:

1. La rpida reposicin del dficit de volumen es la


piedra fundamental para un tratamiento satisfactorio.
2. Lugar de acceso vascular.
3. Dimensiones del catter
4. Perfusin rpida
5. Viscosidad
REPOSICION VOLEMIA SHOCK
PVC Cl Na 9%
Regla 2 por 5 de PVC
< 5 cm H 2O 5 a 10 ml/Kg peso de Cl Na

Medir PVC a los 10 min Continuar con carga hasta 10 min hasta PVC llegue a 5
< 2 cm/ Kg peso cm H2O

PVC > 2 A 5 cm H2 O No disminuye: suspender


Esperar 10 min, repetir medicin Disminuye: actuar segn paso anterior

PVC > + 5 cm H2 O o Suspender reto


Estabiliza parmetro hemodinmicas:

Oxigenacin: Saturacin O2 < 90 % Pa O2 < 60 mm Hg

Transfusion sangre total Anemia es sintomtica (taquicardia, hipotensin,


Si Hto < 7 gr % alteracin del estado de conciencia), independiente del
valor de la Hb
MEDIDAS DE EMERGENCIA
SHOCK HIPOVOLEMICO
REPOSICION DE VOLUMEN 2 Vas catter IV N 18

Cristaloide; 1 a 2 Lt Cl Na 9%
Iniciar 200 cc a chorro en 3 min , despues
Estabiliza 60 gts x min
Si despus de 2000 ml Usar: Expansores plasmticos: Haemacel,
Persiste signos Hipovolemia Poligelina, Dextran 5%
Coloides: Pasar CHORRO los primeros 15 a 20 min
Luego: 40 a 60 gtas x min
Oxigenacin: Mascara: 6 a 7lt x min
Catter Nasal: 3 lt min

Posicin y Abrigo: DDL gestante > 28 ss,


DD gestante 1 mitad gestacin.
Bien Abrigada MINSA 2007
DEBEMOS CONSEGUIR
Presin sistlica > 90 mm Hg

Volumen Urinario > 5 ml/Kg/hora

Piel: Temperatura Normal 37 C

Estado Mental Normal

Foco de Hemorragia Controlado

MINSA 2007
REANIMACION A B C D
tenemos

Va Area Respiracin Circulacin Dficit


permeable Ventilacin CONCIENCIA

ayuda indica
evaluar VALORACIN
tenemos NIVEL CONCIENCIA
Elevacin mentn SIGNO ALARMA: HEMODINAMICO.
A: alerta
Desplazar FR < 12 x min 1. Nivel conciencia V: Respta verbal
mandbula inf Respiarac superfi D: Respta estim doloroso
adelante Apnea 2. Color piel
I: Inconciente
Extraccin cuerpos Respirac ruidosa 3. Pulso
extraos Taquipnea
Succin secreciones Cianosis labios, uas. 4.Llenad capilar: 2
ESCALA GLASGOW
Colocar Mayo si es seg-
Rpta Ocular
necesario. 5. PA:90/60 Rpta Verbal
Adm. O2 4 -5 lt x` Rpta Motriz
Va Cl Na 9%0 lt
ESCALA DE GLASGOW
RESPUESTA RESPUESTA RESPUESTA
OCULAR VERBAL MOTRIZ

4.- espontneo 5.- Orientado 6.- Obedece ordenes


3.- al llamado 4.- Confuso 5.- Localizacin
2.- al dolor 3.- Incoherente 4.- Retira
1.- ausente 2.- Incomprendido 3.- Decorticacin
1.- Ninguna 2.- Descerebracin
1.- Ninguna
RESPUESTA A LA HEMORRAGIA LEVE

15

10 Lquido
intersticial
Restitucin
LITROS Plasmtica

5
Prod. de
Retencin
Retencin
Plasma de
glbulos
de sodio rojos
sodio

Clulas
0
1 2 3
HEMORRAGIA
AGUDA
HEMORRAGIA AGUDA : REPOSICION
Hto = 45% Hto = 27% Hto = 45%
5

4 Hto = 45%
Lquido
3 intersticial

LITROS
2

1 Clulas

0
1 hora ms tarde Solucin salina Sangre entera

HEMORRAGIA
AGUDA REPOSICION
CLAVES PARA EL MANEJO DE LAS
EMERGENCIAS OBSTETRICAS
TECNICO DE ENFERMERIA
1 ALCANZAR KIT DE CLAVE ROJA Y MATERIAL MDICO
REQUERIDO: SI ES QUE VA A SER REFERIDO, LLEVARLO
DURANTE EL TRANSPORTE.
6 REGION SAN MARTIN
2 ALCANZAR BALN DE OXGENO.
APOYO PARA EL MANEJO LOCAL 3 TENER DISPONIBLE EQUIPO DE RESUCITACIN
O EN LA REFERENCIA 4 LLAMAR A MDICO ESPECIALISTA
5 PREPARACIN DEL PACIENTE PARA SOP
6 APOYO A ENFERMERA Y CUMPLIR CON INDICACIONES ENFERMERA
MEDICAS.
1 TOMAR PA SI NO ESTAN CLAROS LOS Sx.
DE SHOCK
MEDICO GENERAL 2 COLOCAR CLNA 9%o EN C/MIEMBRO
1 EVALUACIN DE FV, ESTADO DE
SUPERIOR CON ABOCATH N 16 O 18 A
CHORRO. SI HUBIERA HAEMACEL USARLO
1
CONCIENCIA Y EXAMEN CLINICO
EN UNO DE LOS BRAZOS: SI SE TRATA DE
GENERAL
2 EVALUACION OBSTTRICA. 2 GESTANTE O PURPERA O GESTANTE < 20 SEMANAS
AGREGAR 30 UI DE OCITOCINA A UNO DE
3 DEFINIR SEVERIDAD DEL CASO
4 DETERMINAR CANTIDAD DE
SANGRE A TRANSFUNDIR.
PUERPERA CON LOS FRASCOS DE CLNA.
3 SI NO ES POSIBLE CANALIZAR VIA:
5 DAR INDICACIONES MEDICAS
6 SI HUBIERA MEDICO
SANGRADO VAGINAL COMUNICAR A MDICO PARA QUE
CONSIDERE FLEBOTOMA SI ES FACTIBLE
ESPECIALISTA: COMUNICAR Y
PRESENTAR CASO A ESTE O SINO
ABUNDANTE 4 MANTENER VIA AEREA PERMEABLE
4
O CON PS < 60mm Hg CON SIGNOS DE SHOCK: 5 TRANSFUSIN SANGUNEA SI ES POSIBLE
DEFINIR CONDUCTA: MANEJO EN
6 VERIFICAR PREPARACIN PARA SOP
EL ESTABLECIMIENTO O PALIDEZ MARCADA SUDORACIN PROFUSA
REFERENCIA.
7 HABLAR CON FAMILIARES DE LA 8 PIEL FRIA PULSO FILIFORME
7 MONITOREO DE FV
8 TOMAR NOTA DE MEDICAMENTOS
5
SEVERIDAD DEL CASO Y LA ADMINISTRADOS
CONDUCTA A TOMAR. 9 CUMPLIR INDICACIONES
10 VERIFICAR KIT DE MEDICAMENTOS PARA
SOP O REFERENCIA SEGN SEA EL CASO 7
LABORATORISTA OBSTETRIZ
SI EL PACIENTE VA A SER 1 SI ES GESTANTE > = 20 SEMANAS: LEYENDA
MANEJADO EN EL MONITOREO OBSTETRICO: DU, LF
ESTABLECIMIENTO Y DE NO TACTO VAGINAL.
2 SI ES GESTANTE < 20 SEMANAS : Actividades indispensables que deben ejecutarse
ACUERDO A CAPACIDAD
RESOLUTIVA
TOMA DE MUESTRAS PARA :
VERIFICAR PRESENCIA DE RESTOS EN
VAGINA Y RETIRARLOS MANUALMENTE
HASTA DONDE SEA POSIBLE.
3 en forma obligatoria de acuerdo a orden de
prioridad el cual se indica mediante un numeral
Hb. Hto. 3 SI ES PURPERA: MASAJE UTERINO
TC y TS PERMANENTE: SI ES POSIBLE
resaltado a la derecha de cada actividad.
GS, RH Y Pba. Cruzada BIMANUAL
4 CONTROL DE SANGRADO VAGINAL
5 COLOCAR SONDA DE FOLEY N 14 Actividades que se realizan en el establecimiento
6 APOYO A ENFERMERA Y CUMPLIR CON
INDICACIONES
donde se va a dar el manejo definitivo.

M A N E JO IN M E D IATO D E L S H O C K
CLAVE AMARILLA S P T IC O G IN E C O - O B S T T R IC O
D EF IN IC IO N ES
SEPSIS: CUADRO INFECCIOSO CON DOS O
TECNICO DE ENFERMERIA M IN I S T E R IO
MS DE LO SIGUIENTE:
T>38 C, < 36 C, FR>20 X, FC > 90X
1.- ALCANZARKITDE CLAVE AMARILLA Y D E S A LU D
LEUCOCITOS > 12,000 < 4,000. MATERIALMEDICO REQUERIDO
SHOCK SPTICO: CUADRO DE SEPSIS
1B REG I N SAN M ART N
ASOCIADO A OLIGURIA, HIPOTENSIN,
PULSO DBIL ALTERACIONES DEL SENSORIO.
2.- ALCANZARBALN DE O2
OLIGURIA: DIURESIS < 400 cc/24h <30 cc/h. 3.- TENERDISPONIBLEEQUIPO DERESUCITACIN
HIPOTENSIN: PAS < 90 mmHg DISMINUCIN
DE 40 mmHg MS EN RELACIN A LA PAS BASAL. 4.- PREPARACIN DEPACIENTEPARA SOP E N F E R M E R A
5 . - C UM PLIR IN D IC A C IO N ES A D IC IO N A LES
1.- DEACUERDOALESTADODECONCIENCIAGARANTIZAR
VAAEREAPERMEABLE, ADMINISTRARO2 4Lt XCONBIGOTERA
MEDICO GENERAL 2.- COLOCACINDEClNa9%o /1000cc : ELPRIMERFRASCOACHORRO,
LUEGOA50gt XCONABOCATH18 YLLAVEDEDOBLEVA.
1 . - E V A LU A C I N D E F V, E STA D O
3.- ANTIBIOTICOTERAPIA:
D E C O N C I EN C I A , E X A M E N
C L N IC O G E N ER A L Y G IN E C O -
O B ST TRI C O .
2A GESTANTE O USECUALQUIERADELOSDOSESQUEMAS:
a)AMP1gr+ CAF1gr+ GTM80mg. 1A
2 . - E V A LU A C I N F E TA L S I F UE RA
G E STA N TE .
3 . - C O M A N D A R LA S A C C IO N E S
PURPERACONDX. DE B)CEFTRIAXONA1gr+ CLINDAMICINA600mg+ AMIKACINA500mg EVSTAT.
4.- SIESPURPERAOGESTANTE< 20SAGREGAR30UIDEOXITOCINA
D EL E Q UI PO .
ALCLNa9%o.
4 . - C O N SID ER A R U SO D E
FU RO S EM ID A D E A C UE RD O
A D IUR ES IS.
SHOCK SPTICO: 5.- RANITIDINA50mgEVSTAT
6 . - SI D IURESIS < 3 0 c c / h C O M UNIC A R A L M EDIC O
PA RA C O NSIDERAR FURO SEM IDA .
5.- COMUNICARAL ESPECIALISTA O DEFINIR
MOMENTO YLUGARDEREFERENCIA. 4B 7 . - B. H. E.
4A
6.- COMUNICAR A LOS FAMILIARES
8.- MONITOREO ESTRICTO DE FV Y CONTROL PVC
9 .- SI T > 3 8 .5 C . M E TA M IZ O L 1 g r IM ,
DE LA SEVERIDAD DEL CASO. S I T< 3 6 . 0 C . A B R IG A R .
7.- DAR INDICACIONES ADICIONALES 1 0 . - TO M A R N O TA D E M E D IC A M E N TO S

A D M IN IS T R A D O S Y V E R IF I C A R
P R E P A R A C IO N P A R A S O P

O B STE TR IZ
MEDICOESPECIALISTA 1.- COLOCAR SONDA FOLEY N 14 CON
L A B O R A TO R I S TA
D E A C U ER D O A LA C A PA C ID A D
COLECTOR , CONTROL HORARIO DE
1.- PVC DIURESIS Y TOMAR MUESTRA PARA
R ESO LU TIV A :

2.- DEFINIRMOMENTODEINTERV.QCA. UROCULTIVO.


2.- SI ES GESTANTE MONITOREO OBSTTRICO
3 H g m o - Ur e a - C RE A TIN IN A
TR A N SA M IN A SA S - B ILIRU B IN A - TC - 2B
3.- MANEJOCONINOTRPICOS 5 FETAL Y TOMAR MUESTRA DE SECRECIONES
PARA GRAM Y CULTIVO.
TS - P LA Q UE TA S - E X . C O M P L. O RIN A
E X . D E SE C RE C IO N E S.
4.- CONSIDERARUSODECORTICOIDES 3.- SI ES GESTANTE > 20 S. EVALUAR
PRDIDA Y CARACTERSTICASDE LIQUIDO
H E M O C ULTIV O - U R O C U LTIV O

5.- CONSIDERARREFERENCIA AMNITICO Y CONTROL DE LCF.


4.- CUMPLIR INDICACIONES ADICIONALES. PARACUALQUIERESTABLECIMIENTO
PARAESTABLECIMIENTOSDEREFERENCIA
PROVERBIO
No le digas al prjimo
Vete y vuelve, maana te
atender
Si lo puedes hacer hoy.

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