YUNITIA ANJANI

Selasa, 14/11/17

Departemen Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
2017
No Nama Diagnosis Tindakan Ruangan
. Pasien
1. Nn N( -Multiple Vulnus debridement Rawat Jalan
23 th) Eksoriatum
-Hematom regio
antebrachii sinistra
 Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Perum Bukit Indah
Kaliwungu C.46
No CM :01331733
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Rasa nyeri pada akhir kencing
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang dengan keluhan nyeri setelah BAK sejak 1

tahun yang lalu.

Kemudian 1bulan sebelum dipasang kateter , pasien

merasakan nyeri sebelum dan setelah BAK. Pasien mengaku ketika

BAK harus mengejan, pancaran BAK bercabang, keluhan mendadak

urin berhenti (+) dan merasa tidak puas setelah BAK. Pasien merasa

tidak bisa menahan BAK dan saat malam hari harus kencing > 5 kali

dan dalam sehari sering BAK (sehari bisa lebih dari 10). Nyeri perut

diatas kemaluan (+). Kencing putus-putus disangkal, tidak ada nyeri

pinggang.
 Pasien mengaku pernah BAK keluar darah 1x diakhir BAK, dan sering

ayang-anyang-an. Pasien mengeluh demam 2 minggu yang lalu, riwayat mual

dan muntah disangkal.

Sebelumnya pasien berobat di RS panti wilasa dengan keluhan sulit

BAK kemudian di operasi (sache 2 x) pada tahun 2005, gejala muncul lagi 1

tahun ini kemudia di teropong di RS. Panti wilasa dan dirujuk ke RS islam

sultan agung(poli urologi).

Sejak kecil pasien mempunyai kebiasaan jarang minum air putih.

Dalam sehari pasien hanya mengkonsumsi air putih sebanyak 1 gelas

aqua. Pasien lebih suka minum air teh manis, sebanyak 5-6x perhari

dengan ukuran gelas 500 ml dan minum susu. Konsumsi banyak protein

disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Striktur uretra + sache 2 x pada tahun 2005 dan dilakukan cystotomi

Riwayat ESWL 2x (2 bulan yang lalu)

Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat hipertensi (+)

Riwayat penyakit Ginjal disangkal

Riwayat Stroke disangkal

Riwayat Asma, Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Batu saluran kemih disangkal

Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit Ginjal disangkal

Riwayat Stroke disangkal

Riwayat Asma, Alergi disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan Umum
Kesadaran : kompos mentis
Kesan sakit : sakit sedang
Gizi : cukup

Tanda vital:
Tekanan darah : 170/108 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu tubuh : 36,5 C
 Bentuk kepala normocephali

Mata :
Konjungtiva pucat -/-, Sklera tidak ikterik
Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga :
bentuk telinga simetris
Tidak ada nyeri tarik
Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan mastoid
sekret (-)
Paru:
Inspeksi : pergerakan dada simetris saat stastis dan
dinamis.
Palpasi : vokal fremitus teraba simetris
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki-/-,wheezing -/-

Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : 2 jari medial garis midclavicularis kiri di ICS
5
Perkusi : Batas jantung kanan : garis sternalis dextra.
Batas jantung kiri : ICS 5, 2 jari medial linea
midclavicularis sinistra.
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi : cembung, tidak tampak ascites, spider
nevi (-).
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : lemas, tidak ada defence muskular,
NT (+), NL(-), hepar & lien: tidak ada
pembesaran
Perkusi : timpani

Ekstremitas
Akral hangat, edema tungkai -/- , tidak ada deformitas,
Tonus otot baik
Status lokalis :
Regio Costovertebrae Kanan
Palpasi : Ballotement (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi dexstra : Nyeri Ketok (-)
Sinistra : Nyeri Ketok (-)

Regio Costovertebrae Kiri

Palpasi : Ballotement (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi dexstra : Nyeri Ketok (-)
Sinistra : Nyeri Ketok (-)

Regio Suprapubik
- Inspeksi : datar, distensi (-), massa (-), skar (-)
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Nyeri tekan (+)
 Rectal Toucher
Inspeksi Anoperineal
Inflamasi (-), kondiloma (-), fisura ani (-), fistel (-), prolaps
rectum (-)

Saat Jari masuk

Tonus Sfingter ani kuat mencengkram; Mukosa rectum licin;
Ampula rectum tidak kolaps; Nyeri tekan (-); massa (-)

Prostat :
Diameter 2-3 cm , kedua lobus simetris, sulkus medialis
dangkal. tekstur prostat licin dan konsistensi kenyal.
Sarung Tangan :
Feses darah (-), lendir (-), feses(+)
DIAGNOSIS KLINIS
Retensi Urin Susp Batu Buli
DD/
Batu buli
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan urin Kadar Nilai normal
Urine Lengkap
Warna Kuning Muda
Kejernihan Agak keruh
Protein (-) <30 (-)
Reduksi (-) <15(-)
Bilirubin (-) <1(-)
Reaksi/pH 7.5 4.8-7.4
Urobilinogen 0.2 <2
Benda keton (-) <5(-)
Nitrit (+) (-)
Berat jenis 1.010 1.050-1.025
Blood 25 <5(-)
Leukosit >=500 <10(-)
Mikroskopis
Epitel Sel 1-3 5-15
Erytrosit 1-4 0-1
Leukosit 20-22 3-5
Silinder 0 0-1(hialin)
Parasit (-) (-)
Bakteri (+) 3 (-)
Jamur (+) (-)
Kristal (+) amorf
(+) 2 ca oksalat
Benang mukus (-)
 DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis primer :
Vesicolithiasis

Diagnosis sekunder :
Cystitis
Hipertensi
PENATALAKSANAAN
Pro vesicolitotomi
ceftriaxon 2x1 gr IV
T