LAPORAN JAGA

15 november 2017

Wenda Nur Cholifah

Shafira Shopia
 Nama Diagnosis Tindakan Ruangan
Pasien
1. Tn. S ( 42 Avulsi kuku e.c. Terkena Wound toilet RJ
th) standart motor Ekstraksi kuku
Wound dress
 Nama Pasien Diagnosis Tindakan Ruangan
2. Tn. B ( 25 th) Vulnus Laceratum NRM 12 lpm IGD
multiple Wound toilet
Vulnus ekskoriatum Inj Dextrose 5% 50mL
multiple Inj ketorolac 30mg
Suspek CKB Inj Ceftriaxone 1gram
Inj Asam traneksamat
500mg
Inj Sulfat atropin 0,5 mg
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : laki-Laki
Umur : 72 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Krandon, Demak
Agama : Islam
Ruangan : Baitussalam 1
Keluhan utama :
Susah buang air kecil
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSISA dengan keluhan susah
BAK sejak 1 minggu yang lalu. Bila ingin BAK pasien harus
mengejan dan memerlukan waktu beberapa menit untuk
memulai BAK. Sebelumnya saat BAK pasien juga merasa
pancaranya melemah sehingga pasien merasa tidak puas
dan masih merasakan ada sisa di kandung kemih. dan
terasa nyeri saat BAK hal itu dirasa tidak nyaman.
Pasien menyangkal saat BAK terkadang tiba tiba
terhenti dan menetes kemudian lancar kembali. Pasien
menyangkal ayang anyangan dan seringnya BAK pada
malam hari dan menyangkal tidak bisa menahan BAK.
Pasien berobat ke mantri setempat dan dipasang cateter
urin setelah itu urin bisa keluar melalui cateter namun
berwarna merah
 Riwayat nyeri saat BAK (+)
Riwayat kencing berdarah (+)
Kencing berpasir atau batu (-)
Kencing bernanah (-)
Nyeri pinggang (-)
Demam (-)
Penurunan BB yang drastis (-)
BAB berdarah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Pasien mengatakan belum pernah mengalami ini
sebelumnya
Riwayat pernah dirawat di rumah sakit (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat trauma pada saluran kencing (-)
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes (-)
Riwayat alergi (-)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan
Umum Kesadaran Tanda vital

TD : 150/70 mmHg
Composmentis
Tampak sakit Nadi : 61x/menit
sedang
VAS 5 RR : 20x/menit
GCS E4V5M6
Suhu : 36,8C
Status Generalis
Kepala : mesocephal
Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-),
hematom (-)
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor
Telinga : otorhea (-)
Hidung : simetris, deformitas (-), rhinorea (-)
Bibir : simetris, sianosis (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-), bengkak (-)
Leher : Deviasi trakhea (-), bengkak (-)
pembesaran KGB (-).
 Thoraks

Inspeksi : simetris, nafas tertinggal (-), masa (-), jejas (-)

Palpasi : fremitus fokal simetris kanan kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+), tidak ada suara tambahan nafas

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : Perut datar, tidak terdapat
benjolan, kemerahan(-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal,
metallic sound (-)
Perkusi : timpani , tidak ada
pembesaran organ
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-),
nyeri lepas (-)
Ektremitas : hangat
Sianosis (-), Edema (-), Capillary refill < 2 detik
STATUS LOKALIS:
REGIO FLANK DEXTRA
Nyeri ketok kostovertebra (-)

ballotement (-)

Nyeri tekan (-)

STATUS LOKALIS:
REGIO FLANK SINISTRA

Nyeri ketok kostovertebra (-)

ballotement (-)

Nyeri tekan (-)

 REGIO SUPRAPUBIC
Inspeksi : Kesan datar, warna kulit sama
dengan sekitar, hematom (-), edema (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
Regio Genitalia Eksterna

Penis
Inspeksi : oue di ujung, warna kulit kehitaman, edema (-) ,
darah/ sekret (-)
Scrotum
Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, hematom (-),
edem (-) , massa (-).
Palpasi : dua buah testis, kesan normal, massa tumor (-),
nyeri tekan tidak ada.
Perineum
Inspeksi : Warna sama dengan sekitar, massa (-),
hematom (-), edema (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)
 Rectal Toucher
Inspeksi Anoperineal
Inflamasi (-), kondiloma (-), fisura ani (-), lubang luar (-), prolaps
rectum (-)
Saat Jari masuk
Tonus Sfingter ani kuat mencengkram, Reflek bulbocavernosus
baik ; Mukosa rectum licin; Ampula rectum tidak kolaps; Nyeri
tekan (-)
Prostat :
Batas laterolateral >>4cm; Sulcus medianus datar
Pole atas tidak teraba; Konsistensi kenyal, nyeri tekan (-).

Sarung Tangan
Feses darah (-), lendir (-), feses(+)
Diagnosis Klinis
Retensi urin Suspek Benign Prostat Hiperplasia
Retensi urin suspek Ca prostat
Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Rujukan
Hb 12,8 13,2-17,3 g/dl
Ht 39.0 33 45 %
Leukosit 14,22 3,8 10,6 ribu/uL

Trombosit 350 150 440 ribu/uL

PPT 9,9 9,3-11,4

APTT/PTTK 23,2 21,8 28,0 detik
GDS 122 75 110 mg/ dl
Ureum 28 10 50 mg/ dl
Creatinin 1,1 0,7 1,3 mg/ dl
Na 134,4 135 147 mmol/L

K 4,0 3,5 5 mmol/L

Cl 98,8 95 105 mmol/L
PSA 12,57 <4,5
Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Rujukan
warna kuning
kejermihan Agak keruh
protein 30 <30mgdl
reduksi Neg <15mgdl

bilirubin Neg <1mgdl

Reaksi PH 6,5 4,8-7,4

urobilinogen 0,2 <2mgdl
Benda keton Neg <5mgdl
nitrit Neg neg
Berat jenis 1,015 1,015-1,025
blood 200 <5mgdl eri/uL

leukosit 70 <10 leu/uL

Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Rujukan
Epitel sel 6-8 5-15/lpk

Eritrosit >100 0-1lpb

Leukosit 15-20 3-5/lpb

Silinder 0-1(granula); 0-1 (hialin) 0-1 hialin
Parasit Neg Neg
Bakteri Positif 1 Neg
Jamur Neg Neg
Kristal Neg
Benang mukus positif
Diagnosis
Diagnosis Primer :
Benign Prostat Hiperplasia

Diagnosis Sekunder :
Hipertensi, Anemia, Leukositosis, hiponatremi
Penatalaksanaan
Inf RL 20tpm
Inj ketorolac 30mg IV
Inj Ranitidin 50mg IV
Inj Ondancentron 4mg IV
ISDN 5mg Sublingual
 TERIMA KASIH