LAPJAG 13/11/2017

Tri Febriasti
No Nama Diagnosis Tindakan Ruangan
. Pasien
1. Tn.D (19 th) Vulnus laceratum Wound toilet Rawat Jalan
regio nasi Wound dressing
Fraktur os nasal HL 2
 Nama : Tn. S
Umur : 62 th
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan
IDENTITAS : Buruh bangunan
Alamat : Purwosari RT/RW 02/ 03, sayung
PASIEN Demak
No RM : 01334252
Ruang : B. Salam 1 (B5)
KELUHAN
Scrotum membesar dan nyeri
UTAMA
 Pasien datang ke poli RSISA dengan keluhan
benjolan dan nyeri pada kantong zakar kanan . Nyeri
sudah dirasakan terus menerus sejak kurang lebih 2
hari yang lalu. Benjolan tidak hilang nyerinya saat
pasien berbaring. Pasien tidak pernah mengalami
RIWAYAT trauma pada daerah buah zakar, lipat paha maupun
perut. Riwayat sering sembelit pada saat BAB
PENYAKIT disangkal. BAK dbn. Demam (-), mual (+), muntah (-
SEKARANG ), penurunan berat badan (-), riwayat batuk lama (-).
Tidak ada riwayat batu lama, Kebiasaan pasien
mengangkat beban berat pada saat bekerja sebagai
Buruh bangunan.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Sosial Ekonomi :

Sakit yang sama disangkal Peserta JKN Non-PBI

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi : disangkal.
Diabetes melitus : disangkal.
Penyakit jantung : disangkal.
Asma : disangkal.
Riwayat alergi : disangkal.
 Keadaan
Umum
Kesadaran Tanda vital

Compos TD : 140/90 mmHg

Tampak sakit mentis Nadi : 113x/menit
sedang
VAS 2 RR : 20 x/menit
GCS E4V5M6
Suhu : 36,6C

PEMERIKSAAN
FISIK
 Status Generalis
KU : Tampak kesakitan
Kesadaran : komposmentis
Vital Sign
TD : 140/90 mmHg

Nadi : 72x/mnt
Suhu : 36,6C
RR : 20 x/menit
 Kepala : mesocephal
Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-),
hematom (-)
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor
STATUS Telinga : otorhea (-)
GENERALIS Hidung : simetris, deformitas (-), rhinorea (-)
Bibir : simetris, sianosis (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-), bengkak (-)
Leher : Deviasi trakhea (-), pembesaran KGB (-),
 Thoraks

Inspeksi : simetris, nafas tertinggal (-), masa (-), jejas (-)

Palpasi : fremitus fokal simetris kanan kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+), tidak ada suara tambahan nafas

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Perut cembung, tidak terdapat benjolan, kemerahan(-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)

Perkusi : Timpani, tidak ada pembesaran organ

Palpasi : massa (-), defans muskular (-); nyeri tekan (-)

 Ekstremitas superior
Jejas -/-
Deformitas -/-
Nyeri tekan -/-
Krepitasi -/-
Extremitas Inferior
Jejas -/-
deformitas -/-
Nyeri tekan -/-
Krepitasi -/-
STATUS LOKALIS
Status lokalis : Regio inguino-Scrotalis

Inspeksi : Tampak adanya massa di dalam scrotum,

bentuk bulat, warna sama dengan kulit sekitar dan
kehitaman. Penis terlihat kecil krn terbenam oleh scrotum.

Palpasi : Teraba benjolan pada scrotum kanan,

permukaan rata, nyeri (+), konsistensi kenyal, testis kanan
tidak teraba, tidak bisa dimasukkan kembali, pulsasi (-)

Auskultasi : bising usus (+)

 Rectal toucher
Inspeksi anoperianal : massa (-) fissura ani (-),
prolaps mukosa recti (-), kondiloma akuminata
(-)
Saat jari masuk : tonus spingter ani kuat,
mukosa licin, tidak ada nyeri tekan, ampula
recti tidak kolaps, tidak ada benjolan
Prostat : sulcus medianus teraba, konsistensi
kenyal, permukaan rata, pole atas teraba, nyeri
tekan (-), simetris.
Saat jari keluar : lendir (-), feses (+), darah (-)
 Parameter Hasil Rujukan
Hemoglobin 16,1 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 46,7 33-45 %

PEMERIKSAAN Leukosit
Trombosit
10,93
329
3,8-10,6 ribu/dl
150-440 ribu/dl
PENUNJANG Golongan Darah/Rh AB/Posiif
APTT/PTTK 22,4 21,8-28,0
Kontrol 10,7 9,2-12,4

Parameter Hasil Rujukan

Gula darah sewaktu 113 75-110

Ureum 56 10-50

Creatinin Darah 1,16 0,7-1,3

Natrium 133,1 135-147

Kalium 4,84 3,5-5

Chloride 95,1 95-105

DIAGNOSIS Hernia scrotalis dextra irrepolibilis
PRIMER

DIAGNOSIS
SEKUNDER Leukositosis

DIAGNOSIS
KOMPLIKASI
PENATALAKSA
NAAN Pro hernioraphy dextra

Post Op

Inj Cefotaxim 1 x 2 g I.V

Inj Ketorolac 30Mg I.V
TERIMAKASIH