SNTESIS

DEL
GRUPO
HEMO
 El grupo hemo forma parte de molculas esenciales como la
hemoglobina, la mioglobina, los citocromos y diversas enzimas
IMPORTANCIA como la catalasa, glutatin peroxidasa, o glutanilo ciclasa.
 80% se sintetiza en medula sea y est bajo control de la accin
de la eritropoyetina y de la disponibilidad de hierro.
REGULACION El 15% en hgado. Regulado por un mecanismo de feed back
negativo mediante el cual el mismo hemo regula la intensidad de
DE LA su sntesis segn necesidades.
SNTESIS No obstante todas las clulas nucleadas del organismo son
capaces de sintetizarlo.
 La sntesis del grupo hemo consta de una secuencia de ocho
enzimas distintas codificadas a su ves por ocho genes.
Cada una de estas ocho enzimas puede presentar alteraciones que
resultan en una disminucin parcial o total de su actividad
cataltica.

SINTESIS DEL Ello da lugar a distintos tipos de porfirias que originndose en una
nica deficiencia enzimtica producen alteraciones metablicas y
GRUPO HEMO bioqumicas.
Cada tipo de porfiria esta asociada a un incremento y acumulacin
de alguno de los intermediarios de la va metablica, siendo este
incremento el responsable directo e indirecto de los sntomas y
efectos clnicos de estas enfermedades.
Clasificacin Deficiencia 5-aminolevulinico deshidratasa (porfiria de Doss)
de las Porfirias Deficiencia en HMBS (Porfiria aguda intermitente).
segn las Deficiencia UROS ( Porfiria eritropoyetica congenita).

deficiencias Deficiencia de UROD(porfiria cutanea tarda o Hepatoeritrocitaria).

enzimticas.
 Deficiencia en coproporfirinogeno oxidasa( Coproporfirina
hereditaria).
Clasificacion
Deficiencia en protoporfirinogeno oxidasa ( porfiria variegata).
de las Porfirias Deficiencia de ferroquelatasa( porfiria eritropoyetica)
segn las La deficiencia en la primera enima, 5-aminolevulinato
deficiencias sintetasa(ALAS) no da lugar a porfiria, pero las mutaciones en el
gen eritroide ALAS2 dan lugar a la anemia sideroblastica
enzimaticas congenita ligada al cromosoma X.
 Comprenden 3 enfermedades: PAI ,CPH, PV, que producen un
ataque agudo neurolgico potencialmente fatal.
La clnica es indistinguible en las 3 porfiria y solo el anlisis
bioqumico y gentico permite la clasificacin de la enfermedad.
Generalmente comienza con dolor abdominal intenso, tipo clico,
seguido de vmitos y estreimiento.
PORFIRIAS Durante la fase aguda se pueden presentar cambios en la
personalidad, trastornos psiquitricos, debilidad, parlisis,
AGUDAS alteraciones sensoriales y dolor muscular. Tambin aparecen
signos de hiperestimulacion simptica en forma de taquicardia e
hipertensin, desequilibrios electrolticos(hiponatremia) seguido
de arritmias, convulsiones. El enfermo puede evolucionar hacia la
tetraplejia o incluso muerte por parlisis de los msculos
respiratorios.
 Se produce habitualmente despus de la pubertad. Mas frecuente
en las mujeres que en los hombres.
-Su patogenia no esta completamente esclarecida pero siempre
cursa con acumulacin toxica de ALA y dao neuronal en el
sistema nervioso central y perifrico.
-La crisis de porfiria aguda puede aparecer sbitamente en
cualquier persona portadora de una mutacin en el gen HMBS
como consecuencia de la concurrencia de algn factor
precipitante(frmacos).
-Sea cual sea el factor precipitante, la fase aguda esta causada por
una induccin del gen ALAS1 en el hgado. Esta enzima controla el
flujo metablico de entrada de la va de sntesis del hemo.
-El gen ALAS1 esta sometido a un control negativo por parte del
mismo producto final, cualquier factor que disminuya la reserva de
hemo heptica puede aumentar su expresin, as frmacos
inductores del citocromo P450 que aumentan la sntesis de
citocromos y consumen hemo pueden desencadenar la
acumulacin de precursores de porfirinas.
 El manejo del ataque agudo de porfiria requiere identificar y
suprimir los factores precipitantes ,tratamiento sintomtico con
opiceos, antiemticos y ansiolticos.
Terapia La terapia especifica consiste en la administracin de
carbohidratos o de hemo arginato(hematina) por via intravenosa
con el objeto de inhibir la primera enzima de la via de sntesis de
las porfirinas la ALAS1 en el hgado.
 Es la forma mas frecuente de porfiria. Hay una disminucin de la
actividad de la enzima UROD que produce acumulacin de
uroporfiringenos y formas heptacarboxilicas. Los porfiringenos
pasan al torrente sanguneo y sufren procesos de oxidacin
PORFIRIA convirtindose en uroporfirinas.
CUTNEA Estas tienen la capacidad de absorber energa lumnica a su paso
por los capilares de la piel, acumularse y generar radicales libres
TARDA del oxigeno que daan a las clulas de la dermis. Como
consecuencia, las porfirinas tienen la capacidad de inducir un
sndrome de fotosensibilidad, cuyos sntomas son
 Fragilidad cutnea
Formacin de ampollas en
zonas fotoexpuestas en el
dorso de las manos
SNTOMAS Se forman erosiones y
costras de lenta curacin que
dejan zonas con cicatrices
atrficas
Hipertricosis facial
Hiperpigmentacin
 Puede distinguirse:
Forma adquirida (PCT I, espordica: inhibicin de la enzima
UROD solo en el hgado, resto de los tejidos normal. Ausencia de
mutacin en el gen UROD)
Forma hereditaria (PCT II, familiar: Actividad de la enzima UROD
FORMAS DE esta disminuida en todos los tejidos como consecuencia de la
existencia de mutaciones gnicas)
PCT Dx diferencial: anlisis gentico o estimacin de actividad de la
enzima UROD en sangre que permite distinguir ambas variantes
de la enfermedad
PCT I, espordica adquirida: actividad UROD normal
PCTII, familiar hereditaria: actividad UROD baja
 El principal factor patognico es el Hierro que indirectamente
favorece la formacin de intermediarios oxidativos que inhiben la
enzima.
Sin embargo, se conocen otros factores asociados y de riesgo que
incluyen factores ambientales como
el alcohol
dioxinas
FACTORES virus hepatotrpicos
PRECIPITANTES hormonas(estrgenos)
y tambin factores genticos , que al facilitar la acumulacin de
hierro heptico pueden precipitar la PCT. La existencia de
mutaciones en el gen de la Hemocromatosis es uno de los factores
condicionantes , algunos polimorfismos del citocromo P450 podran
facilitar la induccin de oxidasas y facilitar la generacin de radicales
libres del oxigeno.
 El diagnostico bioqumico de la PCT se basa en el anlisis de
porfirinas en orina y heces ya que la sobreproduccin de porfirinas
hepticas conlleva a un incremento de su concentracin en
sangre, heces y orina.
El anlisis enzimtico de UROD en sangre permite confirmar el
diagnostico y orientar si se trata de una forma familiar o adquirida
DIAGNOSTICO de la enfermedad.
El tratamiento de la PCT consiste en evitar al mximo la
Y exposicin solar y la disminucin de los depsitos de hierro
TRATAMIENTO heptico mediante sangra, o bien, tratamiento con dosis bajas de
cloroquina.
Los pacientes con PCT tienen probabilidad de recidiva y riesgo de
hepatocarcinoma.
Diagnostico.
Se realizan anlisis de porfirinas y precursores, PBG (Porfobilingeno) y ALA(Ac.
deltaaminolevulnico) en:
Orina (reciente primera hora de la maana sin aditivos)
Sangre total ( la deteccin de fluorescencia en plasma permite confirmar la
sospecha de porfiria)
Heces (50-100mg)
En todas las porfirias existe un grado de acumulacin y eliminacin excesiva de
porfirinas o precursores.
El grado de solubilidad determina si estas se elimina por heces u orina.
La PTC (Porfiria Cutnea Tarda) cursa con eliminacin excesiva de oro y
heptaporfirinas de elevada hidrosolubilidad (diagnostico; cromatografa
liquida de alta resolucin con detector de fluorescencia y la interpretacin del
cromatograma)
La PEC (Porfiria Eritropoytica Congnita/Porfiria de Gnther) muestra un
patrn de excresion urinaria donde predominan los ismeros de la serie I y III.
La PV (Porfiria Variegata), CPH (Coproporfiria Hereditaria ) y PPE
(Protoporfiria Eritropoytica) cursa con acumulacin de porfirinas de elevada
liposolubilidad; va de excresion heces
Anlisis bioqumico-molecular; se analizan en tres niveles diferentes
de modo secuencial.

1er nivel: evidenciar la presencia de los precursores y/o porfirinas

en orina sangre y heces.

2do nivel: cuantificar la actividad enzimtica especifica

responsable del mismo.

3er nivel: anlisis del gen que codifica la enzima alterada mediante
tcnicas moleculares con el aislamiento previo del ADN.
1er nivel:
estudio Mtodo del cribado.
Mediante este mtodo se puede evidenciar de modo rpido la
bioqumico. presencia de cantidades anormales de precursores y/o porfirinas,
que indica la existencia de porfiria.
 Orina:
1-Observacin directa de orina bajo una lmpara de fluorescencia.
2- Test de Hoesch: rpido, produce el cambio de color de la orina en
contacto con el reactivo de Ehrlich

Sangre:
1- Cuantificacin de porfirinas totales en sangre tras el proceso de
extraccin con un solvente orgnico en medio cido.
2- Barrido espectrofluorimtrico: dilucin de una alcuota de plasma
en un buffer fosfato/salino, mostrara un pico de emisin de
fluorescencia para cada tipo de porfiria

Heces:
1- Cuantificacin de porfirinas totales en heces tras un proceso de
extraccin con un solvente orgnico en medio cido.
Mtodos cuantitativos
a- Anlisis de precursores. cido deltaaminolevulnico y Porfobilingeno:
muestra de orina de 24 horas recogida en condiciones de refrigeracin a 4C y
protegida de la luz. Su cuantificacin puede llevarse a cabo tanto en columna
abierta de intercambio inico con valoracin final espectrofotomtrica, o
mediante cromatografa lquida de alta resolucin con deteccin de
fluorescencia (mtodo de referencia).
b- Cuantificacin de porfirinas fraccionadas.
1- Determinacin en orina: Uroporfirina, Coproporfirina.
Se realiza, en una muestra de orina de 24 horas recogida en condiciones de
refrigeracin a 4C y protegida de la luz, mediante cromatografa lquida de
alta resolucin con deteccin de fluorescencia
2- Determinacin en sangre: Uroporfirina, Coproporfirina, Protoporfirina.
Muestra de sangre total refrigerada durante su transporte y protegida
asimismo de la luz, mediante cromatografa lquida de alta resolucin con
deteccin de fluorescencia.
3- Determinacin en heces. Uroporfirina, Coproporfirina,
Protoporfirina.
La determinacin se realiza, en una muestra de heces procedente
de una sola deposicin, refrigerada durante su transporte y
protegida de la luz, mediante cromatografa lquida de alta
resolucin con deteccin de fluorescencia.
 Puede llevarse a cabo en muestras de sangre total, en leucocitos totales o
fraccionados (linfocitos) o bien en fibroblastos, segn la enzima de la que se
trate.
La metodologa a emplear puede ser una tcnica
2do NIVEL: espectrofotomtrica/espectrofluorimtrica o bien cromatografa lquida de
alta resolucin con deteccin UVVIS o de fluorescencia.
ESTUDIO Ninguno es tan sensible y especfica como el anlisis del DNA.
ENZIMTICO. En portadores no afectos se pueden producir solapamientos con controles
normales.
Las determinaciones de las enzimas Coproporfiringeno oxidasa y
Protoporfiringeno oxidasa son bastante complejas y slo se realizan en
laboratorios muy especficos.
 Este tipo de estudio requiere la extraccin previa de ADN
3er NIVEL: procedente de una muestra de sangre perifrica. Una vez
obtenido, el anlisis molecular puede llevarse a cabo mediante
ESTUDIO secuenciacin directa del gen, o bien mediante el empleo de una
simple reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
MOLECULAR.
Lista de Tests bioqumicos
tcnicas que Orina: ALA, PBG y porfirinas totales como criterio mnimo.
debe estar Porfirinas fraccionadas mediante HPLC con separacin de
ismeros de Coproporfirina I/III.
disponible en
Heces: Porfirinas totales como criterio mnimo.
todo Porfirinas fraccionadas mediante HPLC con separacin de
Laboratorio de ismeros de Coproporfirina I/III.

Referencia de Eritrocitos: Porfirinas totales como criterio mnimo.

Determinacin de protoporfirina libre.
porfirias.
Plasma: Realizacin del barrido espectrofluorimtrico como
criterio mnimo.
Cuantificacin de porfirinas fraccionadas mediante HPLC.
Tests enzimticos
PBGdesaminasa.
Urodescarboxilasa.
Otras enzimas segn la prevalencia del tipo de porfirias de la zona de
referencia.

Tests moleculares
HMBSgene (Hidroximetilbilano sintetasa/PBGdesaminasa).
UroSgene (Uroporfiringeno sintetasa).
UroDgene (Uroporfiringeno descarboxilasa).
CPOXgene (Coproporfiringeno oxidasa).
PPOXgene (Protoporfiringeno oxidasa).
FECHgene (Ferroquelatasa).
 1. ORINA
Test de Hoesch.
Determinacin de Acido delta aminolevulnico.
Determinacin de Porfobilingeno (PBG).
Determinacin de porfirinas totales.
Cuantificacin de las diferentes porfirinas e ismeros por HPLC.

Estudio 2. SANGRE
bioqumico Test del barrido espectrofluorimtrico.
Determinacin de porfirinas totales.
Cuantificacin de las diferentes porfirinas e ismeros por HPLC.
Determinacin de Protoporfirina en eritrocitos.

3. HECES
Determinacin de porfirinas totales.
Cuantificacin de las diferentes porfirinas e ismeros por HPLC.
 Actividad ALAdeshidratasa.
Estudio
Actividad PBGdesaminasa.
enzimtico
Actividad UROsintetasa.
 HMBSgene (Hidroximetilbilano sintetasa/PBGdeaminasa).

UroSgene (Uroporfiringeno sintetasa).

Estudio UroDgene (Uroporfiringeno decarboxilasa).

gentico
(molecular) CPOXgene (Coproporfiringeno oxidasa).

PPOXgene (Protoporfiringeno oxidasa).

FECHgene (Ferroquelatasa).
 Determinaciones bioqumicas
1. Sospecha de porfiria aguda (PAI, PV, CPH).
20 ml de orina de 24 horas en recipiente de plstico estril. Conservar
a 4C y evitar exposicin a la luz.
5 a 10 ml de sangre recogida en tubo con EDTA. Conservar a 4C y
evitar exposicin a la luz.
MUESTRAS 5 a 10 g de heces de una sola deposicin en recipiente de plstico
estril. Conservar a 4C y evitar exposicin a la luz.
REQUERIDAS Remitir todas las muestras al laboratorio en un plazo inferior a 24
horas
2. Sospecha de porfiria cutnea (PEC, PCT).
Orina, sangre total en tubo con EDTA y heces como se especifica en el
apartado anterior.
3. Sospecha de Protoporfiria eritropoytica (PPE).
5 a 10 ml de sangre recogida en tubo con EDTA. Conservar a 4C y
evitar exposicin a la luz.
Remitir al laboratorio sin congelar en un plazo inferior a 24 horas
 El envo siempre deber ser refrigerado y nunca congelado
Determinaciones Sangre total (5 a 10 cc) recogida con EDTA o heparina como
enzimticas anticoagulante, o bien la toma de una biopsia de piel para la
realizacin de un cultivo de fibroblastos.
 El estudio molecular requiere el empleo de tcnicas de
Determinaciones aislamiento de DNA genmico en sangre perifrica,
seguido de la realizacin de una reaccin en cadena de
moleculares polimerasa (PCR) para amplificacin del propio DNA y
posterior secuenciacin del gen de que se trate.