LLENADO CORRECTO DEL FORMATO

UNICO DE ATENCION (FUA)

DRA. YANINA ROJAS CHAUCA

MEDICO SUPERVISOR DE PRESTACIONES
 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA SOBRE EL LLENADO DEL FORMATO
UNICO DE ATENCION (FUA) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS
DE SERVICIO DE SALUD (IPRESS) PUBLICAS, PRIVADAS O MIXTAS EN
EL MARCO DE LOS CONVENIOS O CONTRATOS APROBADOS POR EL
SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS)
RESOLUCION JEFATURAL 107 2015/SIS
 INSTRUCCIONES PARA EL CORRECTO LLENADO DE FUAS
Se registra 1 prestacin por formato excepto en el caso de prestaciones
preventivas.
En los espacios para llenar se escribir con letra imprenta, mayscula y legible.
Utilizar en lo posible un solo color de tinta de preferencia azul o negro.
Los formatos no deben tener borrones ni enmendaduras.
El llenado del FUA debe ser por duplicado en caso no sea punto de digitacin,
consignando siempre la historia clnica para los procesos de control que el SIS
realice.
En los puntos de digitacin excepcionalmente se puede imprimir solo el original
siempre y cuando garantice la ubicacin del mismo en la historia clnica.
Debe contar con todos los datos solicitados y los sellos correspondiente al personal
que brinda la prestacin
 Anverso del FUA
1. NUMERO DE FORMATO:
NUMERO DE FORMATO
150 15 1876

2. INSTITUCION EDUCATIVA: PLAN DE SALUD ESCOLAR

INSTITUCION EDUCATIVA CODIGO
SAN MIGUEL 2569
INIC PRIM SEC 2 SECCION A TURNO M

3. DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SALUD

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRRESS QUE REALIZA LA ATENCION
4848 CENTRO DE SALUD VISTA ALEGRE
 DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CODIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRRESS QUE REALIZA LA ATENCION

4848 CENTRO DE SALUD VISTA ALEGRE

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCION ATENCION
CODIGO DE LA OFERTA
INTRAMURAL
FLEXIBLE
DE LA IPRESS AMBULATORIA
EXTRAMURAL
ITINERANTE REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

REFERENCIA REALIZADA POR:

N HOJA DE
COD. RENAES NOMBRE DE LA IPRRESS U OFERTA FLEXIBLE REFERENCIA

18585 P.S CAMINO DE REYES 112

4. ASEGURADO :
Tipo y Numero de documento de identidad o carnet de extranjera
Cdigo del asegurado SIS
- Cdigo de DIRESA
- Tipo de seguro (2,3,E o 9)
- N de DNI o Carnet de Extranjera
Apellidos y Nombres
Sexo
Fecha Probable de parto en el caso se brinde atencin de salud a las gestantes
y la fecha real del parto en el caso de las atencin de 054, 055 y 010.
Fecha de nacimiento.
Fecha de fallecimiento.
 N de Historia Clnica.
Etnia.
Salud Materna:
- Gestante
- Purpera
Numero de DNI, Certificado de RNV afiliacin del recin nacido: Solo son registrados
en el caso de atencin de parto o cesrea de una asegurada o usuaria SIS.

5. DE LA ATENCION
Fecha de atencin.
Hora
Unidad productora de servicios (UPS)
 Cdigo de Prestacin: El Llenado es exclusivamente del que brindas la prestacin
Cdigo de prestacin adicionales: se puede registrar 1 o mas prestaciones
preventivas que hayan sido brindas al asegurado o usuario SIS el mismo da.

COD
COD.
PRESTACION(ES)
PRESTA
ADICIONALES

OO1 OO8, 016, 022

Fecha de ingreso, alta y corte administrativo

Reporte vinculado
Concepto prestacional:
- Atencin directa - Traslado
- Cobertura extraordinaria - Sepelio
- Carta de garanta
6. DEL DESTINO DE LA ATENCION DEL ASEGURADO
- Alta
- Cita
- Hospitalizado
- Referido: Emergencia
Consulta externa Nombre del EESS que se refiere
Apoyo al Diagnostico
- Contrarreferido: Nombre del EESS que se contrarrefiere.
- Corte Administrativo
 REVERSO DEL FUA
INSUMOS: Medicamentos
Prescrito
Entregado
Diagnostico
PROCEDIMIENTOS
EXAMEN DE LABORATORIO
FIRMA Y SELLO DEL PERSONAL RESPONSABLE DE FARMACIA O LABORATORIO
FIRMA Y HUELLA DEL ASEGURADO
Cambios simples
pueden hacer
gran diferencia
 ACTIVIDADES PREVENTIVAS
Peso Y Talla:
Es obligatorio el registro de del peso en kg y talla en cm en las prestaciones 001,
002, 009, 118, 119, 017, 904 , 903 y 906.
Gestante:
- Control Pre natal
- Edad gestacional de la Madre
- Altura Uterina
- Presin Arterial
- Parto Vertical ( donde se realice)
- Control de Puerperio: Se registra 1 o 2 asimismo peso, talla, y presin arterial. Se
brinda consejera nutricional y lactancia materna exclusiva. Adems de
tamizaje de salud mental y planificacin familiar.
 ACTIVIDADES PREVENTIVAS
Atencion del Recin Nacido:
- Edad Gestacional : Sem
- Apgar
- Peso
- Talla
- Corte tardo del cordn Umbilical *
 ACTIVIDADES PREVENTIVAS
Del Nio:
- 001: CRED nios de 0 4 aos
- 118: CRED nios de 5 9 aos
- 119: CRED nios de 10 12 aos
- 002: Recin nacido con menos de 2500 gr.
- 005: Consejera Nutricional *
- 007: Micronutrientes**
- 008: Profilaxis antiparasitaria**
- 016: Estimulacin Temprana
- 020: Examen Bucal**
- 021: Medidas Profilcticas**
- 022 : Tamizaje de salud mental
 ACTIVIDADES PREVENTIVAS
Del Adolescente:
- 017: Atencion integral del Adolescente.
- 018: Consejera en planificacin familiar**
- 020: Examen Bucal**
- 021: Medidas Profilcticas**
- 022 : Tamizaje de salud mental
 ACTIVIDADES PREVENTIVAS

VACUNACION
Se colocara el numero de dosis
de la(s) vacuna(s) que se estn
aplicando, de acuerdo al
calendario de vacunacin vigente
PSE : Se revisara el carne de
vacunacin y se marcara si estn
completa o no.
Grupo de riesgo HVB se registra el
cdigo de grupo de riesgo que
pertenece el asegurado
 MEDICINA
056 : CONSULTA MEDICA
FECHA DE ATENCION
FUNCIONES VITALES
MOTIVO DE CONSULTA
EXAMEN CLINICO
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO (Consignar Nombre
de medicamento, dosis, frecuencia
y das de duracin de tratamiento)
SELLO Y FIRMA
 ODONTOLOGIA
020 : EXAMEN BUCAL
CEPILLO DENTAL
PASTA DENTAL
021: PROFILAXIS DENTAL
056: CONSULTA ( Peso y Talla)
057: OBTURACIN Y CURACIN
DENTAL SIMPLE
058 : OBTURACIN Y CURACIN
DENTAL COMPUESTA
059: EXTRACCIN DENTAL
 OBSTETRICIA
009 : CONTRO PRE NATAL
SULFATO FERROSO:
16 32 Sem 30 tabletas
33 36 Sem 15 tabletas
37 40 Sem 7 tabletas
010: ATENCION DE PUERPERIO NORMAL
018: PPFF Colocar la entrega del insumo con
firma y sello de la responsable de la
entrega
024 : DETECCIN DE CNCER DE CUELLO
UTERINO
Procedimiento
Resultado
OTROS SERVICIOS
011 : EXAMEN DE LABORATORIO GESTANTE
Resultado en historia
013 : ECOGRAFIA DE GESTANTES
Resultado en la Historia
061: TOPICO
Procedimiento
071: AYUDA DIAGNOSTICO
Exmenes de laboratorio
Ecografa
Rayos X
GRACIAS POR SU
ATENCION