ASKEP ACCUTE

RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROME
(ADRS)
Pengkajian
Identitas
Keluhan utama
Riwayat penyakit saat ini
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Pengkajian primer
Pemeriksaan fisik
Diagnosa
ketidakbersihan jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi
jalan nafas, peningkatan secret pulmonal, peningkatan resistensi
jalan nafas.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi
alveoli, penumpukan cairan di alveoli, hilangnya surfaktan pada
permukaan alveoli
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak
adekuat, peningkatan secret, penurunan kemampuan untuk
oksigenasi dengan adekuat atau kelelahan.
Kelebihan volume cairan diparu-paru berhubungan dengan edema
pulmonal non kardia
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran
balik vena dan penurunan curah jantung, edema, hipotensi.
Gangguan mobililisasi berhubungan dengan gangguan kesadaran,
agitasi.
Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
yang lama.
1. ketidakbersihan jalan nafas berhubungan dengan
hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan secret
pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas.
intervensi :
Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan
jalan nafas tambahan bila perlu
Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya
Observasi dari penurunan pengembangan dada dan
peningkatan fremitus
Catat karakteristik dari suara nafas
Catat karakteristik dari batuk
Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam,
perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi.
Peningkatan oral intake jika memungkinkan
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
hipoventilasi alveoli, penumpukan cairan di alveoli,
hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli
intervensi :
Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi
atau perubahan pola nafas
Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi
nafas tambahan seperti crakles dan wheezing
Kaji adanya cyanosis
Observasi adanya samnolen, confusion, apatis, dan
ketidakmampuan beristirahat
Berikan istirahat yang cukup dan nyaman
3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
pertukaran gas tidak adekuat, peningkatan secret,
penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan
adekuat atau kelelahan.
intervensi :
Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernafasan
serta pola pernafasan
Kaji tanda vital dan tingkat kesadaran setiap jam
Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji
kecenderungan kenaikan PaCO2 atau
kecenderungan penurunan PaO2
Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas
setiap 1 jam. Catat ada tidaknya suara nafas dan
adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles dan
wheezing
4. Kelebihan volume cairan diparu-paru
berhubungan dengan edema pulmonal non
kardia
intervensi :
Memonitor vital sign, seperti tekanan darah ,
heart rate, denyut nadi (jumlah dan volume)
Hitung intake output dan balance cairan.
Amat insensible loss.
Timbang berat badab setiap hari