You are on page 1of 55

Case Report

Ny. Kornelia Kase/ 41 thn


47-86-03
Identitas
Nama : Ny. Karolina Kase
Tgl Lahir/ umur : 15 08 1976 / 41 thn
Alamat : Kuanfatu,TTS
Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen Protestan
Status : Menikah
MRS : 07/11/2017
Anamnesis
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien Rujukan dari RSUD Soe
dengan diagnosis DOC e.c CVA Hemmoragic dd susp.
Encephalitis dengan keluhan penurunan kesadaran 1 hari SMRS.
Menurut penuturan keluarga pasien, pasien sebelum terjadi
penurunan kesadaran mengeluh nyeri pada bagian kepala
belakang yang sangat hebat selama 4 hari terakhir disertai demam
yang tidak turun. Mual dan muntah disangkal oleh keluarga
pasien.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga Pasien mengaku
pasien terkadang mengeluh nyeri kepala yang hilang timbul
namun tidak mengganggu aktifitas dari pasien
Riwayat Penyakit Keluarga : ( - )
Riwayat Pengobatan : Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien terkadang mengkonsumsi obat puyer 16 dari warung
untuk menghilangkan sakit kepalanya
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit berat
Kesadaran : E1 V2 M2
Tanda tanda Vital :
TD : 140 / 80 mmHg
N : 100x/menit
S : 39,7 c
RR: 28 x/menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosephal
Mata : Conjunctiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Pupil
Anisokor (4mm/3mm), Refleks Cahaya Langsung (-/-)
Hidung : deformitas (-), epistaksis (-)
Mulut : Bibir lembab, Anemis (+)
Telinga : Otorea (-), Perdarahan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Struma (-)
Pemeriksaan Fisik
Dada
Inspeksi : Nafas Spontan, Pengembangan simetris.
Palpasi : dalam batas normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler Ronkhi Wheezing
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -

Jantung : BJ I, II tunggal, reguler, Murmur (-), Gallop (-)


Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus (+) Kesan Normal
Palpasi : Supel, Hepar terasa membesar 2 jari dibawah arcus
costae & Lien tidak teraba
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen
Ekstremitas : Akral hangat, CRT >2 dan Udem tungkai (-/-)
Pemeriksaan Neurologis
Rangsangan Meninges : Kaku Kuduk (-)
Motorik : Sulit Dievaluasi
Sensorik : Sulit Dievaluasi
Refleks Fisiologis :
BPR : Normal
TPR : Normal
KPR : Normal
APR : Normal
Refleks Patologis :
Babinski (-/+)
Oppenheim (-/-)
Chadoks (-/-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : (08/11/2017)
Hb : 3,5 g/dL
RBC : 2,20 x 10^6/uL
Hematokrit : 13,5 %
MCV : 61,4 fL
MCH : 15,9 pg
MCHC : 25,9 g/L
WBC : 8,26 x 10^3/uL
Neutrofil : 53,3 %
Limfosit : 30,5%
Monosit : 15,7 %
Platelet : 138 x 10^3/uL
Malaria : Tidak ditemukan
Pemeriksaan Penunjang
SGPT / SGOT : 16 / 50
GDS : 115 mg/dL
Ureum / Creatinin : 23,54 / 0,78 mg/dL
Natrium : 136 mmol/L
Kalium : 3,6 mmol/L
Clorida : 107 mmol/L
Calcium Ion : 1.000 mmol/L
PT / APTT : 11,5 / 30,1 detik
INR : 1,05
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
Expertisi CT Scan : (9/11/2017)
1. EDH di Parietal konveksitas kanan, dengan ketebalan 2,3
cm yang tampak menyebabkan pendesakan ventrikel
lateralis kanan ke kiri sehingga terjadi midline shift ke kiri
sejauh 0,6 cm
2. Subacute ischemic infarct di cortex subcortex fronto
parietal kanan dan basal ganglia kiri
3. Edema Cerebri
4. Calvaria baik, tulang tulang tak tampak fraktur
Assesment
Observe decrease of Conciousness e.c EDH Parietoocipital
Dekstra
Anemia Berat
Hiperpireksia
Planning
Co. Bedah Saraf
NGT, DC
Diet Cair 6 x 200cc
O2 Simple Mask 6 lpm
Futrolit 1500 cc/24 jam
Ketorolac 2 x 30mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sanmol Infus 3 x 1 gram
PRO CRANIOTOMY setelah perbaiki KU
Co. Ilmu Penyakit Dalam
Transfusi PRC 2 bag / hari
Cek Ig Salmonella, Rapit HIV, Kultur darah dan HBsAg
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : (9/11/2017)
Salmonella typhi IgG : Negatif
Salmonella typhi IgM : Negatif
HbsAg : 0,0 Non reaktif
HIV ONE STEP : Non Reaktif
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Kultur : (13/11/2017)
Follow Up
09 11 2017 Bedah Saraf
S : Bangun setelah rangsang nyeri (+),bicara belum jelas
(+)
O : GCS E2 V4 M5
TD : 120/60 mmHg S : 38,4 c
N : 84x/menit RR : 18x/m
Pupil Anisokor 5mm/3mm, RCL -/+
A : Observe decrease of conciusness + EDH + Anemia Berat
P :
Head up 30
IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
O2 6 Lpm
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sanmol 3 x 1 gr (IV)
MLP 6 x 200 cc
PRO CRANIOTOMY Evakuasi bila KU baik (Hb >10g/dL)
Follow Up
10 11 2017 Bedah Saraf
S :
O : GCS E1 V4 M4
TD : 130/70 mmHg S : 39,0 c
N : 92x/menit RR : 19x/m
Perbaikan KU Transfusi PRC
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
Head up 30
IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
O2 6 Lpm
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sanmol 3 x 1 gr (IV)
Plasminex 3 x 500 mg (IV)
Vit K 3 x 10 mg (IV)
MLP 6 x 200 cc
PRO CRANIOTOMY Evakuasi bila KU baik (Hb >10g/dL)
Co. SpPD
Hasil Konsul Sp.PD
Terimakasih atas kepercayaannya, di Bid. IPD kami dapati pasien
dengan diagnosa Anemia Gravis Hipokrom Mikrositer &
Observasi Febris (IgM salmonella negatif, malaria negatif,
leukosit & Neutrofil Normal) yang dapat disebabkan oleh
gangguan hemostat sentral.
Saran :
Transfusi PRC 2 bag / hari dengan target HB sesuaiTS
Blood smear, ambil sampel sebelum transfusi
Kultur darah
Terapi lain mengikuti TS Bedah saraf
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : (10/11/2017)
Hb : 2,7 g/dL
RBC : 1,75 x 10^6/uL
Hematokrit : 10,8 %
MCV : 61,7 fL
MCH : 15,4 pg
MCHC : 25,0 g/L
WBC : 5,45 x 10^3/uL
Neutrofil : 58,1 %
Limfosit : 34,5%
Monosit : 5,5 %
Platelet : 164 x 10^3/uL
Follow Up
11 11 2017 Bedah Saraf
S : Sudah transfusi 1 bag PRC Demam
O : GCS E2Vx M4
TD : 130/80 mmHg S : 38,6 c
N : 90x/menit RR : 19x/m
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
Head up 30
IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
O2 6 Lpm
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sanmol 3 x 1 gr (IV)
Plasminex 3 x 500 mg (IV)
Vit K 3 x 10 mg (IV)
MLP 6 x 200 cc
FU u/ Transfusi dr. Sp.PD
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : (11/11/2017)
Hb : 4,1 g/dL
RBC : 2,14 x 10^6/uL
Hematokrit : 14,9 %
MCV : 69,6 fL
MCH : 19,2 pg
MCHC : 27,5 g/L
WBC : 9,98 x 10^3/uL
Neutrofil : 78,0 %
Limfosit : 18,3%
Monosit : 4,3 %
Platelet : 103 x 10^3/uL
Follow Up
13 11 2017 Bedah Saraf
S : Sudah transfusi kembali 1 bag PRC
O : GCS E2V2 M4
TD : 140/80 mmHg S : 39 c
N : 100x/menit RR : 24x/m
Urin tampak Pekat
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
Head up 30
Guyur NaCl 0,9 % 1000 cc lanjut IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
O2 6 Lpm
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sanmol 3 x 1 gr (IV)
Plasminex 3 x 500 mg (IV)
Vit K 3 x 10 mg (IV)
MLP 6 x 200 cc
Transfusi
Pemeriksaan
Laboratorium : (13/11/2017)
Penunjang
Hb : 3,9 g/dL
RBC : 2,06 x 10^6/uL
Hematokrit : 14,5 %
MCV : 70,4 fL
MCH : 18,9 pg
MCHC : 26,9 g/L
WBC : 7,06 x 10^3/uL
Neutrofil : 69,5 %
Limfosit : 18,3%
Monosit : 4,3 %
Platelet : 104 x 10^3/uL
Gambaran darah tepi
Eritrosit : Hipokrom, mikrositik, sel polikormatia (-), Normoblast (-)
Leukosit : Kesan Jumlah normal, dominasi netrofil segmen, Blast (-)
Trombosit : Kesan Jumlah menurun, Giant Platelet (+)
Kesan Anemia hipokrom mikrositik & Trombositopenia
Follow Up
14 11 2017 Bedah Saraf
S : Tidak Sadar
O : GCS E2V2 M4
TD : 140/80 mmHg S : 39 c
N : 100x/menit RR : 24x/m
Urin tampak Pekat
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
Head up 30
Guyur NaCl 0,9 % 1000 cc lanjut IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
O2 6 Lpm
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sanmol 3 x 1 gr (IV)
Plasminex 3 x 500 mg (IV)
Vit K 3 x 10 mg (IV)
MLP 6 x 200 cc
Transfusi
Follow Up Bedah Saraf
15 11 2017
S : Tidak Sadar
O : GCS E1V2 M3
TD : 120/70 mmHg S : 40 c
N : 110x/menit RR : 24x/m
Urin masih tampak Pekat
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
Head up 30
Guyur NaCl 0,9 % 1000 cc lanjut IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
O2 8 Lpm
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sanmol 3 x 1 gr (IV)
Plasminex 3 x 500 mg (IV)
Vit K 3 x 10 mg (IV)
MLP 6 x 200 cc
Transfusi PRC
Tiap 6 jam hitung urine & Buang lapor dr. Dony, Sp.BS via WA
Pemeriksaan Penunjang
Albumin : 2,6 mg/L
Elektrolit
Na : 142 mmol/L
K : 3,6 mmol/L
Cl : 115 mmol/L
Follow Up Bedah Saraf
16 11 2017
S : Mulai bangun
O : GCS E3V3 M4
TD : 100/70 mmHg S : 38,8 c
N : 100x/menit RR : 24x/m
Urin masih tampak Pekat
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
Head up 30
Guyur NaCl 0,9 % 1000 cc lanjut IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
O2 8 Lpm
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sanmol 3 x 1 gr (IV)
Plasminex 3 x 500 mg (IV)
Vit K 3 x 10 mg (IV)
MLP 6 x 200 cc
Transfusi PRC
Tiap 6 jam hitung urine & Buang lapor dr. Dony, Sp.BS via WA
Pemeriksaan Penunjang
Ureum : 35,20 mg/dL
Creatinin : 0,51 mg/dL
Elektrolit
Na : 138 mmol/L
K : 3,3 mmol/L
Cl : 115 mmol/L
Calcium ion : 1.060 mmol/L
Follow Up Bedah Saraf
17 11 2017
S : Tidak Sadar, PRC sudah masuk 1 bag
O : GCS E1V4 M5
TD : 130/70 mmHg S : 39,1 c
N : 100x/menit RR : 22x/m
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
Head up 30
Guyur NaCl 0,9 % 1000 cc lanjut IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
O2 8 Lpm
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sanmol 3 x 1 gr (IV)
Piracetam 3 x 3 gram (IV)
Vit K 3 x 10 mg (IV)
Plasminex 3 x 500mg (IV)
Citicolin 2 x 500mg (IV)
MLP 6 x 200 cc
Transfusi PRC
Tolong follow up dari dr. Sp.PD
Tiap 6 jam hitung urine & Buang lapor dr. Dony, Sp.BS via WA
Follow Up Bedah Saraf
18 11 2017
S : Tidak Sadar
O : GCS E1V2 M4
TD : 130/70 mmHg S : 39,1 c
N : 100x/menit RR : 22x/m
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
Head up 30
Guyur NaCl 0,9 % 1000 cc lanjut IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
O2 8 Lpm
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sanmol 3 x 1 gr (IV)
Piracetam 3 x 3 gram (IV)
Antrain 3 x 500mg
Citicolin 2 x 500mg (IV)
Mobilisasi kanan dan kiri
MLP 6 x 200 cc
Transfusi PRC
Tolong follow up dari dr. Sp.PD
Tiap 6 jam hitung urine & Buang lapor dr. Dony, Sp.BS via WA
Follow Up
18 11 2017 Penyakit Dalam
S : Tidak Sadar
O : GCS E1 V2 M4
TD : 130/70 mmHg S : 38,5 c
N : 98x/menit RR : 22x/m
A : EDH parietoocipital Dekstra
Anemia Hipokrom Mikrositer
Ulkus Dekubitus
Inf. Acinetobacter
P :
Inj. Meropenem 3 x 1 g (IV)
Transfusi PRC 2 bag / hari
Rawat luka oleh TS Bedah serta pencegahan ulkus deubitus
Bila Suhu >39c PCT Infus 1000 mg belum turun, injeksi Deksametason 1 ampul
IV
Saran : Co. IRM untuk pencegahan dekubitus dan pneumonia
Inj. Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Terapi lain mengikuti TS Bedah Saraf
Follow Up
19 11 2017 Bedah Saraf
S : Tidak Sadar
O : GCS E1V2 M4
TD : 110/70 mmHg S : 38,4 c
N : 84x/menit RR : 22x/m
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
O2 8 Lpm
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sanmol 3 x 1 gr (IV)
Piracetam 3 x 3 gram (IV)
Antrain 3 x 500mg
Citicolin 2 x 500mg (IV)
Transfusi PRC
Tiap 6 jam hitung urine & Buang lapor dr. Dony, Sp.BS via WA
Pemeriksaan Penunjang
Elektrolit
Na : 138 mmol/L
K : 3,9 mmol/L
Cl : 112 mmol/L
Calcium Ion : 1.070 mmol/L
Follow Up
20 11 2017 Bedah Saraf
S : Tidak Sadar , demam berangsur turun.
O : GCS E1V4 M5
TD : 120/80 mmHg S : 37,7 c
N : 96x/menit RR : 18x/m
Urine Pekat
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
Loading RL 500 cc IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
O2 8 Lpm
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sanmol 3 x 1 gr (IV)
Piracetam 3 x 3 gram (IV)
Antrain 3 x 500mg
Citicolin 2 x 500mg (IV)
Transfusi PRC
Tiap 6 jam hitung urine & Buang lapor dr. Dony, Sp.BS via WA
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : (20/11/2017)
Hb : 3,8 g/dL
RBC : 1,78 x 10^6/uL
Hematokrit : 14,1 %
MCV : 79,2 fL
MCH : 21,3 pg
MCHC : 27,0 g/L
WBC : 5,54 x 10^3/uL
Neutrofil : 42,0 %
Limfosit : 46,4%
Monosit : 10,1 %
Platelet : 52 x 10^3/uL
Follow Up
21 11 2017 Bedah Saraf
S : Tidak Sadar (+) dikatakan mengingat nama dan memaki
maki. PRC masuk 2 bag.
O : GCS E1V3 M4
TD : 140/70 mmHg S : 38 c
N : 90x/menit RR : 20x/m
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
O2 8 Lpm
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sanmol 3 x 1 gr (IV)
Piracetam 3 x 3 gram (IV)
Antrain 3 x 500mg
Citicolin 2 x 500mg (IV)
Follow up Sp.PD mengenai Transfusi PRC
Tiap 6 jam hitung urine & Buang lapor dr. Dony, Sp.BS via WA
Follow Up
22 11 2017 Bedah Saraf
S : mulai bisa bicara. PRC masuk 1 bag.
O : GCS E1V4 M5
TD : 130/80 mmHg S : 37,9 c
N : 94x/menit RR : 20x/m
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
O2 8 Lpm
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sanmol 3 x 1 gr (IV)
Piracetam 3 x 3 gram (IV)
Antrain 3 x 500mg
Citicolin 2 x 500mg (IV)
Follow up Sp.PD mengenai Transfusi PRC
Tiap 6 jam hitung urine & Buang lapor dr. Dony, Sp.BS via WA
Follow Up
23 11 2017 Bedah Saraf
S : mulai bisa bicara. PRC masuk 1 bag.
O : GCS E1V4 M5
TD : 120/70 mmHg S : 38 c
N : 90x/menit RR : 20x/m
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
O2 8 Lpm
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sanmol 3 x 1 gr (IV)
Piracetam 3 x 3 gram (IV)
Antrain 3 x 500mg
Citicolin 2 x 500mg (IV)
Tunggu hasil lab
Tiap 6 jam hitung urine & Buang lapor dr. Dony, Sp.BS via WA
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : (23/11/2017)
Hb : 6,4 g/dL
RBC : 2,67 x 10^6/uL
Hematokrit : 21,7 %
MCV : 81,3 fL
MCH : 24,0 pg
MCHC : 29,5 g/L
WBC : 4,51 x 10^3/uL
Neutrofil : 58,0 %
Limfosit : 30,8%
Monosit : 6,4 %
Platelet : 46 x 10^3/uL
Follow Up
24 11 2017 Bedah Saraf
S : Dikatakan oleh keluarga sudah mulai buka mata. PRC masuk
1 bag. Keputusan keluarga untuk di operasi KELUARGA MENOLAK
O : GCS E2V4 M5
TD : 130/80 mmHg S : 37,8 c
N : 88x/menit RR : 20x/m
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
Loading RL 1000 cc IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
O2 8 Lpm
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
Sanmol 3 x 1 gr (IV)
Piracetam 3 x 3 gram (IV)
Antrain 3 x 500mg
Citicolin 2 x 500mg (IV)
Tunggu hasil lab
Tiap 6 jam hitung urine & Buang lapor dr. Dony, Sp.BS via WA
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : (24/11/2017)
Hb : 8,8 g/dL
RBC : 3,55 x 10^6/uL
Hematokrit : 28,6 %
MCV : 80,6 fL
MCH : 24,8 pg
MCHC : 30,8 g/L
WBC : 5,80 x 10^3/uL
Neutrofil : 55,4 %
Limfosit : 32,2%
Monosit : 9,1 %
Platelet : 59 x 10^3/uL
Follow Up
25 11 2017 Bedah Saraf
S : KELUARGA MENOLAK OPERASI
O : GCS E2V4 M5
TD : 120/80 mmHg S : 38 c
N : 92x/menit RR : 21x/m
A : EDH parietoocipital Dekstra
Tanda Tangan Penolakan
P :
BEDAH SARAF LEPAS RAWAT
DPJP ke Sp.PD
Follow Up
25 11 2017 Penyakit dalam
S :-
O : GCS E2V4 M5
TD : 120/80 mmHg S : 38 c
N : 92x/menit RR : 21x/m
A : EDH menolak OP
Anemia (Hb 8,8 g/dL)
Ulkus Dekubitus
P :
IPD Hb 8,8 sudah cukup tanpa gangguan hemodinamik
Meropenem stop
Di Bidang IPD tidak ada lagi tindakan khusus
Pasien masih demam bisa karena infeksi Ulkus Dekubitus
Pemeriksaan Penunjang
Elektrolit
Na : 135 mmol/L
K : 3,5 mmol/L
CL: 108 mmol/L
Calcium Ion : 1.030 mmol/L
Follow Up
Pada tanggal 26 November 2017 keluarga setuju untuk
dilakukan Operasi dan sudah di laporkan ke Sp.BS.
Tetap transfusi sampai Hb sesuai target, balance cairan tiap 6
jam lapor di dr. Sp.BS
Follow Up
28 11 2017 Bedah Saraf
S :
O : GCS E3 V4 M5
TD : 120/80 mmHg S : 38 c
N : 92x/menit RR : 21x/m
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
Transfusi PRC 2 bag
Cek HB & Elektrolit
Diet Cair 6 x 200 cc
Foto Thoraks dan EKG
Pro Craniotomy evakuasi
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : (28/11/2017)
Hb : 10,6 g/dL
RBC : 4,05 x 10^6/uL
Hematokrit : 33,8 %
MCV : 83,5 fL
MCH : 26,2 pg
MCHC : 31,4 g/L
WBC : 8,11 x 10^3/uL
Neutrofil : 72,6 %
Limfosit : 18,5%
Monosit : 6,2 %
Platelet : 91 x 10^3/uL
Pemeriksaan Penunjang
PT / APTT : 12,5 / 39,5 detik
INR : 1,13
Albumin : 2,5 mg/L
SGPT / OT : 19 / 56 U/L
GDS : 90 mg/dL
Ur/Creat : 7,0/0,40 mg/dL
Pemeriksaan Penunjang
EKG :

Foto Thoraks
Tampak perselubungan pada thoraks dekstra
Kesimpulan Efusi Pleura S
Follow Up
29 11 2017 Bedah Saraf
S :
O : GCS E3 V4 M5
TD : 130/90 mmHg S : 37,8 c
N : 88x/menit RR : 20x/m
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
Siapkan PRC 2 bag
Antibiotik Pre Op Ceftriaxone 1 jam preop
Pro Craniotomy evakuasi
Follow Up
30 11 2017 Bedah Saraf (07.30 pagi)
S : Kesadaran , demam
O : GCS E1V4 M5
TD : 140/90 mmHg S : 39,3 c
N : 100x/menit RR : 22x/m
A : EDH parietoocipital Dekstra
P :
IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
O2 4 Lpm
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Sanmol 3 x 1 gr (IV)
Piracetam 3 x 3 gram (IV)
Ranitidin 2 x 1 amp
Citicolin 2 x 500mg
Ceftriaxon 1 x 1 gr (IV)
Co. Sp.PD untuk hemodinamik
Tiap 6 jam hitung urine & Buang lapor dr. Dony, Sp.BS via WA
Follow Up
30 11 2017 Bedah Saraf (11.40 pagi)
S :-
O : GCS E2V4 M5
TD : 140/90 mmHg S : 39,3 c
N : 100x/menit RR : 22x/m
A : Pro Craniotomy Evakuasi
P :
Kepada Yth. dr. Mariam Sp.PD
Mohon evaluasi dan tatalaksana di bidang TS.
Pasien akan direncakanan Craniotomi Evakuasi.
BTK

dr. Dony, Sp.BS

You might also like