LAPJAG

03/12/2017
Tri Febriasti
No Nama Pasien Diagnosis Tindakan Ruangan
.
1. Ny. S (38 th) Fraktur os phalang Wound toilet Rawat Jalan
1 regio palmar HD 5
sinistra HL 4
Vulnus laseratum Wound dress
digiti 1 manus
sinistra
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 55 th
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DK. Palemsengir RT/RW 02/03 Pelemsengir Todanan
No RM : 01316556
Ruang : B. Salam 1 (B9)
KELUHA
BAK keluar darah
N UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang dari poli RSISA Dengan riwayat Tumor Buli-buli
dengan keluhan Buang air kecil bedarah. Keluhan yang diraskan sebelum
tumor diangkat kencing berdarah sering dirasakan. Kencing berdarah
dirasakan bulan Mei 2017. Keluhan tersebut dirasakan kambuhan-kambuhan
kadang berdarah kemudian warna kencig seperti semula lalu berdarah lagi.
Kencing bercampur darah dari awal mulai kencing hingga akhir kencing.
Belakangan ini sekitar 3 bulan yang lalu pasien mengeluhkan kadang
pipisnya terasa nyeri setiap pasien BAK saat tetesan pipis terakhir. Saat tidur
malam pasien mengaku sering sekali terbangun untuk buang air kecil >3
kali.. BAK tidak puas (+) seperti anyang2an. BAK berpasir (-), Tidak pernah
mengompol. BAB dbn, demam (-),Mual (-) Muntah (-). Merokok (-),
Penurunan BB drastis (-).
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat penyakit traktus urogenital : disangkal
Riwayat trauma Abdomen : disangkal
Dirawat di RS : disangkal
Operasi : Tumor Buli-buli
Riwayat pengobatan TB : disangkal
Sakit yang sama : disangkal
Kemoterapy : 7 kali
 Riwayat Sosial Ekonomi :

Peserta JKN Non-PBI

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi : disangkal.
Diabetes melitus : disangkal.
Penyakit jantung : disangkal.
Asma : disangkal.
Riwayat alergi : disangkal.
Sakit yang sama : disangkal.
Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital

Compos TD : 110/56 mmHg

Tampak sakit mentis Nadi : 68x/menit
ringan
VAS 2 RR : 20 x/menit
GCS E4V5M6
Suhu : 36,0C

PEMERIKSAAN
FISIK
 STATUS GENERALIS
Kepala : Mesocephal
Wajah : Simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-)
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor
Telinga : otorhea (-)
Hidung : Simetris, deformitas (-), rhinorea (-)
Bibir : Simetris, sianosis (-)
Gigi : Lengkap, maloklusi (-), bengkak (-)
Leher : Deviasi trakhea (-), pembesaran KGB (-),
 Thoraks

Inspeksi : Simetris, nafas tertinggal (-), Masa (-), jejas (-)

Palpasi : Fremitus fokal simetris kanan kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+), tidak ada suara tambahan nafas

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Perut cembung, tidak terdapat benjolan di perut bawah supra pubis, Skar
(+), kemerahan (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)

Perkusi : Timpani

Palpasi : massa (-). defans muskular (-); nyeri tekan (-)

 Ekstremitas superior
Jejas -/-
Deformitas -/-
Nyeri tekan -/-
Krepitasi -/-
Extremitas Inferior
Jejas -/-
deformitas -/-
Nyeri tekan -/-
Krepitasi -/-
STATUS
LOKALIS
 Status Lokalis REGIO FLANK
DEXTRA
Nyeri Ketok kostovertebra : (-)
Ballotement : (-)
Nyeri Tekan : (-)
 Status Lokalis REGIO FLANK
SINISTRA
Nyeri Ketok kostovertebra : (-)
Ballotement : (-)
Nyeri Tekan : (-)
Status lokalis : Genitalia Eksterna

Inspeksi : Sirkum sisi (+), OUE tampak di tengah,

Warna penis sama dengan kulit sekitar dan kehitaman.
Palpasi : nyeri tekan (-), Massa (-), pulsasi (-)
Status lokalis : Regio supra pubis

Inspeksi : Tidak tampak adanya massa di dalam

scrotum, scrotum terlihat antara kiri dan kanan,bentuk
bulat, warna sama dengan kulit sekitar dan kehitaman.
Penis terlihat normal .
Palpasi : Tidak teraba benjolan didaerah perut
bawah (supra pubis), nyeri (-), pulsasi (-)
Status lokalis : Regio inguino-Scrotalis

Inspeksi : scrotum sinistra dan dextra tidak tampak kelainan dan warna
sama dengan kulit sekitar.

Palpasi : Testis teraba dalam kantung scrotum sinistra maupun

dextra,teraba testis 1 buah pada kantung scrotum dextra dan sinistra, nyeri (-),
konsistensi kenyal,pulsasi (-)
Rectal Toucher
Inspeksi : kulit perineum tanda inflamasi (-), lesi (-),

Anus : fissura ani (-), hemorrhoid (-), fistel (-)

Rectal Toucher : tonus sphincter ani cukup, ampula rekti tidak

kolaps, mukosa licin, benjolan (-), nyeri tekan (-), BCR (+) Prostat :
L-L 3 cm, sulkus medianus datar, polus anterior tidak teraba, nodul (-),
nyeri tekan, simetris.

Sarung tangan : feses (-), lendir (-), darah (-).

Diagnosis klinis

Hematuria e.c Susp Karsinoma Buli-

Buli
 Parameter Hasil Rujukan

Hemoglobin 12,3 13,2-17,3 g/dl

Hematokrit 36,3 33-45 %

Leukosit 5,30 3,8-10,6 ribu/dl

Trombosit 230 150-440 ribu/dl

PEMERIKSAAN Parameter Hasil Rujukan

PENUNJANG Gula darah sewaktu 86 75-110

Ureum 20 10-50

Creatinin Darah 1,04 0,7-1,3

Natrium 140,4 135-147

Kalium 4,06 3,5-5

Chloride 101,3 95-105

 Parameter Hasil Rujukan

Urine lengkap Warna Kuning

Kejernihan Jernih
Protein Neg <30 (negatif)
Bilirubin Neg <1 (negatif)
Reaksi/ph 6,0 4,8-7,4
Urobilinogen 0,2 <2
Benda keton Neg <5 (Negatif)
Nitrit Neg Neg
Berat jenis 1,015 1,015-1,025
Blood Neg <5 (Negatif)
Leukosit Neg <10 (Negatif)
Mikroskopis
Epitel sel 2-3 5-15
Eritrosit 0-1 0-1
Leukosit 1-2 3-5
Silinder 0 0-1 Hialin
Parasit Neg Neg
 Parameter Hasil Rujukan

Bakteri Positif 1 Negatif

Jamur Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Benang Mukus Positif

Histologi Operasi
Sedian dari buli-buli berupa keping keping jaringan kurang lebih 10 cc warna
putih, konsistensi kenyal.

Mikroskopik menunjukkan kelompok sel sel bentuk bulat Oval agak plemorfik
yang tersusun padat dengan inti berkromatin kasar,nukleoli prominen disertai
mitosis yang sebagian berstruktur kelenjar,tampak menginflitasi kestroma.

Sesuai dengan : Adeno karsinoa berdiferensiasi Moderat.

DIAGNOSIS
PRIMER Adeno Karsinoma Buli-bulu

DIAGNOSIS
SEKUNDER Anemia

DIAGNOSIS
KOMPLIKASI
 PENATALAKSANAAN

Pro Cystoscopy ulang

TERIMAKASIH