LUISA EMERITA JIMENEZ IBAEZ

PROCESO DE ATENCIN DE
Valoracin ENFERMERA
Cliente: RIOS CHIRINGANO SATURNINO
Edad : 64 aos
Sexo : Masculino.
Peso : 58 Kg.
Servicio : Medicina.
N de cama : 03
Domicilio : C.P. Pancha
Procedencia :Tamborapa Pueblo
Fecha de ingreso: 15 04 2016
Hora Ingreso : 11.30 pm
Diagnstico mdico: Anemia moderada.
 VALORACIN POR DOMINIOS
Dominio N1: PROMOCIN DE SALUD.
Paciente adulto mayor de 64 aos ingresa al hospital general de Jan, por
presentar dolor intenso en cefalea, fiebre en un estado inconsciente. No hubo
Familiar para que me brinden informacin ms exacta.
Se observa buen estado de higiene. Piel hidratada, mucosas hmedas, piel
ligeramente plida
Segn historia clnica Manifiesta que no sufre de alergia alguna.

Dominio N2: NUTRICIN.

Actualmente se encuentra con NPO, con colocacin de sonda nasogstrica a

gravedad, no presenta vmitos.
Abdomen blando depresible
Ruidos hidroareos presentes y normales a la auscultacin
Dominio N3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO.

Paciente presenta ruidos respiratorios claros sin presencia de secreciones,

tiene colocado una sonda Foley para eliminacin de orina.

Dominio N4: ACTIVIDAD/ REPOSO.

Paciente en cama en reposo absoluto, sus actividades estn disminuidas

debido a la gravedad de la enfermedad, no puede moverse con facilidad en la
cama que se encuentra.

Se observan signos de cansancio, fatiga e irritabilidad.

Dominio N5: PERCEPCIN/ COGNICIN.

Paciente no obedece rdenes se en cuenta en mal estado general.

Dominio N6: AUTO PERCEPCIN.

Paciente no habla por su mismo estado que esta.

Dominio N7: ROLES/ RELACIONES.
Adulto mayor, prcticamente abandonado, no cuenta con miliar a
lado para sus posibles necesidades.

Dominio N8: SEXUALIDAD

Paciente masculino, sin problemas de identidad sexual.

Dominio N9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS

Paciente se encuentra, en estado de coma, no responde, tiene taquicardia

(28 lat. x min) no ha afrontado adecuadamente su estado de salud, por
desconocimiento.

Dominio N10: PRINCIPIOS VITALES

Paciente practica la religin catlica.

Dominio N11: SEGURIDAD/ PROTECCIN

Se observa que no tiene familiares como para que le brinden apoyo en las
necesidades que l lo requiera.

Dominio N12: CONFORT

Paciente en estado inconsciente.

se realiza el arreglo de cama
Se le administro sus alimentos at raves de sonda nasogstrica

Dominio N13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Paciente de sexo masculino, se encuentra en la etapa del adulto mayor.

 ESQUEMA DE VALORACIN
DOMINIO DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

No se logra recoger datos Dficit de conocimiento

Promocin de la salud del mismo por motivo del sobre cuidados de
estado en que se encentra internamiento

Se encuentra con NPO,

Nutricin con colocacin de sonda Prdida de peso
nasogstrica a gravedad

Paciente tiene colocado

Dificultad para orinar
Eliminacin una sonda Foley para
eliminacin de orina.
 Paciente en cama en
Actividad/Reposo Inmovilizacin
reposo absoluto

Paciente no se puede
determinar el dolor por
Confort que no responde Dolor agudo
DIAGNSTICOS

Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto R/C

procedimiento invasivo de colocacin de sonda
nasogstrica.
PLANIFICACIN
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTO RESULTADO
ESPERADO

Riesgo de Paciente * Valorar el La valoracin Valoracin

estado nutricional, permite nutrional
desequilibr ser capaz
nutricional. determinar el estado 0 1 2 3 4 5
io de nutricional del
nutricional mantener paciente y actuar
por estable su acorde a las
necesidades
defecto estado
R/C nutricional * Cuidados de metablicas. Cuidados de la
la sonda sonda
procedimie mediante nasogstrica. 0 1 2 3 4 5
nto los Los cuidados de una
sonda nasogstrica
invasivo - cuidados permite disminuir el
colocacin de riesgo de infeccin al Nutricin
de sonda enfermera * Hidratacin y paciente.
parenteral.
nutricin
nasogstri durante su parenteral. 0 1 2 3 4 5
ca. hospitaliza La nutricin parenteral
cin. permite mantener un
EJECUCIN
Se logr realizar las intervenciones de enfermera para el mejoramiento de
la salud del paciente sin ninguna complicacin fuera de su diagnstico. Y
ellas fueron las siguientes:
Valoracin de funciones vitales
Valoracin del dficit de conocimientos.
No se logr brindar Educacin en salud sobre cuidados de internamiento
Al familiar ya que el paciente se encontraba solo.
Colocar al paciente en una posicin cmoda.
 EVALUACIN
La situacin problema se obtuvo al primer contacto con el personal de salud
ya que con el paciente no se logr conversar, y tambin no haba ningn
familiar se encontraba solo el paciente. De esa manera se obtuvo todos los
datos necesarios para la elaboracin del presente proceso.
En la fase de recoleccin de datos las tcnicas e instrumentos que se
emplearon fueron la observacin, auscultacin , historia clnica, hojas de
laboratorio.

El tratamiento y las indicaciones son prescritos por el mdico y se obtuvo sin

dificultad de la historia clnica.

Los diagnsticos se han formulado priorizando los problemas reales y

potenciales identificados en el paciente.
La planificacin de las actividades se organiz priorizando las necesidades
del paciente.
La ejecucin de las actividades programadas se desarrollaron sin ninguna
dificultad.