Cefalias

Importncia Clnica

Prof. Dr. Jos Geraldo Speciali

Prof. Associado de Neurologia da Faculdade de

Medicina de Ribeiro Preto
 ADO E EVA
EXPULSOS DO PARASO

Michelangelo
Capela Sistina
 Mecanismos de Origem das Cefalias

Nem todas as estruturas da cabea so sensveis dor.

So relativamente insensveis a dor:

parnquima cerebral;

pequenas artrias da superfcie.

Os receptores para a dor

localizados nas estruturas
sensveis so estimulados
por dilatao, contrao
dos vasos sanguneos
 Anatomia

Qualquer situao que provoque alteraes

em algumas dessas
estruturas pode levar dor de cabea.
 Cefalias :
Classificao
I. Segundo a etiologia
I.a Cefalias primrias
I.b Cefalias secundrias

II. Segundo a instalao da dor

II.a Cefalias explosivas
II.b Cefalias agudas.
II.c Cefalias subagudas
II.d Cefalias crnicas
recidivantes
persistentes
 CEFALIAS
PRIMRIAS
1. Enxaqueca com aura
sem aura

2. Cefalia tipo tensional episdica (frequente/infrequente)

crnica

3. Cefalias em salvas e outras cefalalgias trigemino-

autonmicas

4. Cefalias diversas no associadas a leso estrutural

(idioptica em facadas, por estmulo frio, de esforo, da atividade
sexual )
 Cefalias secundrias
5. Headache attributed to with head and neck trauma
6. Headache caused by or associated with cranial and
cervical vascular disorders
7. Headache attributed to non-vascular intracranial
disorder and other causes
8. Headache attributed to or associatd with substances or their
withdrawal
9. Headache associated with infection
10. Headache attributed to metabolic and non-infectious
systemic disorders
11. Headache or facial pain attributed to disorder of cranium,
neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other
facial or cranial structures
12. Headache attributed to psychiatric disorders
13. Cranial neuralgias and central causes of facial pain
14. Headache not classicable
 Cefalias Primrias
1.1 Migrnea sem aura 9% ( 7-11)
1.2 Migrnea com aura 6% ( 5-8)
2.1 Cefalia tipo tensional episdica 66% ( 62-69)
2.2 Cefalia tipo tensional crnica 3% ( 2-5 )
3.1 Cefalia em salvas 0,1% ( 0-1 )
4.1 Cefalia idioptica em facadas 2% ( 1-4 )
4.2 Cefalia por compresso externa 4% ( 3-6 )
4.3 Cefalia por estmulo frio 15% (12-17 )
4.4 Cefalia benigna da tosse 1% ( 0-2 )
4.5 Cefalia benigna do esforo 1% ( 0-2 )
4.6 Cefalia associada a atividade sexual 1% ( 0-2 )
 CEFALIAS
SECUNDRIAS
Cefalia da ressaca 72%
Cefalia da febre 63%
Cefalia metablica 22%
Cefalia do nariz e dos seios paranasais 15%
Cefalia postraumtica 4%
Cefalia por drogas 3%
Cefalia ocular 3%
Cefalia da coluna cervical 1%
 Alertas em Cefalia
DADOS NA HISTRIA ALERTAS

Idade Cefalias secundrias na terceira idade

A primeira cefalia
Mudana de padro em relao s crises
anteriores
Mudana de padro da aura ou aura atpica
Modo e circunstncias de instalao e
Incio sbito e/ou recente
evoluo
Desencadeada por esforo fsico e atividade
sexual
Evoluo progressiva
Piora com a postura
Intensidade (usar escala analgica e visual) A pior cefalia
Febre
Nuseas e vmitos
Sintomas neurolgicos focais
Sintomas associados
Distrbio da conscincia
Descarga nasal purulenta
Queixas visuais
Histria de cncer, SIDA, trauma, glaucoma
Antecedentes
e outras doenas sistmicas
 Alertas em Cefalia

EXAME FSICO ALERTAS

Presso arterial Elevao sbita (acima de 25%) da PA
Temperatura Febre

Percusso Seios da face

Presena de pontos dolorosos (seios da face)
Palpao do crnio Arterias temporais superficiais

Ausculta Arterias cartida e globo ocular

Otoscopia
 Alertas em Cefalia
EXAME NEUROLGICO ALERTAS

Conscincia Alterao
Edema de papila, distrbio da motricidade
Nervos cranianos
ocular, anisocoria. Paralisia facial.
Motricidade

Sensibilidade Sinas focais

Coordenao

Reflexos Assimetrias, sinal de Babinski

Pesquisa de sinais menngeos Rigidez de nuca e outros sinais menngeos

 Alertas em Cefalia

A primeira ou pior cefalia

Hemorragia subaracnide
Meningite
Leso estrutural com efeito de
massa

Neuroimagem
Exame de LCR
 Alertas em Cefalia

Incio aps os 50 anos

Arterite temporal
Leso estrutural com efeito de
massa

VHS
Neuroimagem
 Alertas em Cefalia

Incio sbito
Hemorragia subaracnide
Leso estrutural com efeito
de massa

Neuroimagem
Exame de LCR
 Alertas em Cefalia

Cefalia refratria e progressiva

Leso estrutural com efeito de
massa
Hematoma intracraniano
Abuso de analgsicos

Neuroimagem
 Alertas em Cefalia

Anormalidades ao exame neurolgico

Leso estrutural com efeito de massa
Mal-formao arteriovenosa
AVC
Vasculite

Exames laboratoriais
Neuroimagem
 Alertas em Cefalia

Febre ou sinais de doena sistmica

Meningite, encefalite
Infeco sistmica
Doenas do colgeno

Exames laboratoriais
Exame de LCR
Neuroimagem
 Alertas em Cefalia

Histria de cncer ou AIDS

Meningite
Abscesso cerebral
Tumores primrios ou metastticos

Exames laboratoriais
Exame de LCR
Neuroimagem
 Cefalia na Emergncia

Pacientes com baixo risco para cefalia secundria

- Jovem
- Com cefalia pregressa e/ou histria familiar
- Alerta, orientado, com capacidade de deambular
- Exame neurolgico repetidamente normal
- Sem febre
- Sem qualquer evidncia de irritao menngea
 Cefalia na Emergncia
Pacientes com elevado risco para cefalia
secundria

- Papiledema
- Alterao da conscincia e/ou orientao
- Sinais neurolgicos focais
- Sinal de Babinski mesmo que duvidoso

PS : Tomografia computadorizada craniana normal no exclui

pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites
 Alguns Nmeros da Cefalia

RASMUSSEN (1995): 5% a 10% da populao procura mdicos

intermitentemente, por cefalia
FERRI DE BASTOS & NITRINI (1996): Cefalia o terceiro
diagnstico mais comum (10,3%) em ambulatrios de clnica geral

FERRI DE BASTOS & NITRINI (1996): Cefalia o diagnstico mais

comum em ambulatrios de neurologia (28,5%)
SPECIALI et al (1992): no ano de 1990, um total de 1270 pacientes
procuraram a Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas (UE)
com queixa principal de cefalia
BIGAL, 2000 : No ano de 1996, 0,9% dos atendimentos na UE foram
conseqentes a cefalia enquanto queixa principal
Cefalia nos Postos de Sade

Porcentagem de pacientes que procuram Posto

de Sade com queixa de cefalia 9,3%

Causas : Migrnea 45,1

Cefalia tipo tensional episdica 7,7
Febre 15,7
Pico hipertensivo 11,0
Sinusite 7,8
Substancias 4,6
Outros 8,1
MIGRNEA
 Fatores Precipitantes:

jejum ou falta de uma das refeies

reduo ou excesso de horas dormidas
fadiga, odores
distrbios emocionais
alteraes dos nveis hormonais (menstruao)
mudanas de clima e altitude
bebidas e alimentos.
Aspectos Epidemiolgicos
das Cefalias Primrias
 PRDROMOS DA ENXAQUECA

Estado Mental : depresso, euforia,

irritabilidade,hiperatividade, sonolncia,
falante, inquietude

Neurolgicos : foto/fonofobia, hiperosmia,

bocejos, dificuldade de concentrar-se

Gerais : sensao de frio, desejos

alimentares,anorexia, diarria/constipao,
reteno de fluidos, sede, indolncia
A MULHER
QUE CHORA

Picasso
MIGRNEA COM AURA

Enxaqueca clssica

AURA: o conjunto de manifestaes neurolgicas de origem

central, que podem ou no estar relacionados cefalia,surgindo
antes ou durante a crise ou mesmo em sua ausncia,com durao
de at uma hora.

Sintomas Neurolgicos aps 5 a 20 min CEFALIA

Exemplos de aura: Alteraes visuais; distrbios da fala e da

linguagem; parestesias das mos; distrbios auditivos.

*Aura de migrnea sem cefalia

 Migrnea - Aura
ENXAQUECA COM AURA
( disfuno cortical e/ou do tronco cerebral )

Desenvolve-se de modo gradual em 5-20 minutos

Dura menos de 60 minutos

Seguida imediatamente aps ou no mximo em uma hora

da cefalia tpica

A cefalia pode no existir ou surgir antes, durante ou

aps
 ENXAQUECA : clnica e
diagnstico diferencial
ENXAQUECA COM AURA

Aura tpica : visual

sensitiva
motora
disfsica
Aura basilar : disartria
vertigem
tinitus
hipoacusia
ataxia
parestresia bilateral
paresia bilateral
alteraes da conscincia
 Michelangelo
Parte de

O JUIZO FINAL

Capela Sistina
 ENXAQUECA SEM AURA
Durao das crises de 4 a 72
horas
Pelo menos 2 ( dois ) de
Unilateral
Pulstil
Intensidade moderada ou severa
Agravada por atividade fsica
Pelo menos 1 ( um ) de
Nuseas e/ou vmitos
Foto e fonofobia
Acrescidos de
Exames clnico e neurolgico normais
 Diagnostico da Migrnea

Sua dor de cabea:

mais forte em um dos lados da cabea ?
sim no
pulstil (latejante) ?
sim no
Atrapalha suas atividades normais ?
sim no
Piora com atividade fsica ?
sim no
 Diagnostico da Migrnea

Durao das crises:

Duram de 4 a 72 horas ?
sim no

Durante as crises:
Luz e som incomodam ?
sim no
Voc sente nuseas ou apresenta vmitos ?
sim no
 AVALIAO DA INTENSIDADE DA DOR

Se voc pudesse dar uma nota de 0 a 10 para a sua dor de cabea, na qual 0
nenhuma dor e 10 seria a pior dor que voc pudesse sentir, qual seria ?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nos ltimos 6 meses, se voc pudesse dar uma nota para o quanto a sua dor de
cabea interferiu globalmente em suas atividades de lazer, sociais e familiares,
onde 0 seria nenhuma interferncia e 10 seria a extrema interferncia quando voc
estivesse com dor, qual seria ?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nos ltimos 6 meses , se voc pudesse dar uma nota para o quanto a sua dor de
cabea interferiu na sua capacidade de trabalhar , onde 0 seria nenhuma e 10
seria a extrema interferncia, quando voc estivesse com dor, qual seria ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Perdas e faltas devido Migrnea nos
Funcionrios do Hospital das Clinicas de
Ribeiro Preto
Faltas e horas no trabalhadas / ms
Quem somos, de onde viemos para onda vamos ? Gaugin
 Enxaqueca CTT episdica CTT crnica
Aura sim ou no no no
Lateralidade uni ou bilateral bilateral bilateral
Localizao fronto-temporal holoraniana/occipital occipital
Intensidade moderada/severa aca/moderada idem
Carter pulstil presso presso
Atividade fsica piora pode melhorar indiferente
Nusea/vomito sim no no
Foto/fonofobia sim no no
Durao 4 a 72 horas 30min a 7 dias > 15 dias ao ms
Fator desencadeante sim sim (diferentes) idem
Histria familiar sim menos freqente idem
Perodo menstrual agrava no agrava no agrava
Cefalias em Salvas
Cefalias em Salvas
 Migrnea Cefalia em salvas

Aura sim / no no
Localizao fronto-temporal orbitria => hemicrnica
Lateralidade unilateral alternante sempre do mesmo lado
Intensidade moderada ou severa insuportvel
Carter pontadas pulstil urente, presso
Freqncia algumas por ms/ano 2 a 3 diria
Durao 4 a 72 horas 30 a 60 min
Instalao gradual em 1 a 2 horas aguda em minutos
Sinais autonmicos gastro-intestinais outros
Predomnio por sexo feminino (3:1) masculino (9:1)
Fatores desencadeantes vrios lcool
Hipersensibilidade cortical

- Deficincia de Magnsio ( Ramadan e col, Headache,

1989; 29:416-19)
- Disfuno mitocondrial

- xido Ntrico

- Aumento de aspartato e glutamato

( Welch e col. Headache, 1990; 8 : 817-28)

- Disfuno dos canais de Clcio tipo P/Q

(cromossoma 19p13 na migrnea hemiplgica familiar)
(Joutel e col, Nature Genetics, 1993; 5:40-5)
DISFUNO NEUROVASCULAR NA
MIGRNEA

Estmulos exgenos ou endgenos

Hiperexitabilidade enceflica
Predisposio gentica

premonitrios aura dor sintomas gastro-

intestinais
DISFUNO NEUROVASCULAR NA
MIGRNEA

Ativao de reas
inespecficas e
especficas (locus
cerleos e ncleo
dorsal da rafe,
origem da crise
mas no da dor)

Dienner e col, 1995

DISFUNO NEUROVASCULAR NA MIGRNEA

Aura
- Fluxo sangneo cerebral ( Olesen e col,
Ann. Neurol. 1990; 28 : 791-8. Woods e col N.Eng.J.Med. 1994; 331 :
1689-92)

- Depresso alastrante de Leo ( Leao, J.

Neurophysiol. 1944; 7 : 359-90 )

- Estimulao direta occipital

- Estimulao via Locus coeruleus
(Goadsby e col. Brain Res,1983; 278 : 175-83 )
 Migrnea: Hipteses Combinadas
Vasos intracranianos

Crtex Vasodilatao
DOR
Serotoninrgico
xido ntrico
Parassimptico

Tlamo Neuropeptdeos
Gnglio
Trigeminal

Gatilho do ataque
Ativao do nervo sensitivo

Gerador ? Transmisso da dor

 DISFUNO NEUROVASCULAR NA
MIGRNEA

Caminhos da dor
- Inflamao neurognica => tronco cerebral =>
tlamo (via trato V- talmico e formao
reticular mesenceflica ) => crtex =>
conscincia
1o. neurnio - gnglio de Gasser
2o. neurnio - ncleo do trigmeo +
substancia gelatinosa de Rolando C1-2
3o. neurnio - ncleos talmicos ( regio ventro
basal e ncleos mediais )
Crtex - local desconhecido
 Cefalias em Salvas

PET durante crise de cefalia em salvas ( May et al, Lancet, July, 1998 )
 CEFALIAS PRIMRIAS
Tratamento da Migrnea

Da crise

Profiltico

Situaes especiais
 CEFALIAS PRIMRIAS
Tratamento da Migrnea

Da crise
Prdromo = metoclopramida + AINEs
Aura = bloqueadores dos canais de calcio,
furozemida, metoclopramida + AINEs
Cefalia = especficos, no-especficos
Nuseas e/ou vmitos = metoclopramida,
neurolpticos
 CEFALIAS PRIMRIAS
Tratamento da Migrnea

Profiltico

Bloqueadores dos canais de clcio

Beta-bloqueadores
Antidepressivos
Antiepilpticos
Antiserotonnicos
 CEFALIAS PRIMRIAS
Tratamento da Migrnea

Situaes especiais

Gravidez
Migrnea menstrual (da crise, profilaxia intermitente)
Migrnea e anticoncepcional
Na emergncia
 CEFALIAS PRIMRIAS
Tratamento da Cefalia do Tipo Tensional

Fatores desencadeantes e mantenedores

Terapia no farmacolgico
Tratamento farmacolgico
 CEFALIAS PRIMRIAS
Tratamento das Cefalias em Salvas

Da crise

Profiltico

Fatores desencadeantes e mantenedores

CEFALIA
CRNICA
DIRIA
(CCD)
 CRITRIOS DIAGNSTICOS
Cefalia em 15 dias ou mais por ms

Durao maior que 4 horas por dia

(exclui-se Cefalia em Salvas,
Hemicrania Paroxstica Crnica,
Nevralgia do Trigmeo )

Quadro perdurando mais de 3 meses

 CEFALIAS PRIMRIAS
Cefalia Crnica diria

Migranea Transformada (Crnica)

Cefalia do Tipo Tensional Crnica

Cefalia Crnica Diria de Incio Sbito

 CEFALIAS PRIMRIAS
Cefalia Crnica diria

Facilitadores do aumento da
freqncia de crises

Abuso de analgsicos
Evoluo natural
PERIAQUEDUCTAL GRAY MATTER DYSFUNCTION
IN MIGRAINE : CAUSE OR THE BURDEN OF
ILLNESS
Welsh KMA, Nagesh V,Aurora S, Gelman N.
Headache, 2001; 41:629-637

Homeostase do ferro
na substancia periaquedutal
est seletivamente,
persistentemente e progres-
sivamente diminuda nos
migranosos e nos com
CCD, possivelmente causada
por repetidos ataques de
cefalia
 CEFALIAS PRIMRIAS
Cefalia Crnica diria

Tratamento
Da sndrome dolorosa
Da sndrome de abstinncia

Ambulatorial
Internao
 Prof. Dr. Jos Geraldo
Speciali

Prof. Associado de Neurologia da Faculdade

de Medicina de Ribeiro Preto

speciali@netsite.com.br