Afasia es una alteración en la capacidad para utilizar el
lenguaje (Bein y Ovcharova,1970) Un déficit en la comunicación verbal resultante del daño cerebral (Hécaen, 1977) Una pérdida adquirida en el lenguaje como resultado del algún daño cerebral y que se caracteriza por errores en la producción (parafasias), fallas en la comprensión y dificultad para hallar palabras (anomia) (Kertesz, 1985) O simplemente una pérdida o trastorno en el lenguaje causada por un daño cerebral (Ardila y Benson, 1996). La afasia es, en consecuencia, una alteración adquirida en el lenguaje oral. Las afasias pueden presentarse durante o después de la adquisición del lenguaje. Hay dos tipos diferentes de anormalidades en el lenguaje infantil: 1) La disfasia de desarrollo o un retardo o trastorno en la adquisición normal del lenguaje (Woods, 1985a) 2) La fasia infantil, que es una pérdida del lenguaje resultante de algún tipo de daño cerebral, producido antes de que haber alcanzado su adquisición completa (Woods, 1985b). TIPOS DE AFASIA Y SUS CARACTERÍSTICAS ¿QUÉ ES UNA PARAFASIA? La parafasia es un tipo de afasia caracterizada por la producción no intencional de sílabas, palabras o frases durante el habla. Se trata de la sustitución de palabras no evocadas por otras.
Fonémica: Reemplaza un fonema por otro, una palabra por otra
que se parece en los fonemas que la componen. Ejemplo: "látiz" por "lápiz". Semántica: Sustituye la palabra por otra palabra que pertenece al mismo campo semántico. Ejemplo: decir "silla" al querer decir "mesa". Cuando la palabra olvidada y la evocada se parecen en su significado. Ejemplo: "jersey" por "abrigo". Verbal: Sustituye la palabra por otra palabra real que no pertenece dentro del campo semántico. Ejemplo: decir "auto" al intentar decir "lápiz". Circunloquio: Se define la palabra olvidada. Ejemplo: decir "lo que se pone cuando hace frío" en vez de "abrigo". SÍNDROMES AFÁSICOS PERISILVIANOS
Se caracterizan por un defecto grave en el
lenguaje repetitivo y, desde el punto de vista anatómico, los sitios de las lesiones se localizan en torno a la cisura de Silvio del hemisferio izquierdo. AFASIA DE BROCA En principio, la afasia de Broca (síndrome triangular- opercular) fue denominada por Broca como afemia y se le conoce como: Afasia motora eferente o cinética (Luria, 1966, 1970), Afasia expresiva (Hécaen y Albert, 1978; Pick, 1913; Weisenburg y McBride, 1935), Afasia verbal (Head, 1926), Afasia sintáctica (Wepman y Jones, 1964) O afasia de Broca (Nielsen, 1938; Brain, 1961; Benson y Geschwind, 1971; Benson, 1979; Lecours et al., 1983). CARACTERÍSTICAS
Este tipo de afasia se caracteriza por un lenguaje
expresivo no fluido, pobremente articulado, compuesto por expresiones cortas y agramaticales y producido con gran esfuerzo.
El lenguaje expresivo está compuesto en esencia
por sustantivos, con una marcada deficiencia o ausencia de estructura sintáctica y afijos (agramatismo). En ocasiones, sólo se observa un ligero “acento extranjero”. El nivel de comprensión del lenguaje es siempre superior a la producción verbal, aunque nunca normal, especialmente en relación con la comprensión gramatical.
Los pacientes con afasia de Broca identifican con
facilidad objetos o partes del cuerpo, pero si se les pide que señalen muchos objetos o partes del cuerpo en un orden determinado sólo logran hasta 2 o 3 elementos.
Asimismo, presentan fallas notorias en la comprensión
de las estructuras gramaticales del lenguaje. Sin embargo, el déficit en la producción gramatical es más agudo que su defecto en la comprensión. La repetición es inadecuada, con desviaciones fonéticas y parafasias fonológicas, simplificaciones de los conjuntos silábicos y repeticiones.
A pesar de esta dificultad, el lenguaje repetitivo puede ser
superior al lenguaje espontáneo.
Es interesante observar que hay un defecto selectivo en la
repetición de estructuras gramaticales, ausentes también en su lenguaje espontáneo. Así, por ejemplo, cuando al paciente se le pide que repita la frase “el niño camina por la calle” puede decir solamente “niño camina calle”, omitiendo los elementos que tienen una función puramente gramatical.
En ocasiones, sólo puede repetir los elementos nominativos
(como “niño, calle”). La producción de series automáticas (contar, enumerar los días de la semana, etc.) es superior al lenguaje espontáneo.
El canto también mejora con frecuencia la
producción verbal en estos pacientes; sin embargo, es poca la generalización entre el canto o el lenguaje automático y la producción espontánea. La mayoría de los pacientes con afasia de Broca tienen muchas dificultades para leer en voz alta, pero su nivel de comprensión es muy superior a su nivel de lectura.
La escritura (con cualquiera de las dos manos)
está seriamente alterada. Por lo común, se realiza con letras grandes, un tanto deformadas, con errores en el deletreo y omisión de letras. AFASIA DE CONDUCCIÓN
La afasia de conducción o síndrome parietal-insular ha
sido también conocida como afasia motora cinestésica o aferente (Luria, 1966, 1980) Afasia central (Goldstein, 1948) Afasia de conducción eferente (Kertesz, 1985) Afasia de conducción suprasilviana (Von Keyserlingk et al., 2001) O simplemente como afasia de conducción (Benson y Ardila, 1994,1996; Benson, 1979; Hécaen y Albert, 1978; Lecours et al., 1983; Wernicke, 1874) CARACTERÍSTICAS Se define como una afasia caracterizada por un lenguaje espontáneo relativamente fluente, buena comprensión y pobre repetición con presencia de parafasias literales. Benson et al., (1973) señalan tres características básicas y cinco secundarias de la afasia de conducción; las básicas son: 1. Lenguaje conversacional fluente pero parafásico. 2. Comprensión casi normal. 3. Alteraciones importantes en la repetición. Las secundarias son: 1) Defectos en la denominación —desde la contaminación parafásica hasta la incapacidad total para producir la palabra apropiada— 2) Trastornos en la lectura —la comprensión es muy superior a la lectura en voz alta— 3) Alteraciones en la escritura —desde defectos leves en el deletreo hasta una agrafia grave— 4) Apraxia ideomotora. 5) Anormalidades neurológicas —cierta hemiparesia derecha y pérdida de sensibilidad cortical—. La posibilidad de que haya varios mecanismos susceptibles de originar defectos en la repetición ha llevado a la postulación de diferentes formas de afasia de conducción, cada una de ellas capaz de originar defectos en la repetición: eferente-aferente (Kertesz 1979, 1985), o reproducción-repetición (Shallice y Warrington, 1977; Caplan et al., 1986).
El tipo eferente-reproducción, implica la organización
fonológica y la representación de las palabras y se relaciona con daño parietal e insular. El tipo aferente-repetición, se refiere a defectos en la memoria verbal a corto plazo, afecta la repetición de secuencias largas y aparece como consecuencia de daño del lóbulo temporal. El paciente presenta un número excesivo de parafasias fonológicas, sobre todo durante las tareas de repetición. El lenguaje espontáneo puede fluctuar y ser fluido, pero en otras ocasiones es no-fluido, parafásico y difícil de producir.
El paciente puede expresar una o varias frases sin
mayor dificultad, pero al llegar a una palabra en particular puede ser incapaz de continuar.
Estrictamente hablando, este problema se podría
considerar como una afasia fluida o una afasia no fluida, aunque suele interpretarse como una forma de afasia fluida. El paciente puede presentar desviaciones fonéticas y parafasias verbales, pero casi todos de los cambios en el lenguaje oral corresponden a parafasias fonológicas.
Las parafasias se observan con más frecuencia
durante la repetición, sobre todo cuando se repiten seudopalabras, palabras de composición fonológica compleja y palabras de baja frecuencia. CARACTERÍSTICAS
Los pacientes con afasia de conducción muestran algunas
características que merecen ser reconsideradas. Para empezar, presentan aproximaciones sucesivas a la palabra buscada y se auto-corrigen señalando que la imagen acústica de la palabra se encuentra preservada.
Más aún, reconocen fácilmente palabras correctas y erróneas.
Algunas veces son totalmente incapaces de producir una palabra dentro de su lenguaje espontáneo o repetitivo, y un momento después pueden expresarla sin ningún esfuerzo aparente (Benson y Ardila, 1994). El lenguaje conversacional es fluido, pero la cantidad de lenguaje producido es menor que en la afasia de Wernicke. El paciente no sólo produce menos lenguaje, también hay más pausas, titubeos, aproximaciones y autocorrecciones en la producción de palabras. En general, su producción tiene una cualidad interrumpida, disprosódica.
La comprensión del lenguaje es sorprendentemente buena.
En algunos casos es casi normal; en otros, sus alcances están limitados a la comprensión de estructuras gramaticales complejas o expresiones con múltiples frases. En general, el nivel de comprensión en la afasia de conducción es adecuado para el lenguaje conversacional (Benson y Ardila, 1996). En contraste con su buen nivel de comprensión, el paciente muestra problemas evidentes en su lenguaje repetitivo.
La repetición se caracteriza por aproximaciones con múltiples
parafasias fonológicas, pero si se le pide que repita números o nombres de colores puede expresar sustituciones verbales.
Si fracasa en la repetición de una palabra o una frase, el
paciente puede producir una excelente parafasia semántica. Igualmente, será incapaz de repetir una palabra o una frase, pero la expresará con facilidad en un contexto conversacional diferente. Los pacientes con afasia de conducción muestran una disociación entre el hecho de señalar y el de nombrar. Señalar (“muéstreme...”) es adecuado, correlativo con su buen nivel de comprensión.
Sin embargo, cuando se trata de nombrar aparecen múltiples
parafasias fonológicas, al igual que en la repetición (Benson y Ardila, 1996). A veces se advierte una incapacidad total para encontrar palabras.
La lectura en voz alta se caracteriza por interrupciones
constantes con gran cantidad de paralexias literales (las letras de una palabra son confundidas por otros visualmente semejantes). En contraste, su lectura silenciosa es muy superior, y en ocasiones prácticamente normal. La escritura, sin embargo, siempre está alterada. Pueden escribir algunas palabras sencillas, pero con paragrafias literales y omisiones de letras.
Algunas veces la afasia de conducción se asocia con una
agrafia apráxica, en la cual el paciente no puede realizar los movimientos requeridos para formar las letras.
Estos pacientes presentan, por lo menos, cierto grado de
apraxia ideomotora la cual es evidente en los movimientos bucofaciales (apraxia oral o bucofacial).
Esta asociación ha llevado a suponer que la afasia de
conducción puede considerarse como una apraxia verbal, para realizar los movimientos que requiere el habla. Los errores lingüísticos en la afasia de conducción podrían entonces interpretarse como de tipo apráxico, y la afasia de conducción como una apraxia ideomotora segmentaría o una apraxia cinestésica para la producción del lenguaje (Ardila, 1992; Ardila y Rosselli, 1990; Luria, 1977). AFASIA DE WERNICKE Se le ha llamado también afasia sensorial, afasia receptiva, afasia central, etc. Sus características clínicas son evidentes y bien definidas en la literatura.
El lenguaje expresivo en la afasia de Wernicke tiene una
fluidez normal e incluso puede presentar un número excesivo de palabras por minuto. Puede haber un incremento en el lenguaje del paciente por adición de sílabas a las palabras y adición de palabras a las frases.
La expresión puede ser tan excesiva (logorrea) que el
paciente continúa hablando a menos de que el examinador lo interrumpa. Según Jakobson (1964), esto se debe al hecho de que se han perdido los límites de la frase y las oraciones nunca se terminan. La estructura gramatical usualmente es aceptable, aunque puede existir un número excesivo de elementos gramaticales (trastorno denominado “paragramatismo”).
La prosodia y la articulación son adecuadas. Hay una
falta casi invariable de palabras significativas, por lo que a pesar de la gran cantidad de palabras producidas no es posible reconocer las ideas que el paciente trata de expresar (trastorno conocido como “habla vacía”). Un aspecto sobresaliente en la afasia de Wernicke son las parafasias. Éstas pueden ser fonológicas o verbales. Los neologismos también son frecuentes.
Si el lenguaje del paciente incluye un gran número de
sustituciones parafásicas de los tres tipos, la producción resulta en absoluto incomprensible, condición que se conoce como jergoafasia. Sin embargo, la jerga puede ser predominantemente literal, verbal o neologística. Otro aspecto significativo en este tipo de afasia es la falta de comprensión del lenguaje oral. En casos graves, el paciente no entiende nada; con frecuencia, hay cierto nivel de comprensión limitado a palabras simples o frases sencillas.
El paciente puede comprender varias de las palabras que se le
presentan, pero si aumenta el número de éstas deja de comprenderlas y, por el contrario, deja de entender las palabras iniciales (trastorno de “fatiga”).
Además, la comprensión sólo puede mantenerse por tiempos
muy cortos y requiere un gran esfuerzo por parte del paciente.
De igual manera, la interferencia (ruidos, conversaciones de
fondo) impide la comprensión. Algunas pacientes tienen fallas al momento de discriminar fonemas (percepción fonémica), en especial los fonemas acústicamente cercanos. Muchos sujetos con afasia de Wernicke fallan en tareas de comprensión y en otras presentan una ejecución superior. La calidad de la ejecución puede variar de un paciente a otro, pero, curiosamente, la mayoría de quienes padecen esta afasia logran ejecutar órdenes que se refieran a movimientos corporales.
La repetición está invariablemente alterada en igual forma
que su nivel de comprensión. Los pacientes que entienden poco o nada, repiten poco o nada, pero si cuando hay cierto nivel de comprensión hay también cierto nivel de repetición. Con todo, la habilidad para repetir es muy variable entre los diferentes subgrupos de pacientes con este tipo de afasia. Por otra parte, los pacientes suelen fracasar cuando se les pide que denominen objetos, partes del cuerpo, etc., presentados visualmente; en ocasiones, ofrecen respuestas parafásicas. Señalar (“Muéstreme...”) es, por lo común, más fácil que denominar. A menudo la lectura se encuentra tan alterada como su comprensión del lenguaje oral. Hay pacientes que presentan un defecto mayor en la comprensión del lenguaje oral (sordera verbal), en tanto que otros muestran una gran limitación para comprender el lenguaje escrito (ceguera verbal). Esta diferencia explica la distinción entre distintos subtipos de afasia de Wernicke. Cuando hay una mejor comprensión auditiva, las lesiones tienden a situarse más atrás en el área de Wernicke, respetando la corteza auditiva primaria y sus conexiones.
Cuando hay una mejor comprensión del lenguaje escrito,
las lesiones tienden a situarse más adelante, sin afectar las conexiones entre las áreas visuales y del lenguaje.
La escritura es también anormal en la afasia de Wernicke,
pero la agrafia hallada presente es muy distinta de la correspondiente a la afasia de Broca. Los pacientes presentan una escritura fluida, con letras bien formadas, que se combinan para formar aparentes palabras. Sin embargo, las letras se combinan en una forma incorrecta. Las palabras correctas son escasas, y abundan las combinaciones ininteligibles. La escritura es similar a la producción oral, con abundantes paragrafias literales, verbales y neologismos. El síndrome completo de la afasia de Wernicke se encuentra en lesiones extensas de las regiones temporal posterior superior, incluyendo la circunvolución temporal superior y media, y no es raro que se extienda a las regiones angular, supramarginal e insular. Muchas afasias consideradas como de Wernicke presentan un daño estructural más amplio que el área de Wernicke.
Debido a la variabilidad anatómica y clínica de la afasia
de Wernicke, es posible distinguir al menos dos subtipos de ésta, que podrían denominarse simplemente como afasia de Wernicke tipo I y afasia de Wernicke tipo II. AFASIA DE WERNICKE TIPO I
síndrome insular posterior-istmo temporal; se le conoció como
afasia acústico-agnósica (Luria, 1966, 1977a, 1980), sordera a las palabras agnosia verbal auditiva.
La sordera a las palabras es la incapacidad para identificar
los sonidos del lenguaje, aunque la audición se mantiene y el paciente puede identificar sonidos significativos no verbales. Sin embargo, no puede comprender el lenguaje oral porque le resulta imposible diferenciar sus componentes significativos (fonemas). La lectura en voz alta y la comprensión de la lectura se conservan y esto hace que la comunicación por escrito sea más fácil que la comunicación oral. Esto demuestra que el lenguaje mismo no está alterado, sino su reconocimiento auditivo.
La escritura espontánea es normal, en términos relativos,
pero la escritura al dictado está muy alterada por la incapacidad para distinguir el contenido del dictado.
Por la misma razón, la repetición está alterada. El paciente
no puede diferenciar los sonidos utilizados en el lenguaje (fonemas) y, en consecuencia, este defecto puede considerarse como una agnosia auditiva verbal. La sordera a la palabras está vinculada a lesiones temporales profundas, incluyendo la ínsula posterior y probablemente el istmo temporal. AFASIA DE WERNICKE TIPO II Síndrome de la circunvolución temporal superior y media). Se le conoció como afasia impresiva (Pick, 1913), Afasia receptiva (Weisenburg y McBride, 1935), Afasia sensorial (Goldstein, 1948, Hécaen y Albert, 1978), Afasia acústico-amnésica (Luria, 1966, 1974a), Jerga fonémica (Kertesz, 1985) O simplemente afasia de Wernicke (Benson, 1979; Geschwind y Benson, 1971, 1985). En este tipo de afasia la producción verbal es fluida y presenta una cantidad normal e incluso excesiva de palabras (logorrea). La articulación y la prosodia son normales.
La estructura gramatical es adecuada, pero puede incluir un
exceso de morfemas gramaticales (paragramatismo).
El contenido de la expresión verbal muestra un decremento
en la significatividad, y una relativa ausencia de palabras nominativas (habla vacía). Hay una cantidad notable de parafasias (usualmente literales) y neologismos. La comprensión es siempre deficiente, pero presenta fluctuaciones. La repetición puede ser normal para secuencias cortas (sílabas, palabras), pero es siempre anormal para secuencias largas (frases, oraciones). La lectura y la escritura son paralelas al defecto en la comprensión y la producción del lenguaje oral. La denominación está alterada y usualmente se encuentran parafasias; la presentación de claves fonológicas no facilita la recuperación de las palabras. En lesiones extensas suele encontrarse una jerga fonológica.