Sdr H.

27 th
KU: Sesak Nafas memberat sejak 1 hari Sebelum masuk rumah
sakit
Os adalah penderita pleuritis Tuberkulosis , efusi pleura sinistra
yang tegak sejak ± 1 bulan yang lalu, dan rutin menjalani kontrol
rawat jalan dengan terapi INH 1x300 mg dan etambutol 1x 1000 mg
( sejak 31/10/17).
OS mengeluhkan sesak sejak ± 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit , dirasakan tiba – tiba, memberat dengan aktivitas (+), dan
merasa membaik dengan posisi miring ke kiri. OS Kontrol ke Poli
paru dan dilakukan pungsi efusi sebanyak 1000 cc. ± 3 hari
sebelum masuk rumah sakit keluhan sesak kembali dirasakan,
batuk (+) dahak warna putih (+), demam (-) , mual (+), muntah (+),
keringat dingin (+).
Hari masuk rumah sakit keluhan sesak nafas bertambah berat,
mual (+), muntah (+), batuk semakin sering os kemudian ke UGD
RSUP Dr. Sardjito , di UGD dilakukan pungsi cairan efusi ± 900 cc
warna kuning keruh.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: sedang,
compos mentis
TD 110/60 mmHg
Nadi 122 x/m
Saturasi 98 %
Respirasi 36 x/m
Suhu 36.3 oC

VAS 0
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Conjunctiva pucat -/-
Sklera ikterik -/-

Thorax
Simetris, ketinggalan gerak paru kiri (+)

Pulmo
Vesikuler +/menurun SIC 3
Ronkhi +/- Egofoni - /+

Cor
Cardiomegali (-) , S1S2 regular, bising (-) , suara jantung menjauh (+)

Abdomen
Perut distended (-), BU (+) N, hepar teraba 2 jari di bawah procesus xiphoideus

Ekstremitas
Edema -|-
pulsus paradoxus sulit dinilai
 Pemeriksaan Penunjang
Hb 16 g/dL Alb 3,22 g/L
AL 15,24 10^3/mL BUN 14 mg/dL
AT 282 10^3/mL Creat 0,84 mg/dL
AE 5,68 10^6/mL Na 127 mmol/L
Hmt 47,9 % K 4,67 mmol/L
MCV 84,3 fL Cl 97 mmol/L
MCH 28,2 pg GDS 125 mg/dL
S 73,8 % PTT 17,3 detik
L 13,8 % (K) 13,8
M 11,2 % APTT 33.5 detik
E 5,68 % (K) 29.5
B 0,3 % INR
OT 61 U/L osmol 265
PT 45 U/L
HbsAg NR

Urin Rutin 15/11/17 AGD 15/11/17

PH 5 PH 7,54  7,52
BJ > 1030 PCO2 22,1  25,6
Warna kuning PO2 167,1 215,6
Protein +- SO2 99, 6  99,7
Glukosa (-) BE -1  0,3
HCO3 19,1  20,9
AaDO2 440,3  457,3
PO2/FiO2 191,7  215,6

Analisis Cairan Pleura 15/11/17

Kadar Protein cairan 3,26
Rivalta test (-)
Kejernihan Keruh
Jumlah sel cairan 1200
PMN 70%
MN 30 %
Glukosa cairan 51
Eritosit 250
LDH cairan 1001

ADA Test cairan pleura tgl 19/10/17

>200 ( 0 – 30 )
 Pemeriksaan Penunjang

Ro Thorak 16/11/17
Efusi pleura masif sinistra
Besar Cor normal

MSCT Thorak dengan Kontras 24/10/17

- Efusi pericard dengan konfigurasi cor normal
- Efusi Pleura bilateral terutama sinistra yang
menyebabkan pergeseran trakea dan struktur
mediastinum ke laterodextra
- Atelektasis segmen lingula lobus superior pulmo
sinistra
- Pneumonia bilateral

USG Abdomen Upper 24/10/17

- Efusi Pleura bilateral
- Tak tampak kelainan pada hepar, vesica felea,
lien, pancreas, maupun kedua ren
- Tak tampak limfadenopati paraaorta
Sinus Rhytm, rate 150x/m, normoaksis, low voltage elektrikal alternans (-)
Ro Thorak 16/11/17
Efusi pleura masif sinistra
Besar Cor normal
 Assesment
• Efusi Pleura Sinistra Masif
• Efusi Perikardium
• Pleuritis Tuberkulosis on OAT Bulan I
• Health Care Associated Pneumonia
• Acute Respiratory Distress Syndrome
membaik
• Hiponatremia Hiposomolar
 Manajemen
• O2 13 lpm on NRM • Plan
• Inf. NaCl 0,9 % 20 tpm • Pungsi cairan efusi
• Diet Tinggi Kalori Tinggi Pleura
Protein 1700 kkal • Evaluasi AGD
• Etambutol 1x 1000 mg • Cek K/S Sputum, Cat
• INH 1x 300 mg Gram, BTA
• Inj. Ceftazidim 1 gr / 8 • Echocardiografi
jam
• Inf. Ciprofloxacim 400
mg/12 jam
• Vitamin B6 1x1
• Capsul Garam 3 x 500
mg