REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. PEDRO ITURBE

UNIVERSIDAD DE ZULIA
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL

ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA

Residente de 1 año
Dr. Eduardo J. Suarez

Maracaibo, Enero de 2018

CLASIFICACION DE LOS ANTIBIOTICOS
SEGÚN SU MECANISMO DE ACCION
 ANTIMICROBIANOS

PRINCIPIOS DE CIRUGIA SCHWARTZ 9 EDICION,

INFECCIONES QUIRURGICAS CAPITULO 6 PAG 112
 ANTIMICROBIANOS

PRINCIPIOS DE CIRUGIA SCHWARTZ 9 EDICION,

INFECCIONES QUIRURGICAS CAPITULO 6 PAG 112
 PATOGENOS
COMUNES

PRINCIPIOS DE CIRUGIA SCHWARTZ 9 EDICION,

INFECCIONES QUIRURGICAS CAPITULO 6 PAG 112
 LINEAS DE ACCION
DE LOS ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA

PROFILACTICO TERAPEUTICO
 USO PROFILACTICO DE
ANTIBIOTICOS

PRINCIPIOS DE CIRUGIA SCHWARTZ 9 EDICION,

INFECCIONES QUIRURGICAS CAPITULO 6 PAG 112
Uso de Antibióticos en Cirugía
Antibióticos profilácticos
◦ Evitar infecciones de la herida
◦ Posibilidad alta: tejidos expuestos a bacterias
◦ Cuando las consecuencias serian fatales aun que el riesgo sea bajo
◦ Se elige contra el germen que se cree infectara la herida
◦ Administración por vía intravenosa 30 a 60 min. antes de la cirugía
◦ Se repite si la cirugía dura mas de 4 horas o hemorragia
considerable
◦ No continuar
 Uso de Antibióticos en Cirugía
Principios de la profilaxis con antibióticos

•Eficaz contra patógenos mas probables

•Baja toxicidad
•Una dosis terapéutica completa única 30 a 60
min. antes por vía IV
•Repetir según condiciones estrictas
•No prolongar en postoperatorio
Antibióticos Profilácticos
Flora a tener en cuenta según localización del procedimiento:
◦ Tracto respiratorio alto: Stafilococos, Streptococos, bacilos entéricos gram
negativos.
◦ Orofaringe: Anaerobios orales, bacilos entéricos gram negativos, stafilococos.
◦ Esófago, estómago, duodeno, yeyuno: bacilos entéricos gram negativos y
cocos gram positivos.
◦ Ileon distal, apéndice, colon y recto: bacilos entéricos gram negativos,
anaerobios, enterococos.
◦ Tracto biliar: bacilos entéricos gram negativos, enterococos, clostridia.
◦ Tracto genitourinario: bacilos entéricos gram negativos, enterococos.
◦ Piel: Stafilococos, Streptococos.
◦ Vascular miembros inferiores: Stafilococos, Streptococos, clostridia, bacilos
entéricos gram neg.
Clasificación de las Heridas
LIMPIA: No infección, no contaminación ni drenes, no ingreso a tracto
anatómico específico, no ruptura de técnica aséptica.

LIMPIA CONTAMINADA: Ingreso a tracto normalmente colonizado en

forma controlada, sin infección activa, ruptura mínima de técnicas de
asepsia, no trauma.

CONTAMINADA: Inflamación aguda sin pus, apertura tracto digestivo

(excepto colon) con contaminación, orina o líquido biliar infectado,
alteración mayor de técnicas de asepsia, trauma penetrante menor de 4
horas.

SUCIA: Infección activa, perforación cavidad colonizada, contaminación

fecal, tejido desvitalizado o contaminación con cuerpos extraños, trauma
penetrante mayor de 4 horas.
INDICACIÓN
Procedimiento con alto riesgo de contaminación e
infección postoperatoria

Procedimiento con bajo riesgo de infección, pero cuyas

consecuencias serían catastróficas
TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN Y
DOSIS
Debe administrarse 20 a 30 minutos antes de la incisión
(inducción anestésica idealmente), y repetir la dosis si la
cirugía se prolonga por más de 4 horas o la pérdida
sanguínea es abundante.
En general es suficiente con la dosis prequirúrgica y nunca ir
más allá de 24 horas.
La dosis administrada nunca debe ser inferior a la dosis
terapéutica Standard del medicamento y ojalá, esté cercana
a la dosis máxima del rango terapéutico de la droga.
TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN
Y DOSIS
No se justifica continuar profilaxis por drenes o
catéteres.

Nunca iniciar antibiótico profiláctico luego de

cirugía ya que sólo se generan mayor resistencia,
mayor infección y por ende, mayores costos.
ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN
Las cefalosporinas de primera generación deben ser el
eje de la profilaxis.
En tracto gastrointestinal bajo, cubrir además
anaerobios con medicamentos como Metronidazol,
Clindamicina o Ampicilina/Sulbactam
La Vancomicina sólo en alergia comprobada a
betalactámicos, con alto riesgo de infección por SAMR
ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN
Cefalosporinas de tercera generación, no
utilizarlas como profilácticas por:
◦ Inducen mayores resistencias
◦ Poca efectividad contra el Stafilococo
◦ Utiles para gérmenes que raramente producen
infección postoperatoria
◦ Alto costo
ERRORES MÁS FRECUENTES EN
PROFILAXIS
Antibiótico inadecuado

Dosis muy temprana o muy tardía

Omisión de dosis extra en intraoperatorio

Extensión del curso de profilaxis

RECOMENDACIONES
Cirugía Esofágica: AI – Cefazolina 2 gramos
intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de
cirugía o con sangrado abundante. Segunda
opción: Clindamicina 600 miligramos intravenosos
1hora y media antes + Gentamicina dosis única a
5mg/Kgr en infusión durante 30 minutos. Si cirugía
mayor de 4 horas, repetir dosis de clindamicina
únicamente
RECOMENDACIONES
Cirugía Gastroduodenal: AI - en pacientes con alto
riesgo de infección: Cefazolina 2 gramos
intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de
cirugía o con sangrado abundante. Segunda
opción: igual que para cirugía esofágica.
◦ BIII - en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema.
◦ Definición alto riesgo:
◦ Mayores de 60 años
◦ Cirugía por cáncer
◦ Úlcera gástrica sangrando u obstrucción
◦ Obesidad mórbida
◦ Supresión farmacológica o natural de la acidez gástrica
RECOMENDACIONES
Colecistectomía abierta: AI – en pacientes con alto riesgo de infección:
Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía
o con sangrado abundante. Segunda opción igual que para esófago.
BII – en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema.
Definición alto riesgo:
◦ Mayor de 60 años
◦ Colecistitis recientes
◦ Coledocolitiasis, ictericia o cirugía biliar previa

Colecistectomía laparoscópica: BII- en pacientes con alto riesgo de

infección y BIII en pacientes con bajo riesgo de infección. Esquema
antibiótico igual que para colecistectomía abierta.
 RECOMENDACIONES
Cirugía intestino delgado: AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y
repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante.
Segunda opción igual que para esófago.
Apendicectomía: AI – Ampicilina/sulbactam 3 gr intravenosos y
repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante.
Segunda opción: Metronidazol 500 mg intravenosos + Aztreonam 2
gr intravenosos. Repetir dosis de metronidazol por cada 6 horas de
cirugía o con sangrado abundante y de aztreonam por cada 6 horas
de cirugía o con sangrado abundante.
Si absceso apendicular o peritonitis, continuar el tratamiento
antimicrobiano hasta respuesta clínica adecuada.
RECOMENDACIONES
Cirugía colorrectal: AI – Ampicilina/sulbactam 3 gr
endovenosos y repetir dosis por cada 4 horas de
cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción
igual que en apendicetomía.
Toracostomía cerrada: BII – si es por trauma:
Cefazolina 2 gramos endovenosos
CIII – Toracoscopia
Antibióticos Terapéuticos

Cumple con funcion de curar, NO de prevenir

Infeccion del Sitio Operatorio (ISO)

Infeccion Intra-abdominal
Infección del Sitio Operatorio
(ISO)
ISO Superficial
INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL SUPERFICIAL
◦ Compromete la piel y el tejido celular subcutáneo
◦ Y al menos una de los siguiente criterios:
◦ Drenaje purulento
◦ Aislamiento microbiológico de la secreción o tejido superficial de la incisión
◦ Al menos un síntoma o signo de infección (dolor, sensibilidad, enrojecimiento,
calor)
◦ Incisión superficial abierta deliberadamente por un cirujano
◦ El cirujano diagnostica Infección del Sitio Operatorio
◦ No considerar infección:
◦ Pus en los puntos de sutura
◦ Infección de una episiotomía
◦ Infección de la circunsicion de un recién nacido
◦ Infección de quemaduras
◦ ISO que se extiende al músculo o a la fascia
ISO Profunda
INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL PROFUNDA
◦ Ocurre dentro de los 30 primeros días después de cirugía o hasta un año
si hay material protésico presente
◦ Compromete el músculo y la fascia de la incisión
◦ Y al menos una de los siguiente criterios:
◦ Drenaje purulento de la incisión profunda, pero sin compromiso de
órgano/espacio
◦ Dehiscencia de la fascia o apertura de la fascia deliberadamente por
un cirujano debido a signos de inflamación
◦ Identificación de absceso profundo por examen directo o reoperación,
histopatologia y imágenes radiológicas
◦ Diagnostico de ISO profunda hecho por un cirujano
ISO Órgano-Espacio
◦ Ocurre dentro de los 30 primeros días después de cirugía o hasta un año si
hay material protésico presente
◦ Compromete estructuras o espacios anatómicos manipulados durante la
cirugía
◦ Y al menos una de los siguiente criterios:
◦ Drenaje purulento por un dren colocado dentro de un órgano/espacio
◦ Aislamiento de microorganismos de un órgano/espacio tomado en forma
aséptica
◦ Absceso identificado en un órgano/espacio por examen directo,
reoperación, o métodos radiológicos
◦ Diagnostico de ISO órgano/espacio hecho por un cirujano
FACTORES DE RIESGO:
Relacionados al paciente: Relacionados al acto quirúrgico:
◦ Edad ◦ Duración de la cirugía
◦ Afeitado prequirúrgico
◦ Estado Nutricional
◦ Mala preparación de la piel para cirugía
◦ Fumador
◦ No o mala profilaxis preoperatorio cunado
◦ Obesidad esta indicada
◦ Infección en un sitio remoto a la ◦ Mala ventilación de la sala quirúrgica
cirugía ◦ Inadecuada esterilización de instrumentos
◦ Colonización con microorganismos ◦ Cuerpos extraños en el sitio operatorio
◦ Respuesta inmune alterada ◦ Drenes quirúrgicos
◦ Estancia hospitalaria preoperatorio ◦ Técnica quirúrgica:
prolongada ◦ Pobre hemostasia
◦ Falla en obliterara espacios muertos
◦ Trauma del tejido
Tratamiento
Tratamiento local: Tratamiento antibiótico:
◦ Curaciones ◦ Epidemiología local
◦ Desbridamientos ◦ Perfil de resistencias
◦ Lavados ◦ Fármaco-economía
◦ Drenajes ◦ Toxicidad
◦ Manejo local de Heridas ◦ PK - PD
Tratamiento
ISO superficial
◦ Abrir herida quirúrgica

◦ Toma muestra para cultivo definir aislamiento

◦ No requiere tratamiento antimicrobiano

◦ Curaciones hospitalarias o ambulatorias

Cierre de herida una vez clínicamente este sana

Tratamiento de ISO
ISO profunda
◦ Abrir herida
◦ Toma muestra para cultivo (guía toma de muestras)
◦ Definir aislamiento
◦ Terapia empírica :De acuerdo a epidemiologia da cada
hospital y de-escalar terapia antibiótica según los
gérmenes aislados y el antibiograma, y su duración no
debe superar los 5 – 7 días
◦ Curaciones
Cierre cuando clínicamente este sana
Tratamiento de ISO
ISO órgano/espacio
◦ Drenaje quirúrgico, percutáneo
◦ Toma de muestra para cultivo forma aséptica
◦ Terapia empírica : según epidemiologia de cada hospital
◦ Definir aislamiento
◦ 48 horas de-escalar terapia antibiótica según los gérmenes aislados y el
antibiograma, y su duración no debe superar los 7 - 10 días.
◦ Cubrir hongos solo si se aísla con fluconazol 400 mg venosos de dosis de
inicio y luego 200 mg venosos cada 12 horas
◦ Cubrir enterococo si es aislado según sensibilidad ampicilina 150
mg/Kg./día dividido en 4 dosis o vancomicina 1 gr. venoso cada 12 horas.
En caso de requerir esta ultima o de ser resistente a vancomicina se debe
usar Linezolid 600mg venosos cada 12 horas
Terapia Quirúrgica
REGLAS DE ORO PARA EL USO DE
ANTIBIOTICOS EN INFECCIONES

1. Conocer la epidemiología local

2. Iniciar pronto y en forma acertada
3. Escoger el antibiótico de acuerdo al germen y su mecanismo
de resistencia
4. Con cultivo (+) De-escalar
5. Usar dosis , intervalos y tiempos óptimos de tratamiento
6. Utilizar medicamentos de calidad
 Infección Intra-abdominal (IIA)
Se originan de vísceras huecas dentro del peritoneo
y son asociadas con peritonitis y/o con formación
de abscesos.
La localización de la perforación define la flora
comprometida.
El costo es un importante factor en la terapia
empírica asociada.
Para las infecciones adquiridas en el Hospital, los
patrones de resistencia local deben dictaminar la
terapia empírica y definirla con los resultados
microbiológicos.
Terapia antimicrobiana
Conocer:
◦ Microbiología
◦ Antimicrobianos
◦ Perfiles de resistencia y sensibilidad
◦ Costos
◦ Fisiopatología de la IIA
Infección Intra-abdominal (IIA)
Terapia antimicrobiana
◦ Lesiones viscerales por trauma o iatrogénica que se
reparan antes de 12 horas, deben ser tratadas por menos
de 24 horas (A-1)
◦ Para perforaciones agudas de estómago, duodeno y
yeyuno proximal en ausencia de terapia antiácida o
malignidad, la terapia debe considerarse profiláctica (B-2)
◦ La apendicitis no complicada: antibiótico profiláctico (A-
1)
Infección Intra-abdominal (IIA)

Colecistitis con sospecha de infección se debe

cubrir enterobacterias (B-2)

Colecistitis: no es necesario cubrir enterococo ni

anaerobios, solo si hay derivaciones a intestino
previas (C-3)
 Infección Intra-abdominal (IIA)
Pacientes de alto riesgo
◦ Alto puntaje de APACHE II
◦ Pobre estado nutricional
◦ Inhabilidad para controlar el foco
Duración de la terapia
◦ Hasta la resolución de los signos clínicos de la infección
◦ Normalización de la temperatura y leucocitos
◦ Retorno de la función GI
 Infección Intra-abdominal (IIA)
Pacientes con síntomas más de 5 – 7 días de
terapia, se debe iniciar investigación de
complicaciones

Consideraciones de laboratorio
◦ Cultivos de rutina: no beneficio
◦ Hemocultivos: para infecciones adquiridas en la
comunidad, no recomendado (A-1)
 Infección Intra-abdominal (IIA)
Gram:
◦ Adquiridas en la comunidad no valor (B-2)
◦ Nosocomial es recomendado para iniciar terapia empírica
Cubrimiento para hongos
Cubrimiento para enterococo
◦ No adquirido en la comunidad
◦ Debe ser iniciado cuando se aisla de pacientes con
infección nosocomial
Infección Intra-abdominal (IIA)
Tratamiento

Prevención
Vigilancias
Epidemiología local
Perfil de resistencias
Farmaco-economia
Tratamiento
 IIA

Infección severa
Foco Infección Infección
(ISO ORGANO-
Removible leve Moderada
EPACIO)
 IIA
Foco Removible

Infección leve
◦ Infección localizada con bajo inóculo bacteriano.
◦ No hay necesidad de cubrir P. aeruginosa, Enterococo u otra
bacteria multiresistente.

Infección Moderada o “Severa” adquirida en la Comunidad

◦ Mayor inóculo bacteriano (mas de un cuadrante y evento de
ileon para abajo) y/o
◦ Con peritonitis generalizada y síntomas sistémicos (
fiebre, leucocitosis ) y/o
◦ Paciente con enfermedad de base como Diabetes Mellitus,
Insuficiencia Renal etc.
IIA
Infección severa

◦ Peritonitis terciaria
◦ Historia previa de uso o falla a los antibióticos anteriores
◦ Sospecha de bacterias nosocomiales resistente a los
antibióticos previos como Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter y Enterococo
GRACIAS!
Y RECUERDEN:
LITERATURA REVISADA