Benjolan di Payudar

a
Oleh :
Moh. Rezza Rizaldi
 Insidensi dan Epidemiologi
 Karsinoma payudara pada wanita menduduki me
nduduki tempat nomor dua setelah karsinoma se
rviks uterus

 Di Amerika Serikat, karsinoma payudara merupa

kan 28 % kanker pada wanita kulit putih, dan 25
% pada wanita kulit hitam
 Kurva insidensi-usia bergerak naik terus sejak usi
a 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan p
ada wanita usia di bawah 20 tahun

 Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. I

nsidensi karsinoma mamma pada lelaki hanya
1 % dari kejadian pada perempuan
 Etiologi

 Penyebab tumor payudara tampaknya multifakto

rial, tetapi faktor penting yang memulai hiperplas
ia adalah hiperestrinisme

 Juga faktor genetika dan hormonal

 Faktor Resiko

a. Umur wanita lebih dari 40 tahun

b. Riwayat keluarga
c. Riwayat kanker payudara sebelumnya
d. Penyakit payudara jinak.
e. Diit tinggi lemak.
f. Primigravida / multipara lebih dari 30 tahun.
g. Menopause lebih dari 55 tahun
 Klasifikasi
1. Penyakit Bawaan
2. Penyakit Peradangan (Mastitis)
3. Penumbuhan jinak : Fibroadenoma
Kelainan fibrokistik
Kistosarkoma filloides
Nekrosis lemak
Papiloma intraductus,
terdiri dari :
Ekstasia ductus mamma
/mastitis sel plasma
Mioblastoma sel granuler
4. Penumbuhan ganas : Adenocarsinoma
Sarcoma
 Tingkat Penyebaran
 Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di d
uktus, setelah itu baru menembus ke parenkim. Sekitar
15-40 % karsinoma payudara bersifat multisentris

 Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran da

n potensi metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup
lima tahun adalah 16 – 22 %, sedangkan ketahanan hidu
p sepuluh tahun adalah 1 – 5 %.
 Ketahanan hidup tergantung pada tingkat penyakit, saat
mulai pengobatan, gambaran histopatologik, dan uji res
eptor estrogen yang bila positif lebih baik

 Prosentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada

penderita yang diobati lengkap. Pada tingkat I ternyata 1
5 % meninggal dunia karena penentuan TNM dilakukan
secara klinik, yang berarti metastasis kecil dan metastasi
s mikro tidak dapat ditemukan.
 Klasifikasi penyebaran TNM
Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan
Tis Karsinoma in situ dan penyakit paget pada
papila tanpa teraba tumor
To Tidak ada bukti adanya tumor primer
T1 Tumor < 2 cm
T2 Tumor 2 – 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thor
aks atau ke kulit dengan tanda udem, tukak, atau peau d
’orange
Nx Kelenjar regional tidak dapat ditentukan
No Tidak teraba kelenjar aksila
N1 Teraba kelenjar aksila homolateral
yang tidak melekat
N2 Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat
satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya
N3 Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral

Mx Tidak dapat ditentukan metastasis jauh

Mo Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh termasuk
ke kelenjar supraklavikuler
Prognosis dan tingkat penyebaran tu
mor
 I. T1 N0 M0 (kecil, terbatas pada mammae) → 85 %
 II. T2 N1 M0
(tumor lebih besar; kelenjar terkena tetapi terbebas dari sekitarny
a) → 65 %
 III. T0-2 N2 M0, T3 N1-2 M0
(kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semuanya
terbatas di lokoregional) → 40 %
 IV. T1-4 N1-3 M1 (di luar lokoregional) →10 %
Lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur
dan organ tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran li
mfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkuta
n
 Gambaran Klinis dan Diagnosis
 Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke do
kter. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan
tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan yang melekat pa
da jaringan sekitarnya

 Bila tumor telah besar, perlekatan lebih jelas. Konsistensi kelaina

n ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya
mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan ny
eri lebih mengarah ke kelainan fibrokistik
 Tanda atau Gejala
 a. Nyeri
- Berubah dengan daur menstruasi →Penyebab fisiologi seperti p
ada pramenstruasi atau penyakit fibrokistik
- Tidak tergantung daur menstruasi → Tumor jinak, tumor ganas
atau infeksi.

b. Benjolan di payudara
- Keras permukaan licin → fibroadenoma atau kista
Permukaan keras, berbenjol atau melekat pada kanker atau infla
masi non-infektif
- Kenyal → Kelainan fibrokistik
- Lunak → Lipoma
c. Perubahan kulit
- Bercak → Sangat mencurigakan karsinoma
- Benjolan kelihatan → Kista, karsinoma, fibroa
denoma besar
- Kulit jeruk → Di atas benjolan : kanker (tanda
khas)
- Kemerahan → Infeksi (jika panas)
- Tukak Kanker lama (terutama pada orang tua)
 d. Kelainan puting atau aerola
- Retraksi Fibrosis karena kanker
- Infeksi (fibrosis terjadi pelebaran duktus)
- Eksema Unilateral : penyakit paget (tanda khas Ca)

 e. Keadaan cairan
- Seperti susu → kehamilan atau laktasi
- Jernih → Normal
- Hijau → Perimenopause
→ Pelebaran duktus
→ kelainan fibrolitik
f. Hemoragik → Karsinoma
→ Papiloma Intraduktus
 Gambaran Klinik
a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat/terfiksir
b. Tarikan pada kulit di atas tumor
c. Ulserasi atau koreng
d. Peau de’orange
e. Discharge dari puting susu
f. Asimetris payudara
g. Retraksi puting susu
h. Elevasi dari puting susu.
i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
j. Satelit tumor di kulit.
k. Eksim puting susu dan edema
 Anamnesis
 Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari p
enderita. Pada mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertu
mbuhan selanjutnya akan timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cep
at tumor merupakan kemungkinan tumor ganas
 Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor
metastasis pada paru
 Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di pinggan
g perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra
 Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesuda
h haid dan dirasakan pada kedua payudara

 Tumor-tumor jinak seperti kista retensi atau tumor jina

k lain, hampir tidak menimbulkan nyeri

 Bahkan kanker payudara dalam tahap permulaanpun tid

ak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infil
trasi ke sekitar sudah mulai
 Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan cara gentle d
an tidak boleh kasar dan keras. Tidak jarang yang keras menimbu
lkan radang dibawah kulit
 Orang sakit dengan lesi ganas tidak boleh berulang-ulang diperiks
a oleh dokter atau mahasiswa karena kemungkinan penyebaran
 Harus dilakukan pertama dengan tangan di samping dan sesudah
itu dengan tangan ke atas, dengan posisi pasien duduk. Pada insp
eksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah kul
it akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit
 Dapat dilihat :
- Puting susu tertarik ke dalam
- Eksem pada puting susu
- Edema
- Peau d’orange
- Ulserasi, satelit tumor di kulit
- Nodul pada axilla
 Palpasi
 Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari par
asternal kearah garis aksila ke belakang, dari subk
lavikular ke arah paling distal

 Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 telapak ja

ri. Palpasi lembut dimulai dari bagian perifer sam
pai daerah areola dan puting susu
 Pemeriksaan Sitologi Ca Payudara

 Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kank

er payudara melalui tiga cara :
- Pemeriksan sekret dari puting susu
- Pemeriksaan sedian tekan (Sitologi Imprint)
- Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration )
 Biopsi
 Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik ya
ng sering dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor
payudara. Biopsi dilakukan dengan anestesi lokal ataupu
n umum tergantung pada kondisi pasien

 Apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma, m

aka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk tindaka
n bedah terapetik
 Pemeriksaan Penunjang
 Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekali
pun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila
secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mamografi tidak ditem
ukan apa-apa, pemerikasaan harus dilanjutkan dengan biopsi seba
b sering karsinoma tidak tampak pada mammogram
 Sebaliknya, bila mamografi (+) dan secara klinis tidak te
raba tumor, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biop
si di tempat yang ditunjukkan oleh foto tersebut.
Mammografi pada masa pramenopause umumnya tidak
bermanfaat karena gambaran Ca di antara jaringan kele
njar kurang tampak
 Ultrasonografi berguna terutama untuk menentukan ad
anya kista, kadang tampak kista sebesar 1-2 cm
 Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari p
ungsi dengan jarum halus (FNA=fine needle aspiration
biopsy) dapat dipakai untuk menentukan apakah akan s
egera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau
akan dilanjutkan dengan pemeriksaan lain atau langsung
akan dilakukan ekstirpasi

 Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi u

ntuk bedah radikal karena hasil positif palsu selalu dapat
terjadi, sementara hasil negatif palsu sering terjadi
 Sediaan jaringan untuk pemeriksaan histologik dapat di
peroleh secara pungsi jarum besar yang menghasilkan s
uatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan ter
masuk teknik biokimia

 Core biopsi, dapat digunakan untuk biopsi kelainan yan

g tidak dapat diraba seperti temuan pada foto mamma

 Digunakan pendekatan secara stereofaksi USG atau pen

citraan lain yang juga digunakan pada FNA
 Terapi
 Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma, diagnosis klini
s dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastika
n dahulu
 Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila
keduanya berbeda, harus ditentukan yang mana yang keliru. Atas
dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, d
isusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan manfaat seti
ap tindakan yang akan diambil
 Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi muti
lasi harus dikerjakan demi kesembuhan. Akan tetapi, bila tindaka
nnya paliatif, alasan nonkuratif menentukan terapi yang akan dipi
lih
 Pembedahan
 Untuk mendapat diagnosis histology, biasanya dilakukan biopsy s
ehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pa
da pembedahan mamma. Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaa
n histopatologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit
 Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diseles
aikan. Akan terapi, pada hasil yang menunjukkan tumor ganas, o
perasi dapat dilanjutkan dengan bedah kuratif
 Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal,
dan bedah konservatif merupakan eksisi tumor luas
 Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payud
ara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan kulit ma
mma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekita
rnya. Tumor disebut mampu angkat (operable) jika den
gan tindak bedah radikal seluruh tumor dan penyebaran
nya di kelenjar limfe dapat dikeluarkan
 Bedah radikal meliputi pengangkatan payudara d
engan sebagian besar kulitnya, m. pektoralis may
or, m. pektoralis minor, dan semua kelenjar ketia
k sekaligus. Pembedahan ini merupakan pembed
ahan baku sejak permulaan abad ke-20 hingga ta
hun lima puluhan
 Setelah tahun 60-an biasanya dilakukan operasi radikal yang dimo
difikasi oleh Patey. Pada operasi ini, m. pektoralis mayor dan min
or dipertahankan jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebu
t

 Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan memp

ertahankan payudara. Bedah konservatif ini selalu ditambah disek
si kelejar aksila dan radioterapi pada (sisa) payudara tersebut

 Syarat mutlak untuk operasi ini adalah tumor merupakan tumor k

ecil dan tersedia sarana radioterapi yang khusus (megavolt) untuk
penyinaran
 Penyinaran dilakukan untuk mencegah kambuhnya tum
or di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau
dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik)

 Bila ada kemungkinan dan tersedia sarana penyinaran p

ascabedah, dianjurkan terapi yang mempertahankan pay
udara, yaitu berupa lumpektomi luas, segmentektomi, at
au kuadrantektomi dengan diseksi kelenjar aksila, yaitu t
erapi kuratif dengan mempertahankan payudara
 Bila dilakukan pengangkatan mamma, pertimbangkan k
emungkinan rekonstruksi mamma dengan implantasi pr
otesis atau cangkok flap muskulokutan. Implantasi prot
esis atau rekontruksi mamma secara cangkok dapat dila
kukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa wa
ktu setelah penyinaran, kemoterapi ajuvan, atau rehabilit
asi penderita selesai
 Radioterapi
 Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai te
rapi kuratif dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi
tambahan atau terapi paliatif.
Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begit
u efektif, tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pad
a tumor yang relatif besar berguna
 Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk wakt
u terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat bila mencapai tin
gkat T4, misalnya ada perlekatan pada dinding thoraks atau kulit
 Pada penyebaran di luar daerah lokoregional, yaitu di luar kawasa
n payudara dan ketiak, bedah payudara tidak berguna karena pen
derita tidak dapat sembuh.
Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supraklavikula
diradiasi. Akan tetapi, penyulitnya adalah pembengkakan lengan
karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula

 Jadi, radiasi harus dipertimbangkan pada karsinoma mamma yan

g tidak mampu angkat jika ada metastasis. Kadang masih dapat di
pikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh radiasi.
 Kemoterapi
 Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada p
enyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan.
Kemoterapi ajuvan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksa
an histopatologik pascabedah mastektomi ditemukan metastasis
di sebuah atau beberapa kelenjar

 Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis yang biasanya

terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung
metastasis
 Obat yang diberikan adalah kombinasi siklofodfamid, m
etotreksat, dan 5-fluorourasil (CMF) selama enam bulan
pada perempuan usia pramenopause, sedangkan kepada
yang pasca menopause diberikan terapi ajuvan hormona
l berupa pil antiestrogen.

 Kemoterapi paliatif dapat diberikan kepada pasien yang

telah menderita metastasis sistemik. Obat yang dipakai s
ecara kombinasi, antara lain CMF atau vinkristin dan ad
riamisin (VA), atau 5 fluorourasil, adriamisin (adriablasti
n), dan siklofosfamid (FAC)
 Terapi hormonal
 Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyaki
t menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Terapi hormo
nal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemotera
pi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingny
a kurang, tetapi tidak semua karsinoma mamma peka te
rhadap terapi hormonal
 Hanya kurang lebih 60 % yang bereaksi baik dan pende
rita mana yang ada harapan memberi respons dapat dik
etahui dari “uji reseptor estrogen” pada jaringan tumor
 Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita
yang pramenopause dengan cara ovarektomi bilateral at
au dengan pemberian antiestrogen, seperti tamoksifen a
tau aminoglutetimid
 Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan kepada pasien
pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif d
an pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar
aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah s
ediaan anti estrogen tamoksifen, kadang menghasilkan r
emisi selama beberapa tahun
 Prognosis
 Prognosis tumor payudara tergantung dari :
a. Besarnya tumor primer.
b. Banyaknya/besarnya kelenjar axilla
yang positf.
c. Fiksasi ke dasar dari tumor primer.
d. Tipe histologis tumor/invasi
ke pembuluh darah.
e. Tingkatan tumor anaplastik.
f. Umur/keadaan menstruasi.
g. Kehamilan
 Terima kasih