Opioides

Uso clínico en dolor agudo y crónico

Jacinto López del Pozo

R4 Anestesia y
reanimación
Fundación Jiménez Díaz
 DOLOR
Definición de la IASP:
Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con una lesión tisular
real o potencial.

 “Dolor es todo aquello que el paciente dice que duele”

Importancia del Dolor

Dolor: 5º Signo Vital
Tratamiento adecuado del Dolor Agudo:
Cambios Fisiológicos que afectan a la evolución del Paciente:
Paciente inmovilizado por el dolor (TVP/TEP, Rigidez articular)
Sensibilización Periférica
Sensibilización Central
Dolor Crónico (Limitación Funcional, Rehabilitación, Baja laboral)
TIPOS DE DOLOR
¿DÓNDE ACTUAR?

1.- Periferia
2.- Neuronas sensitivas
3.- Asta dorsal de la
médula espinal
4.- Nervios espinales,
vías ascendentes,
Tálamo
5.- Corteza
6.- Sistema Límbico,
amígdala y vías
descendentes
 Vías descendentes
activadas

Neuronas inhibidoras
Fibra C GABA, Enk…

+ GLU Mg
R. GABA
SP
R. OPIOIDE
Metb

NMDA

NK-1 AMPA
Na+
Ca++
(+) Activación de receptores opioides:
(+) ↓ liberación neurotransmisores
PKC Hiperpolarización

Neurona del asta dorsal

 RECEPTORES OPIOIDES
Los agonistas opioides producen
analgesia, ésta acción está mediada
por receptores opioides acoplados a
la proteína Gi (que median acciones
inhibitorias).
 Inhibición de la actividad de la
adenilciclasa, disminuyendo la
síntesis y concentración
intracelular de AMPc (segundo
mensajero).
 Apertura de los canales de K+
sensibles al voltaje de las
neuronas postsinápticas.
 Cierre de los canales de Ca++
dependientes del voltaje de las
neuronas presinápticas.
 Estos cambios producen una
hiperpolarización de la membrana
neuronal, en consecuencia se
inhibe la actividad bioeléctrica de
la neurona y una reducción de la
capacidad de liberar el NT.
EFECTOS SECUNDARIOS
Frecuentes Esporádicos Infrecuentes

Náuseas y Vómitos Sequedad de la boca Depresión Respiratoria

Somnolencia Prurito Dependencia

Inestabilidad Alucinaciones

Confusión Mioclonías

Estreñimiento
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
A) OPIOIDES MENORES
Nombre Mu Delta Kappa

Codeína +
Tramadol +

CODEINA TRAMADOL
Indicada en Dolor leve- Acción Dual:
moderado Agonista opioide
Antitusígeno Bloquea recaptación de NA
Antidiarreico y Serotonina
Efecto Techo Efecto Techo
Presentan menos efectos secundarios que los Opioides
mayores
NO producen Dependencia
Potencian su efecto asociados a Paracetamol
B) OPIOIDES MAYORES

Nombre Mu Delta Kappa

Morfina ++++ + +

Metadona +++ ++ ++
Meperidina ++
Fentanilo ++++ + +
Buprenorfina Agonista parcial -
Oxicodona +++ ++
Hidromorfona ++++

Tapentadol ++
B1) MORFINA
 Es el principal alcaloide del opio y prototipo del resto de agonistas
opiáceos.

 Biodisponibilidad oral errática (10-50%)

 Vías de Administración: Oral,Sc, IM, IV, Epidural, Intratecal
 Hidrosoluble. Distribución rostral del fármaco.
 No presenta techo analgésico, por lo que el empleo de altas dosis
está limitado por la aparición de efectos adversos (estreñimiento,
náuseas, vómitos, somnolencia, desorientación, euforia, cefalea,
visión borrosa, nistagmo, retención urinaria, dermatitis de contacto..)

 Contraindicaciones: depresión respiratoria o EPOC.

B2) FENTANILO
 Derivado de la piperidona. Presenta actividad analgésica
y sedante. Destaca por su gran potencia y su corta
duración de acción debido a su elevada liposolubilidad.
 Indicación: dolor crónico intratable. Dolor agudo
irruptivo
 Liposoluble y bajo Peso Molecular.
 Vías de Administración:
 Transdérmica; Parches de 12,25,50, 75 y 100microgr.
 Transmucosa oral: Actiq, Abstral, Effentora
 Transmucosa nasal: Instanyl, Pecfent
 Parenteral
 Epidural
 Intratecal
 DOLOR IRRUPTIVO

Tratamiento del dolor Tratamiento Dolor Irruptivo

persistente
Tratamiento con SAO
SAO
LAO

Intensidad
del dolor Tratamiento con
un analgésico Analgésico
del segundo LAO
escalón

Tratamiento del dolor Tratamiento con

persistente con LAO una dosis más LAO
alta de LAO
:Dolor cubierto por el tratamiento

Tratamiento con
Fentanilo
SAO = opioide de acción corta Transmucoso
LAO = opioide de acción prolongada
 FENTANILO TRANSMUCOSO PARA DOLOR IRRUPTIVO

ACTIQ® ABSTRAL® EFFENTORA® PECFENT®

DOSIS INICIAL 200MCGR 100MCGR 100MCGR 100MCGR

VIA DE TRANSMUCOSA TRANSMUCOSA TRANSMUCOSA TRANSMUCOSA
ADMINISTRACIÓN ORAL ORAL ORAL NASAL
CHUPAR SUBLINGUAL ENCÍA
BIODISPONIBILIDAD 50% 70% 70% 89%

INICIO DE ACCION 10-15’ 10’ 10’ 5’

B3) MEPERIDINA O PETIDINA
(DOLANTINA®)
 Indicación: dolores agudos, moderados, intensos, incluídos el
parto debido a su menor paso a través de la placenta. Tratamiento
de espasmos de la musculatura lisa de las vías biliares aferentes
del aparato genito-urinario y del canal gastrointestinal.

 Administración: 50-100 mg en inyección iv lenta (1-2 min) en

cólicos o dolores muy agudos. Cuando se administra por vía IM la
acción tarda 10-15 min en aparecer y dura 2-4 horas.

 Reacciones adversas: + frecuentes que otros opiáceos a su

metabolito activo “Normeperidina”. Presenta toxicidad neurológica y
cardiovascular que limita la administración de dosis altas y debido a
sus propiedades anticolinérgicas puede producir arritmias
cardíacas.

 Contraindicaciones: pacientes con infarto agudo de miocardio

y taquicardias supraventriculares.
B4) METADONA (METASEDIN®)
 Indicaciones: Terapia sustitutiva en el tratamiento de la
dependencia y desintoxicación a opiáceos y en dolor persistente.
Se emplea en pacientes alérgicos a la morfina y está especialmente
indicada en el dolor oncológico con componente neuropático por
antagonismo de los receptores NMDA.

 Administración: Se recomienda no superar los 120 mg al día. La

suspensión del tratamiento se hará de forma gradual, mediante
disminución paulatina de la dosis en cantidades de 5-10 mg.

 No se suele utilizar en dolor crónico ya que posee una semivida

de eliminación larga con riesgo de acumulación y gran variabilidad
en la respuesta lo que dificulta su dosificación.

 Reacciones adversas: Mismas que otros opiáceos pero produce

menos retención urinaria, gran estabilidad hemodinámica y no tiene
efecto euforizante ni antitusígeno.
B5) BUPRENORFINA (TRANSTEC®)
 Agonista parcial: Agonista sobre receptores Mu y Antagonista
sobre receptores Kappa. Efecto Techo.

 Indicaciones: Debido a su gran liposolubilidad y su bajo peso

molecular se utiliza en forma de parches transdérmicos en dolor
moderado-grave.

 Dosis: Parches de 35, 52,5 y 70 microgr. Cada 72 horas.

 Biodisponibilidad casi nula por vía oral. Se une a proteínas

plasmáticas en el 96%. Se elimina por la bilis luego indicada en
pacientes con insuficiencia renal.

 Único opioide potente que NO necesita receta de estupefaciente.

B6) HIDROMORFONA (JURNISTA®)

 Su mecanismo “Push-Pull” permite una dosis única diaria (cápsula

de doble capa osmóticamente activa encerrada en una membrana semipermeable).

 Dosis: Su presentación es de 4,8,16,32 y 64mg, se recomienda

iniciar su tratamiento con la dosis mas pequeña que alivie el dolor
y aumentarla progresivamente en función de la respuesta obtenida.

 No tiene metabolitos activos por lo que no ofrece toxicidad en

caso de Insuficiencia Renal.
B7) OXICODONA (OXYCONTIN®)

 Buena disponibilidad oral (50-80%) por lo que suele ser el fármaco

de elección para la vía oral.

 Dosis: Se comercializa en comprimidos de 5, 10, 20, 40 y 80mg. Se

suele utilizar su presentación unida a Naloxona (Targin®). Se evita
el estreñimiento que producen los opioides y no afecta al efecto
analgésico ya que la naloxona tiene una biodisponibilidad oral
prácticamente cero.

 Algunos estudios realizados establecen que también estaría

indicada para el dolor neuropático.
B8) TAPENTADOL (PALEXIA®)

 Mecanismo de acción dual:

 Agonista opioide
 Inhibidor de la recaptación de Serotonina y Noradrenalina que actúa a
nivel central.

 Dosis: comprimidos de 25,50,100,150,200 y 250mgr. Siempre

comenzaremos con la mínima dosis para que sea mejor tolerado.

 Indicaciones: Dolor crónico secundario a artrosis de rodilla,

lumbalgia o neuropatía diabética.

 Interacciones: Cuidado administrarlo con agentes serotoninérgicos

(ADT, Tramadol, IRSR) por el riesgo de provocar un síndrome
serotoninérgico.
Titulación de opioides
 Establece la dosis adecuada de opioide para control
analgésico
 Siempre comenzar con dosis bajas e ir subiendo cada 2-3
días según tolerancia y control analgésico
 Siempre dejar un analgésico de acción inmediata de rescate
 Si se necesitan muchos rescates aumentar un 30% la dosis o
distribuir el total de dosis administrada durante el día.
 Ejemplos:
 Bomba de Analgesia IV: Fentanilo o Morfina
 MST: 10mgr de Sevredol cada 4 horas y luego pasaremos a MST cada
12 horas
 Oxicodona: 5mgr cada 12 horas de Oxycontin y dejar Oxynorm de
rescate
Rotación de opioides
 ¿Qué es la rotación de opioides?

 ¿Cuándo cambiar de opioide?

 ¿Por qué es eficaz la rotación?

 ¿Cómo se cambian los opioides?

¿Qué es la Rotación de opioides?

 Sustitución de un opioide previo por otro

con el objetivo de:
 Obtener una respuesta analgésica más
favorable
 Evitar la toxicidad asociada a sobredosificación.

 Cambio de vía de administración de un

mismo opioide.
 ¿Cuándo cambiar?
1. Fracaso analgésico
2. Efectos secundarios intolerables (toxicidad):
 Síntomas digestivos: estreñimiento, vómitos.
 Somnolencia, sedación.
 Neurotoxicidad (NIO):
 Alteraciones cognitivas, Síndrome confusinal agudo
 Hiperalgesia, Mioclonias, Convulsiones
3. Rápido desarrollo de tolerancia.
4. Situaciones clínicas que dificultan la administración
por la vía habitualmente empleada. P.e. Mucositis,
anasarca, vómitos...
5. Cambios en la situación clínica (p.e. Insuf. Renal)
 ¿Por qué es eficaz la Rotación?
FARMACODINÁMICOS
 Unión a receptores opioides
 (mu, kappa, delta)
 Polimorfismo receptores mu
 Polimorfismo Proteína G
 Tolerancia cruzada incompleta

FARMACOCINÉTICOS
 Biodisponibilidad variable
 Diferente metabolización:
 Fenómenos de primer paso hepático
 Metabolitos activos
 Diferente eliminación
 Posibles interacciones farmacológicas
¿Cómo se cambia de opioide?
1º Calcular la dosis diaria total del opioide (incluir las dosis
extras).
2º Calcular la dosis equivalente del nuevo opioide (tablas
equianalgésicas ¿fiables?).
3º Disminuir por tolerancia cruzada incompleta un 25-50 %
la dosis (¿o más?).
4º Establecer la dosis de mantenimiento.
5º Prescribir la dosis de rescate (5-15% dosis diaria total).
6º Valorar regularmente efectos secundarios y eficacia
analgésica.
 Equivalencia analgésica de opioides V.O.
FÁRMACO Ratio morfina VO – opioide Dosis V.O.
Morfina 1:1 10 mg
Metadona 1:1 a 10:1 1 a 10 mg
Oxicodona 2:1 5 mg
Hidromorfona 5:1 2 mg
Fentanilo 100:1 *
Buprenorfina 70:1 *
Tapentadol 1:2,5 25 mg
Codeína 1:10 100 mg
Tramadol 1:10 100 mg
* Equivalencia Morfina oral (mg/día): Fentanilo TTS (μg/h) = 60:25 y
Buprenorfina = 60:35 (Por ejemplo, 60 mg de morfina oral corresponderían a un
parche de 25 μg/h de Fentanilo y de 35 μg/h de Buprenorfina)
Equivalencia de opioides entre V.O. y parenteral
FÁRMACO Ratio VO – SC Ratio VO – IV
Morfina 2:1 3:1
Metadona 1,5:1 2:1
Oxicodona ¿2:1? ¿2:1?
Hidromorfona 2:1 a 5:1 ** 2:1 a 5:1 **
Fentanilo + +
Buprenorfina * *
Codeína 2:1 ** 2:1 **
Tramadol 1:1 ~ 1:1
+ Galénica oral no disponible
* Inyectable no disponible
** Inyectable no disponible en España
 Cambio entre opioides: propuesta
general
Si tienes dudas, realiza doble equivalencia:

1º Del opioide inicial a morfina oral

2º De morfina oral al opioide final

En general, es más prudente emplear dosis de

mantenimiento más conservadoras con dosis
de rescate más liberales.
 CUIDADO CON….
 Síndrome de Abstinencia
 Dolor, Diarrea, taquicardia, fiebre, irritabilidad
 Nauseas, Vómitos, Sudoración, Temblor

 Intoxicación Aguda
 Morfina y derivados
 Hipotensión
 Insuficiencia Cardiaca
 Shock
 Meperidina
 Midriasis, Excitación, Taquicardia, Convulsiones, Alucinaciones
CASO CLINICO (I)
 Andrés XX años al que se le coloca una Bomba
intratecal

 Tratamiento anterior:
 Parches de fentanilo de 200microgr
 Palexia retard (Tapentadol) 150mgr cada 12 horas
 Actiq (Fentanilo) de Rescate de 200microg (3 al día)

 Paso de Fentanilo a morfina oral

 Parches 200Microgr * 24 horas = 4.800microgr/día
 Actiq 200microgr * 3 = 600 microgr/dia
 Morfina oral = (4.800+600) * 100 = 540.000 microgr
 Morfina oral = 540.000 / 1000 = 540 mgr.
CASO CLINICO (II)
 Paso de Tapentadol a Morfina oral
 Palexia Retard 150 * 2 = 300 mgr /dia
 Conversión a Morfina = 300 / 2.5 = 120 mgr / día

 Total dosis de Morfina oral

 540mgr + 120mgr = 660 mgr /día

 Paso de Morfina oral a Morfina Intratecal

 Paso de Morfina Oral a IV
 660 mgr / 3 = 220 mgr de morfina IV/día
 Paso de Morfina IV a Morfina Intratecal
 220mgr / 100 = 2,2 mgr de morfina intratecal/día
Conclusiones
 Primer Objetivo: Cumplimiento terapéutico
 Prevenir efectos secundarios
 Empezar con dosis bajas e ir subiendo en base a
Tolerancia y Control Analgésico
 Dejar siempre analgesia de rescate
 Instrucciones claras al paciente
 Rotación ≠ cálculo matemático
 Prudencia (dosis finales siempre a la baja)
 Valoración individual del paciente (COMO
SIEMPRE):
 Comorbilidad e interacciones
 Considerar aspectos psico-socio-espirituales
GRACIAS