Kardiologi 1

MEP-MSG
Muhammad Desfrianda Pane, MD
 Coronary Artery Disease (CAD) :
Penyakit Jantung Koroner (PJK)

1.Stable Angina Pectoris

2.Unstable Angina Pectoris
3.Non-ST Segment Elevation Myocardial
Infarction (NSTEMI)
4.ST Segment Elevation (STEMI)
Myocardial Infarction
5.Suddent Cardiac Death

ACS : UAP  NSTEMI  STEMI

 Pathophysiology of Angina Pectoris

Oxygen Content
(Hb, SpO2) Ketidakseimbangan

Coronary Blood Flow

Perfusion Pressure (Aortic
Diastolic Pressure)
 Vascular Resistance
External Myocardial Hypoxia
Compression
 Physiological
Vasodilator (NO)
Pathological
Vasodilator
(aterosklerosis)
 FAKTOR RESIKO
Penyakit Jantung Koroner

TIDAK DAPAT DAPAT

DIRUBAH DIRUBAH
Usia > 40 thn (lk) MEROKOK
Pr : Menopause HIPERTENSI
DIABETES
Jenis kelamin
HIPERKOLESTEROL
Riwayat Keluarga

DISFUNGSI ENDOTEL
 APS

ACS

ANGINA PRINZMETAL
 APS vs APTS
1. Feature : discomfort , pain, burns, heaviness, sharp,
pressure. Location : Central chest (substernal),
precordial, epigastric. Radiation : Back, neck, jaw,
left arm. Duration : 1 – 5 minutes.
2. Elicited : physical activity, emotional stress.
3. Relieved : rest, nitrate sublingual.
Gejala Sindroma Koroner Akut

• Nyeri dada (spt ditimpa beban, sakit,

terjepit, diperas, terbakar, tercekik atau
sesak
• Dapat menjalar ke lengan kiri, leher,
punggung
• >20 menit.
• Keringat dingin, lemah, berdebar-->pingsan
• Tidak berkurang dgn istirahat, tambah
berat dengan aktivitas.
Checkpoint

Soal No 1, 2, 3, 5
 Acute Myocardial infarction
(WHO)
1 Clinical symptom : angina pain > 20 minutes
(typical infarct pain), sweating, nausea, vomit.

2 ECG changes (ST-T changes or new LBBB).

3 Laboratorium : increase cardiac enzyme

SGOT, LDH, CPK – standard – 4 h from onset)
CKMB, Troponin T (1 h from onset)
( 2 of 3 criteria).
Progression of an Acute Normal

Myocardial Infarction

Ischemia

An acute MI is a continuum that extends from

the normal state to a full infarction:
(Progression of an AMI)
■ Ischemia—Lack of oxygen to the cardiac Injury

tissue, represented by ST segment depression,

T wave inversion, or both (REVERSIBEL)
■ Injury—An arterial occlusion with ischemia,
represented by ST segment elevation
(REVERSIBEL) Infarction

■ Infarction—Death of tissue, represented by

a pathological Q wave (IREVERSIBEL)
ESC Guidelines on NSTEMI ACS.2007
 Lokalisasi Dinding Ventrikel Pada EKG
(Ventrikel Kiri)

 Anteroseptal : V1-V4
 Anterior ekstensif : V1-V6, I dan aVL
 Anterolateral : V4-V6, I dan aVL
 Anterior terbatas : V3-V5
 Inferior : II, III dan aVF
 Lateral tinggi : I dan aVL
 Posterior murni : bayangan cermin V1,
V2, V3 pada garis horisontal
 Ventrikel kanan : V3R, V4R
16
 Enzim Jantung

Troponin I/T memiliki sensitifitas dan spesifisitas lebih baik dari CK-MB.
Pada keadaan disfungsi ginjal troponin I memiliki spesifisitas lebih tinggi.
 Checkpoint

Soal No 4, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14

Manajemen ACS
AHA Guidelines 2010 Tatalaksana
TATALAKSANA AWAL DI EMERGENCI:

1. Pain killer (morfin) : jika nyeri menetap

2. Suplemen O2
3. Terapi anti iskemia
Nitrat
Beta Bloker
CCB
4. Antiplatelet dan antikoagulan
Aspirin 160 mg, Clopidogrel 300 mg
( mis: Plavix , CPG), Ticlopidine
Heparin atau Low Molecular Weight Heparin
( misal : fondaparinux ),Hirudin
Tranquilizer
5. a. STEMI : tentukan segera pilihan revaskularisasi
( Fibrinolitik Vs PCI)
b. Non STEMI : segera lakukan stratifikasi risiko
 Nitrat
• Mengurangi Gejala
• Dapat diberikan tablet nitrat sublingual
sampai 3 kali, interval 3-5 menit
• Kontraindikasi: TD< 90mmHg, bradikardia
<50x/menit, infark ventrikel kanan, riwayat
konsumsi inhibitor fosfodiesterase (sidenafil)
dlm 24 jam
• Nitrogliserin : 0,3-0,4 mg
• ISDN: 5 mg
Checkpoint

Soal No 8
Definisi Gagal Jantung
Gejala Tanda
NYHA Fc
Pendekatan Klasifikasi
 KELAINAN KATUP
Steno Aorta/Pulm
sis onal

MISAS Sistoli
k

Mitral/tricu Insufisien
spid si

Aorta/Pulm Insufisien
onal si

MSAID Diast
olik

Mitral/tricu Steno
spid sis
 Checkpoint

Soal no 15, 17,18,19, 20, 25

 Patofisiologi
Gangguan Peningkatan
Kontraktilitas Afterload

Disfungsi Sistolik
Penurunan Mekanisme
CO Kompensasi
Disfungsi Diastolik
Gagal
Jantung
Gangguan Hambatan
Relaksasi Ventrikel Pengisian Ventrikel

Kompensasi : Frank-starling, Aktifasi

Neurohormonal, Remodelling Ventrikel
Acute Heart Failure
Acute Heart Failure
 Faktor Presipitasi Dekompensasi Gagal Jantung

Peningkatan Kebutuhan Demam, infeksi, anemia, takikardi,

Metabolik tirotoksikosis, kehamilan
Peningkatan Volume Diet tinggi natrium, kelebihan masukan
(preload) cairan, gagal ginjal
Peningkatan Afterload Hipertensi tidak terkontrol, emboli paru
(pada gagal jantung kanan)
Gangguan Kontraktilitas Obat inotropik negatif, iskemia/infark
miokardium akut, ingesti ethanol
Bradikardia yang berlebihan
Ketidakpatuhan Medikasi Gagal Jantung
 GEJALA DAN TANDA GAGAL JANTUNG
GEJALA TERSERING DAN TEMUAN FISIK PADA GAGAL JANTUNG
Gejala Temuan fisik
GAGAL JANTUNG KIRI
Dyspnea Diaforesis
Orthopnea Takikardia, takipnea
PND Rales
Fatigue Suara P2 keras
Gallop S3
GAGAL JANTUNG KANAN
Edema perifer Distensi JVP
rasa tidak nyaman pada RUQ Hepatomegaly
Edema perifer
 Checkpoint

Soal no 16, 22, 29

 Diagnosis
• Sesak Nafas (DOE/PND/OP)
• Mudah Lelah
Evaluasi Klinis • TVJ, Edema, Ronki Basah
• Gallop & murmur
EKG • Umumnya abnormal
• Umumnya abnormal
• Identifikasi pemberat & etiologi
Foto Thoraks & Pencitraan ••Lain
Identifikasi pemberat & etiologi
Aritmia (AF, LBBB), PJK/ACS, LVH,
• Aritmia (AF, LBBB), PJK/ACS, LVH,
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Lain • Foto thoraks : infeksi, kongesti/edema
• Echo (EF, katup, wall motion, ruang
jantung)
• Angiografi & • Konfirmasi Dx & Follow up
revaskularisasi (PJK/ACS))
•• Rutin:
Rutin:darah
darahrutin,
rutin,RFT,
RFT,elektrolit,
elektrolit,AGDA,
AGDA, biomarka
biomarka jantungjantung
•• BNP
BNPororNT
NTproBNP
proBNP
 FOTO THORAX
Pembesaran jantung, distensi vena pulmonaris dan
redistribusinya ke apeks paru (opasifikasi hilus paru bisa
sampai ke apeks), peningkatan tekanan vaskular
pulmonar, kadang-kadang ditemukan efusi pleura.
ELEKTROKARDIOGRAFI
• Etiologi gagal jantung (infark, iskemia, hipertropi).
• Low voltage, T inversion, QS, depresi ST.

ECHOKARDIOGRAFI
• Fungsi dan struktur jantung (LVEF, LV Size, ketebalan
dinding, katup) dan perikardium.
• Fraksi ejeksi yang rendah 35-40%, kelainan katup
(stenosis mitral, regurgitasi mitral, stenosis triskupid,
regurgitasi triskupid) hipertropi ventrikel kiri, dilatasi
atrium kiri, efusi perikardium.
Checkpoint

Soal no 21, 28
 Penatalaksanaan
Tujuan Pengobatan
– Identifikasi dan koreksi penyakit dasar : penyakit
jantung koroner, hipertensi, kelainan katup.
– Cegah dan tatalaksana faktor presipitasi
– Pengobatan terhadap gejala/simptomatik
kongesti (diuretik) maupun hipoperfusi (inotropik
positif, vasodilator).
– Modulasi Neurohumoral : ACEi/ARB, BB, MRA
(obat wajib/jangka panjang)
– Meningkatkan survival rate
Evaluasi Pasien Gagal Jantung Akut

Diuretik
Vasodilator

Inotropik
Cairan
 ACEi/ARB
• Untuk pasien gagal jantung dengan EF ≤ 40%
• Terapi, selain BB, untuk menurunkan risiko hospitalisasi dan
mortalitas (evidence I A)
• Memulai terapi ACEi :
• Periksa fungsi ginjal & elektrolit
• Dosis dititrasi setelah 2-4 minggu hingga dosis target
(evaluasi klinis dan efek samping)
• Cr 3-3.5 mg/dl (setengah dosis), Cr > 3.5 mg/dl (stop)
• K >5.5 (setengah dosis), K >6 (stop)
• Hipotensi simtomatik : kurangi dosis diuretik
• Batuk : ganti dengan ARB
 Beta-blocker
• Untuk pasien gagal jantung dengan EF ≤ 40%
• Terapi, selain ACEi/ARB, untuk menurunkan risiko
hospitalisasi dan mortalitas (evidence I A)
• Pasien harus dalam kondisi stabil (tidak ada
penambahan dosis diuretik)
• Diberikan kepada pasien gagal jantung sebelum
pulang (outpatient) setelah dirawat karena
dekompensasi gagal jantung
• Dosis dititrasi setelah 2-4 minggu hingga dosis
maksimal, jangan dinaikan jika terjadi
dekompensasi, hipotensi, bradikardia (<50x/i)
Mineralocorticoid Receptor Antagonist
(MRA)
• Untuk pasien gagal jantung dengan EF ≤ 35%
• Terapi, selain ACEi/ARB dan BB, untuk menurunkan
risiko hospitalisasi dan mortalitas (evidence I A)
• Memulai pemberian MRA :
• Periksa fungsi ginjal & elektrolit
• Dosis dititrasi setelah 4-8 minggu. Jangan tingkatkan jika
terjadi penurunan fungsi ginjal atau hiperkalemia
• Hiperkalemia : >5.5 (setengah dosis), >6 (stop)
• Cr 2.5 (setengah dosis), 3.5 (stop)
• Breast tenderness/enlargement : ganti dengan eplerenone
• Ivabradine
• Efek memperlambat HR pada pasien dengan irama sinus
• Indikasi sebagai tambahan setelah pemberian ACEi/ARB, BB, dan MRA
dengan EF < 35% dan SR dengan rate >70x/I (level evidence IIa B)

• Digoxin
• Merupakan terapi utama pasien dengan penyerta AF RVR untuk rate
control
• SR dan EF < 40% diindikasikan setelah pemberian dosis maksimal
ACEi/ARB, BB, dan MRA yang masih bergejala

• Cardiac Resynchronization Therapy

• Menstimulasi ventrikel kanan dan kiri agar terkoordinir gagal jantung
• Pada pasien gagal jantung dengan EF <35% dan QRS (>0,12 s)

• Cardiac Replacement Therapy

• Terapi definitif berupa transplantasi jantung
 Checkpoint

Soal no 23, 24, 26, 27

 Hipertensi Krisis
URGENSI
• TDS 180 dan atau TDD 120
• TOD (-)  ptik, papiledema,
• Cepat diturunkan (24 jam)
• Oral Agent  captopril
EMERGENSI
• TDS 180 dan atau TDD 120
• TOD (+)
• Segera diturunkan (30-60
menit)
• IV Agent  nicardipin, NTG
• 5-120 menit diturunkan 20-25 % dari
MAP
• 2 s/d 6 jam diturunkan sampai 160 /
100 mm Hg
• 6-24 jam berikutnya lagi sampai ≤140 /
90 mmHg. (tidak boleh ada tanda-
tanda iskemia organ)
 Tatalaksana HT Emergensi
Drug Dose Onset of Duration of Special indications
actions action

Nitropruside 0.25-10.00 Immediat 1-2 min Most hypertensive

g/min/kg/min e emergencies; caution
as i.v. infusion with high intracranial
pressure or azotemia

Nitroglycerin 5-100 g/min 2-5 min 5-10 min Coronary ischemia

as i.v. infusion
(Nitro-bid IV)

Nicardipine 5-15 mg/h i.v. 5-10 min 1-4 h Most hypertensive

emergencies; caution
with acute heart failure

Clonidin 75-100 g/unit 5-10 min 3-6 h Most hypertensive

emergency, high caution
with rebound effect
 Tatalaksana HT Urgensi

Drug Class Dose Onset Duration

(h)
Captopril Angiotensin- 25-50.0 mg 15 min 4-6
converting enzyme
inhib.

Clonidine Central -agonist 0.2 mg initially, 0.2-2.0 6-8

then 0.1 mg/h, h
up to 0.8 mg
total

Labetalol - and -Blocker 100-200 mg 0.5-2.0 8-12

h

Nifedipine Calcium channel 5-10 mg 5-15 3-5

blocker min
 Checkpoint

Soal no 30, 31, 39

 DEFINISI

• Merupakan kondisi yang

mendapatkan perhatian besar
karena bisa mengakibatkan
masalah yang lebih serius seperti
infark miokardium, stroke, gagal
ginjal, bahkan kematian
• Pada JNC 8, sudah tidak terdapat
definisi hipertensi dan tidak ada
pembagian berdasarkan tekanan
darah

JNC VII, 2003

http://csc.cma.org.cn/attachment/2014315/1394884955972.pdf
 PEMILIHAN ANTIHIPERTENSI

Indikasi Antihipertensi Pilihan

Gagal jantung ACE-I/ARB + BB + Diuretik + Spironolakton

Post MI/ACS ACE-I/ARB DAN BB

CAD ACE-I, BB, Diuretik, CCB

Diabetes ACE-I/ARB, CCB, Diurettk

CKD ACE-I/ARB

Pencegahan stroke ACE-I, Diuretik

Hamil Labetolol, Nifedipine, Metildopa

 KONTRAINDIKASI ANTIHIPERTENSI
Antihipertensi
Diuretik Gout, sindroma metabolik, intoleransi
glukosa, hamil, hiperkalsemia, hipokalemia
B-Bloker Asma, AV-Blok (derajat 2 atau 3), COPD
Calsium antagonis AV-Blok (derajat 2 atau 3), disfungsi LV,
gagal jantung
ACE-inhibior Hamil, angioedema, hiperkalemia, stenosis
arteri renalis. (efek samping: batuk)
ARB Angioedema, hiperkalemia, stenosis arteri
renalis

Antagonis Gagal ginjal, hiperkalemia

aldosteron
 Checkpoint

Soal no 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 40