RCA Análisis Causa Raíz

Análisis Causa Raíz ACR
Root Cause Analysis RCA
¿Qué es?
¿Para qué se utiliza?
¿Cómo se implementa?
1
Qué es RCA
Análisis Causa Raíz - RCA
Herramienta estructurada y sistemática de

resolución de problemas.
o Brinda Soluciones
o Participación y aporte
o Mejora continua
2
Para qué se utiliza RCA
Solucionar problemas existentes de la

Organización en todo tipo de procesos
y operaciones.
 Problemas puntuales
o
Condiciones permanentes que ya han ocurrido
o
 Casos potenciales de los anteriores (situaciones
hipotéticas pero probables)
3
Metodología RCA*dar
Etapas del análisis

Realizar
Análisis 1. Definir
RCA*dar 2. Analizar
3. Resolver
+ Proactivo
4
1. Definir
1. Clasificar el problema
2. Qué se va a estudiar
3. Cómo se va a contener el problema
2. Analizar
1. Estudiar los registros de lo que ocurrió
2. Interpretar qué sucedió – posibles causas
3. Ordenar las causas- Encontrar Causa/s raíz
3. Resolver
1. Elección de una acción correctiva
2. Implementación de la acción correctiva
3. Evitar repeticiones
+ Proactivo
5
1. Definir
2. Analizar
3. Resolver
+ Proactivo
6
1. Definir
2. Analizar
3. Resolver
+ Proactivo
7
1. Definir
2. Analizar
3. Resolver
+ Proactivo
8
¿Cómo Implemento RCA*dar?
• ¿Cómo implemento RCA*dar?
Trabajando en forma participativa en grupos de análisis

dinámicos guiados por un Líder debidamente
preparado para conducir el proceso a través de una
metodología sistemática y estructurada.
1. Definir
2. Analizar
3. Resolver
+ Proactivo
El equipo puede cambiar al avanzar en las etapas del análisis.
9
Qué se obtiene con RCA*dar
Resultados directos
Detección y resolución de problemas
Oportunidad de puntos a mejorar
Mejora Confiabilidad de procesos
Sistemática de resolución de problemas.
Oportunidad de mejorar la información,
comunicación, participación y capacitación del
personal
Mayor compromiso y motivación
Lenguaje común.
10
• Paso a paso de la metodología
Definir
Analizar
Resolver
+ Proactivo
11
Metodología RCA*dar – Elección RCA
• Decidir utilización del Análisis Causa Raíz.
Ocurre un incidente
¿Cuál es la
Merece la consecuencia
pena utilizar del incidente?
RCA*dar
12
Merece la
pena utilizar
RCA*dar
Inicialmente los directamente

Involucrados evalúan el impacto del
Incidente de forma cualitativa
13
Afecta a la Sí
Seguridad o al El incidente afecta a la
Medio Ambiente seguridad si sus consecuencias
pueden matar o
Afecta a las lesionar a alguien.
Operaciones
Se incurre en
Gastos adicionales
Se afecta
Objetivo Planteado
14
Afecta a la Un incidente afecta al medio

Sí
Seguridad o al ambiente si sus
Medio Ambiente consecuencias
pueden llevar al
Afecta a las
incumplimiento de alguna
Operaciones
normativa o reglamento
Se incurre en medioambiental.
Gastos adicionales
Se afecta
Objetivo Planteado
15
Afecta a la
Seguridad o al
Medio Ambiente
Afecta a las Un incidente genera costos
Operaciones adicionales si sus consecuencias
sólo involucran
Se incurre en Sí
el costo directo de reparación.
Gastos adicionales
Como resultado, estas
Se afecta
consecuencias
Objetivo Planteado también son económicas
16
Afecta a la
Seguridad o al
Medio Ambiente
Afecta a las
Operaciones
Se incurre en
Gastos adicionales Un incidente afecta el
cumplimiento de algún objetivo
Se afecta Sí planteado si sus consecuencias
Objetivo Planteado pueden afectar algún objetivo
planteado (primarios, tácticos,
desde la dirección o área)
17
Afecta a la
Sí
NO Seguridad o al
Medio Ambiente
Afecta a las
Realizar
Sí
NO Operaciones Análisis
Se incurre en Sí
RCA*dar
NO Gastos adicionales
Se afecta Sí
NO Objetivo Planteado
No realizar el
Análisis RCA*dar para
este incidente
18
¿Merece la pena aplicar RCA?
Afecta a la
Sí
Seguridad o al
Medio Ambiente
Afecta a las Sí
Operaciones
¿Merece
Se incurre en Sí la pena
aplicar
Gastos adicionales RCA?
Se afecta Sí
Objetivo Planteado
19
1
Definir Analizar Resolver
Pasos RCA*dar
1.Definir
2.Analizar
3.Resolver
+ Proactivo
20
1.1 1.2 1.3
1. Definir
2. Analizar
3. Resolver
+ Proactivo
21
1.1 1.2 1.3
1.1 Clasificar el problema
Ocurre un incidente Defino el problema
22
Metodología RCA*dar – 1.1 Clasificar -
1.1 1.2 1.3
1.1 Clasificar el problema Alcance - Foco
Planta Proceso Máquina
23
1.1 1.2 1.3
• Evento aislado
• Condición permanente
• Condición reciente
24
1.1 1.2 1.3

incidente
Evento:
• es un hecho puntual
• puede haber ocurrido más de una vez
Condición reciente
• Existe un cambio cuantitativo en el valor de una variable
• Hace poco que ocurre de manera continua
Condición Permanente
• Incidente que tomamos como algo cotidiano
• Ocurre de manera continua
25
• Evento
ˉ Parada de una máquina
ˉ Faltante en almacén
ˉ Extravío de factura
ˉ Lesión de Personal
• Condición Reciente
ˉ Avería de alguna máquina
ˉ Reducción de capacidad productiva
ˉ Aumento del Nivel de emisiones
ˉ Cambio de Personal en puesto
• Condición permanente
ˉ Baja Productividad
ˉ Variaciones en calidad de Producto
ˉ Falta de capacidades de personal
26
Metodología RCA*dar – 1.2 Qué se va a estudiar
1.1 1.2 1.3
1.2 Qué se va estudiar
Esta es la verdadera etapa de definición del problema.
27
1.1 1.2 1.3
1.2 Qué se va estudiar
Esta es la verdadera etapa de definición del problema.
Qué está ocurriendo
Vs
Qué debería ocurrir
28
1.1 1.2 1.3
Definición del problema
Qué está ocurriendo
La diferencia define el problema
Qué debería ocurrir
29
1.1 1.2 1.3
La diferencia define el problema
Un Evento
Una Condición Reciente
Una Condición Permanente
30
1.1 1.2 1.3
• Problemas
Al definirse el problema, se debe cuantificar

(siempre que sea posible).
Explicitar Daños
• Directos
• Indirectos
31
1.1 1.2 1.3
• Problemas
Qué ocurre Máquina parada
Qué debería ocurrir Máquina funcionando continuamente
Qué ocurre Reducción de capacidad Productiva a 70 tn/h

Qué debería ocurrir Producción mayor o igual a 100 tn/h
Qué ocurre Nivel de Scrap igual al 10%

Qué debería ocurrir Nivel de Scrap menor a 5%
32
Metodología RCA*dar – 1.3 Contención
1.1 1.2 1.3
1.3 Cómo se va a contener el problema
Hasta encontrar la solución definitiva del problema

se debe controlar los efectos y encontrar una
solución provisoria
con el objetivo de
cambiar la consecuencia o reducir el impacto
33
1.1 1.2 1.3
1.3 Cómo se va a contener el problema
Hasta encontrar la solución definitiva del problema

se debe controlar los efectos y encontrar una
solución provisoria
con el objetivo de
cambiar la consecuencia o reducir el impacto
34
1.1 1.2 1.3
Cambiar la Consecuencia y/o Reducir el Impacto

Afecta a la
Seguridad o al
Medio Ambiente
Afecta a las Menor
Operaciones $
Se incurre en Perdido
Gastos adicionales
Se afecta
Objetivo Planteado
35
1.1 1.2 1.3
• ¿Cómo llevo a cabo la contención?
– Barrera de seguridad
+
– Solución provisoria
36
1.1 1.2 1.3
• ¿Cómo llevo a cabo la contención?
– Barrera de seguridad: es un área de retención, un

aislamiento para evitar que se propaguen los
efectos del incidente
– Solución Provisoria: Arreglo con el objetivo de

continuar con la producción “normalmente”.
37
1.1 1.2 1.3
Riesgos de la Contención
• Puede causar problemas peores

• La contención o el arreglo temporario pueden
volverse para siempre!
Importante:
– No olvidar de hacer mantenimiento a la contención
(para los casos en que sea necesario)
39
1.1 1.2 1.3
Ejemplo Barrera de Seguridad
40
1.1 1.2 1.3
• Al elegir barrera de seguridad y solución provisoria evaluar

técnicamente si:
– Los mismos cubren el total del problema
– Eliminan los efectos para el total de los interesados
– No generan otros efectos secundarios
– Requieren chequeos adicionales (procedimientos)
necesarios durante etapa de contención
Se debe Informar debidamente

sobre la contención realizada
41
1.1 1.2 1.3
• Cuantificar (para contenciones técnicamente viables)

Valor de los daños
(directos del problema y secundarios)
Vs
Costo de la contención
42
1 2
Pasos RCA*dar
1.Definir
2.Analizar
3.Resolver
+ Proactivo
43
2.1 2.2 2.3
1. Definir
2. Analizar
3. Resolver
+ Proactivo
44
Metodología RCA*dar – 2.1 Estudiar Registros
2.1 2.2 2.3
2.1 Estudiar los registros de lo que ocurrió
Se debe evaluar la evidencia del incidente

• Recopilar información
• Examinar el proceso
• Comparar/evaluar - herramientas de análisis de datos
45
2.1 2.2 2.3
Estudiar los registros de lo que ocurrió
Recopilar Información
– averiguar qué pasó (documentos, personas involucradas)
– Preguntar a las personas involucradas
Es importante no dejar pasar tiempo …

… las personas se olvidan,
las evidencias se borran…
46
¿De donde se obtienen datos?
Sistemas
Registros Entrevistas
informáticos
47
2.1 2.2 2.3
Examinar el proceso
• Las Herramientas mas importantes:
• Identificar qué cambió

– Ausencia o presencia de algo extraño
– Comparar con parámetros anteriores normales
48
Ejemplo: Accidente de Operario en Máquina cortadora
• Aislar zona del incidente: no dejar que personal ingrese

• Sacar fotos a dispositivo que falló y al estado de la máquina luego del incidente
• Averiguar indicadores de producción, cambio de turno, cambio de personal,
calificación del personal que manejaba la máquina
• Hablar con persona accidentada, preguntarle qué ocurrió, si las condiciones de
trabajo eran las mismas que normalmente
• Recolectar información sobre el proceso, hoja de Proceso, flujograma
49
2.1 2.2 2.3
Histograma
REPETICIONES
VALORES
50
2.1 2.2 2.3
•Patrones Físicos
51
Metodología RCA*dar – 2.2 Posibles Causas
2.1 2.2 2.3
2.2 Analizar qué pudo suceder – posibles causas
La tormenta
Tormenta de ideas
permite el
de ideas pensamiento
creativo
52
2.1 2.2 2.3
Consejos para una Tormenta de ideas efectiva

• Tome turnos para describir su idea
• Escriba todas las ideas que surjan (los post-it son
recomendados)
• No interrumpa - Tome nota si se le ocurre alguna
idea mientras es el turno de otra persona
• Pregúntese por qué ocurren las causas que nombra
(técnica de los “5” por qué!)
53
2.1 2.2 2.3
Consejos para una Tormenta de ideas efectiva
• No tenga vergüenza…
Toda idea es una buena idea, por lo

tanto…
todas las ideas son
bienvenidas!
54
Metodología RCA - 2.3. Verificar qué ocurrió
2.1 2.2 2.3
Ordenar las causas

probables de forma
coherente!
Construir un Árbol de Causas

56
2.1 2.2 2.3
Construir un Árbol de Causas
57
2.1 2.2 2.3
Construyendo un Árbol de Causas

Causa 1 Causa 2 Causa N
Por qué? Por qué?
Por qué?
(problema) (causa 2)
(causa N)
Problema
Causa 1 Causa 2 Causa N

Por qué?
Por qué? Por qué?
(problema)
(causa 2) (causa N)
58
2.1 2.2 2.3

Causa 1 Cuánto?
Problema
Causa 1
Cuánto?
59
2.1 2.2 2.3

Cuánto? Causa 1
Problema
Causa 2
60
2.1 2.2 2.3
Construyendo el árbol de Causas…
• Indicar relaciones de causalidad
Evento 3 Evento 2 Evento 1
Causó Causó
• Verificar que las ramas producen el Problema
61
2.1 2.2 2.3
• Prueba Horizontal
• ¿Las causas llevan al

próximo cuadro?
• ¿Falta alguna causa?
62
2.1 2.2 2.3

Cuánto?
Causa 1
La cantidad de
Causas (ramas)
Causa 2 dependerá de la
Problema
Causa 3
cantidad de eventos
de distinto origen
• Tipo
Causa N • Momento
63
2.1 2.2 2.3

A tener en cuenta para la generación
de causas:
Tipos Momentos
•Materiales • Compras - Diseño
• Instalación
•Maquinarias
Asegurarse que
• Uso
•Procesos
estén presentes • Mantenimiento
todas las causas
•Humanos
64
2.1 2.2 2.3
Tipos de Raíces
Materia prima fuera de Materiales
Producto no especificación
supera prueba de
funcionamiento
Componente
Falla en Máq.
producido con errores Maquinarias
Personal Objeto golpea

Caída de objeto Procesos
Herido a persona
Persona ubicada en
zona no permitida
Humanas
65
2.1 2.2 2.3
Eventos independientes
Combinación de Eventos
B
66
2.1 2.2 2.3
Construyendo el árbol de Causas: ejemplos

Eventos Independientes
Parada de Horno de
Precalentamiento
Parada de Extrusión
Parada de 1er corte

Parada de
Línea
Parada de
Linea de Producción de Perfiles de Aluminio
Estiramiento
Parada de 2do corte
Parada de Horno
67
2.1 2.2 2.3
Construyendo el árbol de Causas: ejemplos
Combinación de eventos
Bomba 1 fallada
Falta de
bombeo
Bomba 2 fallada
Servicio Stand-by
68
Metodología RCA - Árbol de Causas
2.1 2.2 2.3
• Prueba Vertical
•¿Existe alguna relación

entre causas?
• ¿Son las causas
independientes?
69
Metodología RCA - 2.3.Verificar qué ocurrió
2.1 2.2 2.3
• Diferenciar causas probables confirmadas de

aquellas de las cuales no se tiene evidencia que
pueden ocurrir
70
Metodología RCA – 2.3 Encontrar Causa Raíz (identificar)
2.1 2.2 2.3
2.3 Ordenar Causas a

Identificar la rama que ocurrió – Causa Raíz
Rama que sucedió
Ramas Potenciales
71
Metodología RCA – 2.3 Encontrar Causa Raíz (identificar)
2.1 2.2 2.3
2.3 Ordenar Causas – Identificar causa/s raíz
• Causa única
• Causas
independientes
• Combinación múltiples
de causas
72
Metodología RCA*dar – 3 Resolver
1 2 3
Pasos RCA*dar
1.Definir
2.Analizar
3.Resolver
+ Proactivo
74
3.1 3.2 3.3
1. Definir
2. Analizar
3. Resolver
+ Proactivo
75
Metodología RCA*dar - 3.1 Elección de acción
3.1 3.2 3.3
Elección de una acción para solucionar el incidente
Encontrar
Rama que sucedió solución para
esta rama
Ramas Potenciales +Proactivo
76
3.1 3.2 3.3
3.1 Elección de una acción para solucionar el incidente

La acción elegida debe cortar la rama del árbol que causó el
incidente.
77
3.1 3.2 3.3
3.1 Elección de una acción para solucionar el incidente
Para recortar la rama debemos

comparar las distintas posibilidades de acciones
correctivas
Puede existir
• Técnicamente más de 1
• Costos acción que
solucione el
problema !
78
3.1 3.2 3.3
Tener en cuenta
• Efectividad de las posibles acciones correctivas
• Implementación de la acción correctiva
• Costo de acción correctiva
79
3.1 3.2 3.3

Se debe además evaluar económicamente las alternativas
Diferencia entre el costo de la acción
y
Ahorros - pérdidas que se evitarían
(cuantificado en punto 1,2)
80
3.1 3.2 3.3
¡¿Cómo cuantifico los resultados?!
81
3.1 3.2 3.3
Al elegir una acción correctiva (o combinación de

acciones) debo calcular el beneficio de solucionar
el problema
- $ Costo de acción(es) contención Debe utilizarse

períodos
- $ Costo de acción(es) correctiva comparables
+$ Ahorros por solucionar el problema (anualizar los
valores)
$ Beneficio de Resolver
82
Metodología RCA*dar- 3.2.Implementación de la acción correctiva
3.1 3.2 3.3
Categorías de Soluciones:
¿Cuál es la
• Eliminar la causa solución más
costo-eficaz?
• Neutralizar el efecto
• Cambio de tecnología
• Eliminar necesidad
83
Eliminar la causa
Lograr que no suceda el efecto
Neutralizar el efecto
No evito la causa pero sí evito los efectos
Cambio de tecnología
No permito que ocurra el problema
Eliminar necesidad
Cambio lo que deseo, cambio el proceso
84
3.1 3.2 3.3
3.2 Implementación de la acción para solucionar el

incidente
Plan de trabajo
Responsable
Ordenes de trabajo
85
3.1 3.2 3.3
Planificar
Analizar recursos Necesarios y Disponibilidad
Obtener autorizaciones formales para los
cambios/arreglos
Analizar a quienes se deberá capacitar explicándole la
solución del Problema
86
3.1 3.2 3.3
Programar
 Establecer línea de tiempo con Acciones (Gantt)
 Programar las Actividades de acuerdo a Disponibilidad
Horaria de Recursos vs. Urgencia
Programar capacitaciones con involucrados
87
3.1 3.2 3.3
Ejecución y Control
 Recolectar información luego de la Solución
 Permita suficiente tiempo para asegurarse que
• el problema ha desaparecido
•No existen efectos secundarios
 Analizar el antes y después de la solución
88
Metodología RCA*dar – 3.3 evitar repeticiones
3.1 3.2 3.3
3.3 Evitar repeticiones
Informar
Funcionó Capacitar
la
solución Comunicar
Participar
89
Metodología RCA*dar – 3.3 evitar repeticiones
3.1 3.2 3.3
3.3 Evitar repeticiones
Información Capacitación Comunicación Participación
TOMA DE DECISIONES
(Compromiso)
RESPONSABILIDAD
90
1 2 3
Pasos RCA*dar
1.Definir
2.Analizar
3.Resolver
+ Proactivo
91
1 2 3
+ Proactivo
92
Metodología RCA*dar - Proactivo
Es importante utilizar RCA*dar de manera proactiva…
es decir, también cortar las ramas del árbol que podrían crear
incidentes… ramas potenciales
Para todas las ramas. Evaluar si vale la pena
Acciones
Correctivas Acciones
Proactivas
93
Una vez que se eliminó la causa raiz del Problema

estudiado…
¿Qué hacemos con las otras causas que pueden

en un futuro provocar el Problema?
94
Rama que sucedió
Ramas Potenciales Detección

de Acciones
proactivas
95
Analizar en cada Rama:

• Estimación de la Probabilidad de Ocurrencia
• Estimación del Costo de Eliminación de Causa
96
• Posibilidades de ocurrencia de la Rama

• Costo de la posible solución
Probabilidad Costo posible

Ocurrencia solución
Alta Alto
Alta Bajo
Baja Alto
Baja Baja
97
Costo
Eliminación
Causa
No eliminar Causa.
ALTO Documentar Analizar
probable conveniencia.
ocurrencia.
Analizar Eliminar Causa

BAJO conveniencia.
BAJA ALTA Probabilidad de

Ocurrencia
98

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Análisis Causa Raíz - RCA

Herramienta estructurada y sistemática de

Solucionar problemas existentes de la

Etapas del análisis

• ¿Cómo implemento RCA*dar?

Trabajando en forma participativa en grupos de análisis

• Decidir utilización del Análisis Causa Raíz.

Inicialmente los directamente

Afecta a la Un incidente afecta al medio

¿Merece la pena aplicar RCA?

1.1 1.2 1.3

1.1 1.2 1.3

1.1 Clasificar el problema

Ocurre un incidente Defino el problema

1.1 1.2 1.3

1.1 Clasificar el problema Alcance - Foco

Planta Proceso Máquina

1.1 1.2 1.3

1.1 Clasificar el problema

Ocurre un incidente Defino el problema

1.1 1.2 1.3

1.1 Clasificar el problema

1.1 1.2 1.3

1.2 Qué se va estudiar

Esta es la verdadera etapa de definición del problema.

Ocurre un incidente Defino el problema

1.1 1.2 1.3

1.2 Qué se va estudiar

Esta es la verdadera etapa de definición del problema.

Ocurre un incidente Defino el problema

Qué está ocurriendo

Qué debería ocurrir

1.1 1.2 1.3

Definición del problema

Qué está ocurriendo

La diferencia define el problema

Qué debería ocurrir

1.1 1.2 1.3

La diferencia define el problema

Una Condición Reciente

Una Condición Permanente

1.1 1.2 1.3

Al definirse el problema, se debe cuantificar

1.1 1.2 1.3

Qué ocurre Reducción de capacidad Productiva a 70 tn/h

Qué ocurre Nivel de Scrap igual al 10%

1.1 1.2 1.3

1.3 Cómo se va a contener el problema

Hasta encontrar la solución definitiva del problema

1.1 1.2 1.3

1.3 Cómo se va a contener el problema

Hasta encontrar la solución definitiva del problema

1.1 1.2 1.3

Cambiar la Consecuencia y/o Reducir el Impacto

1.1 1.2 1.3

• ¿Cómo llevo a cabo la contención?

1.1 1.2 1.3

• ¿Cómo llevo a cabo la contención?

– Barrera de seguridad: es un área de retención, un

– Solución Provisoria: Arreglo con el objetivo de