Dr.

Jorge Olivares

26/02/2018 1
Fisiología y farmacocinética

Es el oligoelemento más abundante (4-5g)

En un adulto se absorbe 1 mg/día
La absorción se regula según las necesidades
Dieta normal: 10 – 15 mg
Se absorbe 10% en duodeno y primera porción del
yeyuno; hasta 80% en caso de déficit
Se distribuye ligado a la transferrina. Cada
molécula tiene 2 sitios para el hierro
Fisiología y farmacocinética

La presencia de ferritina en las células de la

mucosa intestinal regularía la cantidad de hierro
que se absorbe
Se transporta en forma de Fe+++ unido a
transferrina
Transferrina: 250-360 mg/dl
Índice de saturación de la transferrina: 21 - 45%.
Fisiología y farmacocinética

30 % en los depósitos de hierro (1-1.5 g):

Ferritina: 3000-5000 átomos de hierro/molécula
Ferritina en sangre: 13-150 µg/l o ng/ml
Hemosiderina: formando agregados
Principales depósitos:
Médula ósea
Hígado
Bazo
Músculo
Fisiología y farmacocinética
Hierro funcional:
Hemoglobina (3 g)
Otros hemes y enzimas (0.5 g)
Mioglobina
Citocromos
Catalasa
Peroxidasa
Metaloflavoproteínas
Oxidasa de xantina
Oxidasa de glicerofosfato (mitocondrias)
Hierro ligado a transferrina (3 mg)
Fisiología y farmacocinética

Pérdidas diarias de hierro:

0.5 – 1.5 mg/día:
Descamación piel: 0.5 mg
Menstruación: 15 – 20 mg/mes
Epidemiología

En general es una intoxicación más frecuente

en niños
Grageas coloreadas de sulfato ferroso con
apariencia de CARAMELOS
En UK y USA una muerte infantil por mes
En USA 5000 casos por año
En adultos en su mayoría intencional
Epidemiología

Intoxicación poco frecuente en América

Latina
Cada vez más frecuente en nuestro medio
Mayor exposición en menores de 5 años
Se conoce mucho sobre el metabolismo y
fisiología del hierro
Etiología

Gran número de formulaciones

Suplemento vitamínico prenatal y en niños
Para prevención y tratamiento de anemia
ferropénica
Las sales pueden ser ferrosas o férricas
Las sales ferrosas se absorben mejor
Etiología

La severidad de la intoxicación
está en relación con la
concentración de
HIERRO ELEMENTAL
de las sales
Etiología
Hierro elemental de las diferentes sales

Tipo de sal % Dosis

dividida por
Sulfato ferroso 30 3.3
Sulfato ferroso heptahidrato 20 5
Gluconato ferroso 12 9
Fumarato ferroso 33 3
Cloruro férrico 28 3.5
Cloruro ferroso 25 4
Etiología

Características y propiedades del hierro

Peso molecular 55.85 Daltons

Niveles séricos normales 80 – 180 ug/dl

14 – 32 umol/litro
Niveles séricos tóxicos >500 ug/dl
> 90 umol/litro
Etiología
Dosis tóxica (mg/kg de hierro elemental)

< 20 Sin toxicidad

20 – 60 Toxicidad gastrointestinal

60 – 120 Toxicidad sistémica

180 – 300 Letal

DL 50: 150-200 mg/Kg de Fe elemental

Toxicocinética (dosis tóxicas)
Se absorbe PRINCIPÁLMENTE
completamente HÍGADO

Queda hierro libre,

Entra en la responsable del
circulación daño a los tejidos

Capacidad de
Se une a la transportar hierro de
transferrina transferrina excedida
Toxicodinámica

Dos mecanismos
Toxicodinámica

Toxicidad local por

su acción cáustica:
Acción cáustica
sobre la mucosa
gastrointestinal
Toxicodinámica

Toxicidad celular
sistémica:
Resulta en disfunción
mitocondrial y de la
fosforilación oxidativa, que
puede resultar en muerte
celular. Principalmente
sobre hígado, corazón,
pulmones, riñones
Toxicodinámica
La absorción de hierro esta estrechamente
controlada por la mucosa intestinal
En sobredosis el daño local de la mucosa
gastrointestinal permite una absorción incontrolada
de hierro
Llevando a potenciales niveles tóxicos
Gran parte de la fisiopatología es resultado
de:
La acidosis metabólica
Efecto sobre múltiples órganos
Manifestaciones clínicas
Se desarrolla en 4 fases
FASE 1 (hasta 2 horas post-ingestión)

Por acción cáustica sobre la mucosa

gastrointestinal
Dolor abdominal
Náuseas
Vómitos
En ocasiones hematemesis y melena
Diarrea
Puede desarrollarse hipovolemia:
Vómitos, diarrea, tercer espacio, hemorragia
Fase 2 (2-12 horas post-ingestión)
Resolución de las manifestaciones
gastrointestinales (período silente)

El paciente parece mejorar y recuperarse

Pueden haber anormalidades leves:

Hipotension, acidosis metabólica, coagulopatía

En Intoxicaciones severas puede ser breve o

pueden pasar directamente al tercer estadio
Fase 3 (12-48 horas post-ingestión)
Manifestaciones sistémicas

Acidosis metabólica severa, hiperglicemia

Hematemesis, melenas, perforación

Letargia, coma, convulsiones

Shock hipovolémico, edema pulmonar, cianosis

Insuficiencia hepatorrenal, coagulopatía

Fase 4 (2-6 semanas post-ingestión)
Después de intoxicaciones severas y en los
pacientes que superan las primeras fases

Secuelas en forma de vómitos

Caracterizado por la cicatrización de las

lesiones gastrointestinales

Estenosis pilórica, obstrucción intestinal

Infarto gangrenoso del tracto gastrointestinal

Diagnóstico diferencial

Gastroenteritis
Cetoacidosis
Acetaminofeno
Alcoholes
Salicilatos
Diagnóstico

Historia de la exposición

Cuadro clínico

Laboratorio

Estudios radiológicos
Diagnóstico

Síntomas y signos guía:

Vómitos
Diarrea
Letargia
Acidosis metabólica
Sangrado digestivo
Hipotensión
Taquicardia
Diagnóstico

La sospecha de ingestión debe ser

confirmada por una radiografía simple de
abdomen y

Sideremia (hierro sérico)

Diagnóstico

Las tabletas son radio

opacas durante algunas
hors post-ingestión
La ausencia de radio
opacidades no descarta
una sobredosis
Diagnóstico
Concentraciones séricas de hierro:

Normal: hasta 150 µg/100 ml

La muestra debe ser obtenida antes de las 4

horas posteriores a la sobredosis

Después de este período no es fiable, el hierro

se fija a los depósitos en los tejidos (ferritina)
Diagnóstico
< 150 ug/dl: sin síntomas

150-300 ug/dl: náuseas, vómitos, melena

300-500 ug/dl: vómitos. Dolor abdominal, diarrea

sanguinolenta, letargia

500-1000 ug/dl: toxicidad severa, hipotensión,

síntomas gastrointestinales

> 1000 ug/dl: hipotensión, shock, coagulopatía,

acidosis metabólica, coma
Diagnóstico
Si no se obtuvieron muestras superado el
tiempo de 4 horas, la coexistencia de más de
uno de los siguientes datos puede indicar que
los niveles fueron de 300 o más ug/dl:

Leucocitosis superior a 15.000 /mm3

Hiperglicemia superior a 150 mg/100 ml
Vómitos y diarrea
Radiografía simple de abdomen positiva
(presencia de pastillas radio opacas)
Diagnóstico

Pruebas de coagulación
Pruebas de función hepática
Pruebas de función renal
Gases sanguíneos, Electrolitos, Anión gap
Amilasa
Ferritina en toxicidad crónica: >1000ug/l
Tratamiento
Cuidados prehospitalarios:

ABC
Evaluación de constantes vitales
Se puede iniciar infusión de líquidos para corregir
la volemia
Oxigenoterapia
Tratamiento sintomático:
Principalmente de la acidosis metabólica
Convulsiones, etc.
Tratamiento

En el servicio de Emergencia:

Asumir que los pacientes sintomáticos están

HIPOVOLÉMICOS
Corregir con solución fisiológica o Ringer lactato
ESTABILIZAR HEMODINÁMICAMENTE
Tratamiento

La émesis y el lavado gástrico son útiles

hasta las 4 horas post-ingestión:

El hierro en el estómago adquiere consistencia

gelatinosa
Pueden formarse bezoares
El uso de jarabe de ipeca es controvertido
Muchos lo recomiendan para uso pre hospitalario
Tratamiento

Lavado intestinal con solución de

polietilenglicol:
Hasta la desaparición de las imágenes radio
opacas o
Emisión de heces claras

El carbón activado no adsorbe hierro

Tratamiento antídoto
DEFEROXAMINA (Desferal

Quelante de hierro y aluminio

Elimina el hierro libre
El hierro de transferrina y el que esta en tránsito
entre transferrina y ferritina
El hierro de ferritina y hemosiderina y en menor
magnitud de la transferrina
Quela el hierro citoplasmático y mitocondrial
El hierro de la Hb y otras estructuras no es eliminado
Tratamiento antídoto

Presentación:
Desferal: Deferoxamina metansulfonato y
mesilato
Frasco ampolla con 500 mg
100 mg ligan 9.35 mg de Fe+++

Deferoxamina + hierro FERROXIAMINA

Tratamiento antídoto

Mas eficaz en las primeras 12 a 16 horas

Con hierro sérico >500 ug/dl o síntomas graves
como letargia, coma shock o hipotensión
Administrar vía IV: 10 a 15 mg/kg/hora
Perfusión contínua en SF o SG 5%
Sin superar 80 mg/kg día
Hasta que desaparezca el color rosado de la orina
que indica el cese de la eliminación del complejo
hierro-deferoxamina
Tratamiento antídoto

Con niveles < 500 ug/dl se recomienda la

prueba de la deferoxamina:
40 mg/kg IM sin superar 1 g
Si la orina se torna color vino o rosado
significa que hay hierro libre
Continuar con terapia IV
En ingestiones masivas se ha realizado
gastrostomía